顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療技術(shù)的進(jìn)展

方欽銳，蔡濤，葉嘉文，劉小紅，侯慶石，江耿思

(東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

0 引言

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血為神經(jīng)外科常見(jiàn)的急重癥，而隨著血管介入材料的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療也逐漸增多。但部分顱內(nèi)動(dòng)脈因瘤頸較寬、瘤體大、載瘤動(dòng)脈迂曲、形態(tài)不規(guī)則等原因，給介入治療帶來(lái)了困難，對(duì)這部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤而言，選擇合適的介入栓塞方法尤為重要，如栓塞方案不當(dāng)可能無(wú)法達(dá)到理想的治療效果，反而可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文著重對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療技術(shù)進(jìn)行綜述如下。

1 微導(dǎo)管塑型

微導(dǎo)管塑形即通過(guò)蒸汽或熱力作用，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)將微導(dǎo)管預(yù)先塑成與載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤位置相適應(yīng)的形狀，使微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤更加容易，同時(shí)在某些血管迂曲，且動(dòng)脈瘤角度不佳的情況下，常常因造影圖像不理想而難以栓塞，而且動(dòng)脈瘤內(nèi)的微導(dǎo)管穩(wěn)定性可能不佳，操作者可能需要多次超選進(jìn)入瘤腔，這些重復(fù)的操作增加了這些動(dòng)脈瘤在手中破裂的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)塑形能使微導(dǎo)管能穩(wěn)定地在瘤腔內(nèi)釋放彈簧圈，使手術(shù)更安全。隨著3D打印技術(shù)在顱內(nèi)血管介入治療、血流動(dòng)力學(xué)分析等方面的應(yīng)用，微導(dǎo)管塑形亦越來(lái)越趨向于個(gè)體化，根據(jù)3D打印模型，更加精確地對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行塑形，使之更為貼合患者實(shí)際情況[1]。

2 雙微導(dǎo)管技術(shù)

是指先通過(guò)第一根到位的微導(dǎo)管部署第一枚彈簧圈成藍(lán)，然后將另一根微導(dǎo)管頭端置于動(dòng)脈瘤另一側(cè)部署第二枚彈簧圈，兩枚彈簧圈編織滿意后釋放前者，交替釋放彈簧圈至栓塞完全[2]。雙微導(dǎo)管技術(shù)能夠分腔分次釋放彈簧圈，有利于形狀不規(guī)則的動(dòng)脈瘤的致密填塞，交替釋放彈簧圈可保持動(dòng)脈瘤腔內(nèi)整體壓力均衡，而缺點(diǎn)在于在某些血管迂曲、狹窄的血管中進(jìn)行雙導(dǎo)管超選可能比較困難，反復(fù)的操作可能容易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂或缺血事件發(fā)生[3]。雙微導(dǎo)管技術(shù)無(wú)法對(duì)載瘤動(dòng)脈提供保護(hù)，為防止彈簧圈疝入載瘤動(dòng)脈，對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸部位往往栓塞不夠致密，導(dǎo)致較高的再治療率。

3 球囊重塑技術(shù)(balloon remodeling)

球囊重塑技術(shù)是指將栓塞微導(dǎo)管部署到位后，使用不可脫球囊充盈保護(hù)瘤頸，再進(jìn)行彈簧圈栓塞，需注意的是解脫彈簧圈前需回抽球囊，明確彈簧圈是否穩(wěn)定。應(yīng)用球囊重塑的目的在于：保護(hù)載瘤動(dòng)脈，增加寬頸動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈填塞的可能性，增加彈簧圈團(tuán)的密度，并在術(shù)中出血時(shí)作為填塞止血的手段。

球囊重塑技術(shù)常用于后交通寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞中，尤其是胚胎型后交通動(dòng)脈起源于動(dòng)脈瘤頸近端時(shí)，用以保護(hù)胚胎型的后交通動(dòng)脈瘤。在前代償良好的患者中，球囊可以長(zhǎng)時(shí)間充氣，以便將多個(gè)彈簧圈或Onxy膠栓塞到動(dòng)脈瘤中，以期達(dá)到更致密的栓塞效果[4,5]。術(shù)中可使用電生理監(jiān)測(cè)指導(dǎo)球囊充盈時(shí)間。

球囊重塑技術(shù)的缺點(diǎn)在于，由于血管扭曲、球囊導(dǎo)管本身的剛性，微導(dǎo)管常難以到位，有時(shí)需要進(jìn)行微導(dǎo)管交換，操作難度較高。球囊長(zhǎng)期充盈可能導(dǎo)致腦缺血和血栓栓塞并發(fā)癥，而重復(fù)充盈則增加了血管剝離或破裂的風(fēng)險(xiǎn)。另外，球囊在口徑較小的動(dòng)脈瘤中充盈亦有可能導(dǎo)致血管破裂。球囊重塑技術(shù)的缺血事件發(fā)生率從0到10.7%不等[6-8]，其中，Pierot等人通過(guò)對(duì)比球囊重塑技術(shù)及單純彈簧圈栓塞的缺血事件、致殘率及致死率，分別為(5.4%、6.2%、2.3%)∶(2.2%、1.4%、0.9%)，兩者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。而Chalouhi等人通過(guò)對(duì)比球囊重塑技術(shù)及支架輔助彈簧圈栓塞的并發(fā)癥發(fā)生率、閉塞率、進(jìn)展閉塞率及再治療率，得出支架輔助組的再治療率(4.3%)明顯低于球囊輔助組(15.6%，P=0.05)[9]。

4 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)

支架輔助彈簧圈栓塞是指在彈簧圈栓塞前、中、后，使用支架進(jìn)行穩(wěn)定、加固或補(bǔ)救的技術(shù)。

支架前釋放技術(shù)是指先將支架釋放覆蓋動(dòng)脈瘤頸，通過(guò)Mesh技術(shù)將微導(dǎo)管穿網(wǎng)孔部署到位后進(jìn)行栓塞。前釋放技術(shù)能一定程度上防止彈簧圈疝入載瘤動(dòng)脈中，缺點(diǎn)在于穿網(wǎng)孔難度較高，可能導(dǎo)致支架移位、損毀；在口徑較小的血管中，支架可能限制動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管頭端超選；彈簧圈仍有可能疝入載瘤動(dòng)脈。

支架后釋放技術(shù)由Heller首次提出[10]，即彈簧圈栓塞完畢后再行釋放支架，后釋放技術(shù)能在彈簧圈疝出瘤頸后，應(yīng)用支架補(bǔ)救并且將彈簧圈壓入動(dòng)脈瘤頸部，增高瘤頸處的金屬覆蓋率，達(dá)到血管重建目的。在椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中，因瘤頸部位不明顯、瘤壁較薄，栓塞時(shí)容易出現(xiàn)彈簧圈脫出瘤頸、動(dòng)脈破裂出血，此時(shí)可應(yīng)用多支架后釋放技術(shù)，交替釋放彈簧圈及支架，達(dá)到較理想的治療效果[11,12]。

支架穩(wěn)定微導(dǎo)管(Jailing)技術(shù)，即通過(guò)預(yù)先到位的支架微導(dǎo)管釋放支架以穩(wěn)定動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管，然后使用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的技術(shù)。該方法優(yōu)點(diǎn)為可先填入彈簧圈覆蓋瘤頸(甚至可部分疝出)，再釋放支架，將疝出部分重新推擠回去，可提高金屬覆蓋率，減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)避免微導(dǎo)管穿網(wǎng)孔導(dǎo)致的移位或損毀[13]。

支架半釋放技術(shù)是指微導(dǎo)管到位后，半釋放支架部分覆蓋瘤頸，同時(shí)固定彈簧圈微導(dǎo)管。當(dāng)彈簧圈部署或彈簧圈微導(dǎo)管頭端位置不理想時(shí)可重新調(diào)整支架或微導(dǎo)管位置，直到效果滿意為止。其優(yōu)勢(shì)在于能反復(fù)調(diào)整彈簧圈導(dǎo)管及支架的位置，有利于致密栓塞動(dòng)脈瘤；半釋放時(shí)支架網(wǎng)孔相對(duì)較小，能有效防止彈簧圈疝入載瘤動(dòng)脈中；支架釋放完畢后，部分彈簧圈可如“鉚釘樣”壓在支架與載瘤動(dòng)脈之間，能有效地防止長(zhǎng)期血流沖擊導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸部彈簧圈壓縮[14,15]。

Y型支架(Y-configuration)技術(shù)，是指支架微導(dǎo)管穿過(guò)先前放置的支架側(cè)壁部署支架，為彈簧圈栓塞和保留瘤頸處重要分支提供了穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。彈簧圈微導(dǎo)管可預(yù)先超選入瘤腔或超選穿過(guò)上述支架結(jié)構(gòu)，所釋放的第一支架通常是開(kāi)環(huán)式或大網(wǎng)孔的，以允許隨后的閉環(huán)式支架通過(guò)第一支架的側(cè)壁，常用于基底動(dòng)脈尖、頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦中動(dòng)脈分叉處的寬頸動(dòng)脈瘤，該技術(shù)使分叉處的寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療變得簡(jiǎn)單，而且提高了動(dòng)脈瘤的致密栓塞率，但釋放第二枚支架時(shí)可能導(dǎo)致原先釋放的支架向動(dòng)脈瘤腔內(nèi)移位[16,17]。

冰淇淋技術(shù)(waffle cone)，是指將支架導(dǎo)管超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)部署支架，使支架頭端于動(dòng)脈瘤頸部展開(kāi)，形成上寬下窄的雪糕筒形狀，有利于彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)穩(wěn)定地盤(pán)旋。但由于支架的血流導(dǎo)向作用，使動(dòng)脈瘤中的彈簧圈長(zhǎng)期受血流沖擊而壓縮，復(fù)發(fā)率較高。

支架水平釋放(horizontal stenting)技術(shù)[18]，是指通過(guò)跨Willis環(huán)交通血管，將支架橫向置于載瘤動(dòng)脈覆蓋瘤頸。該技術(shù)需要前、后交通通暢且管徑較粗，在超選路徑扭曲的病例中，對(duì)技術(shù)的要求很高，同時(shí)亦有支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

重疊支架技術(shù)，即于載瘤動(dòng)脈中釋放2個(gè)以上支架，以減少支架孔隙率，增加瘤頸金屬覆蓋率、防止彈簧圈疝出、改變載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)方向，常常用于寬頸大型動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤中。其中在夾層動(dòng)脈瘤的治療中，也可以使用多個(gè)支架接連，壓閉夾層動(dòng)脈破口，使瘤腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜再生，達(dá)到解剖愈合。該技術(shù)缺點(diǎn)在于需要2個(gè)以上支架，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)昂貴，遠(yuǎn)期支架狹窄及支架內(nèi)血栓形成的概率尚不明確。

5 血流重建技術(shù)

血流重建是指應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置(flow diverter，F(xiàn)D)，重建載瘤動(dòng)脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，使血流從動(dòng)脈瘤內(nèi)導(dǎo)向遠(yuǎn)端血管。應(yīng)用的材料包擴(kuò)多支架套疊、覆膜支架、密網(wǎng)支架以及各種新型的血流導(dǎo)向裝置，臨床上常用的血流導(dǎo)向裝置包括Pipeline、Tubridge、Surpass、Silk、Fred及p64等。

其中，Pipeline血流導(dǎo)向裝置(Pipeline embolization device，PED)于2011年獲得美國(guó)食品藥品管理局認(rèn)證，被應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療中。起初應(yīng)用的主要范圍于頸內(nèi)動(dòng)脈瘤海綿竇段大型或巨大型未破裂動(dòng)脈瘤中[19]。而后來(lái)其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，包括顱內(nèi)血泡樣動(dòng)脈瘤、梭形、夾層動(dòng)脈瘤、復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤、中小型動(dòng)脈瘤等的栓塞治療[20-24]。目前，PED在全球應(yīng)用已超過(guò)10萬(wàn)例，動(dòng)脈瘤總體的1年完全閉塞率為85.5%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%[25,26]。國(guó)際上關(guān)于PED的多中心大樣本研究主要有PITA研究、IntrePED研究、PUFs研究、ASPIRe研究及PREMIER研究。其中PITA研究共納入未破裂寬頸動(dòng)脈瘤共31例，術(shù)后半年93%患者動(dòng)脈瘤完全閉塞，其中7%患者發(fā)生圍手術(shù)期的腦梗塞[19]。PUFs研究則共納入107例動(dòng)脈瘤患者，經(jīng)過(guò)5年隨訪結(jié)果，完全閉塞率為95.2%[27]。Tubridge為我國(guó)自主研發(fā)的血流導(dǎo)向裝置，通過(guò)PARAT研究，證實(shí)了其栓塞大型機(jī)巨大型動(dòng)脈瘤的安全性及有效性[28]。

FD的主要缺點(diǎn)在于：FD釋放時(shí)許把握好微導(dǎo)管與支架推送之間的適度相對(duì)張力，如操作者對(duì)FD性能掌控不佳，可能導(dǎo)致FD打開(kāi)不良，引起載瘤動(dòng)脈閉塞[29]。另外FD治療后可能進(jìn)一步加重巨大型動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的占位效應(yīng)[30,31]。FD植入還后需進(jìn)行一系列的雙抗血小板治療。第二代的PED支架能一定程度上克服第一代難以精確控制釋放位置及支架內(nèi)血栓形成的缺點(diǎn)。

6 小結(jié)

相信隨著技術(shù)及材料的進(jìn)展，將會(huì)出現(xiàn)更多更精細(xì)、個(gè)體化的動(dòng)脈瘤介入治療材料及更為先進(jìn)的治療理念，為顱內(nèi)寬頸、復(fù)雜、大型及巨大型的動(dòng)脈瘤治療提供更為合理、有效的治療方案。