橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位空心釘、鋼針內(nèi)固定的方法探討

丘駿生，蔡喜傳，馮則翔，王日香

（1.東莞市樟木頭醫(yī)院，廣東 東莞 523633；2.東莞市長安醫(yī)院,廣東 東莞 523633；3.東莞市樟木頭社區(qū)衛(wèi)服務(wù)中心,廣東 東莞 523633)

0 引言

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于中老年人最為常見和多發(fā)的一種病癥。在多數(shù)情況下，中老年患者基本上都有著不同程度的骨質(zhì)疏松問題，并且骨折通常所具有的都是粉碎性并且不穩(wěn)定等特征。在治療過程中，存在著一定的難度。并且，有效治療的方式也一直是作為骨科醫(yī)生目前所需要去討論的問題。目前，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行手法復(fù)位空心釘、鋼針內(nèi)固定，臨床療效比較滿意，現(xiàn)在做出以下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以東莞市樟木頭醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，多數(shù)為新線閉合性的骨折，年齡在35-65 歲，平均（42.0±24.4）歲。病程在1-14 天，平均（6.0±0.6）d。左側(cè)骨折多與右側(cè)。導(dǎo)致傷口原因有摔傷、車禍傷、墜落傷等。

1.2 方法

在臂叢麻醉下，患者平臥位，外展患肢于手術(shù)臺(tái)，術(shù)者消毒皮膚鋪巾。常規(guī)準(zhǔn)備腕關(guān)節(jié)X 線片，術(shù)者在助手幫助下手法牽引、折頂、擠壓復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折。C 臂X 光機(jī)透視下檢查骨折復(fù)位滿意，以單枚克氏針臨時(shí)固定，觸摸橈骨莖突鞘管內(nèi)拇長展肌及拇短展肌肌腱的滑動(dòng)，在鼻煙窩處貼近拇短伸肌腱做一縱形小切口切開，顯露橈骨莖突，取直徑2.5mm 空心螺釘1.0mm 導(dǎo)針從橈骨莖突進(jìn)針45 度角斜向橈骨近端尺側(cè)，穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)后改換2.5mm 空心釘固定，第二根從骨折近端橈側(cè)平行橈骨中軸線以45 度角通過折端向橈骨遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)側(cè)止于關(guān)節(jié)面下，兩枚空心釘交叉固定對(duì)骨折塊有加壓固定作用，對(duì)骨折小碎塊可加用鋼針固定。用鋼針內(nèi)固定一般閉合穿針固定，針尾折彎后留置皮外。術(shù)中通過C 臂X 光機(jī)檢查骨折固定的情況，術(shù)畢主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，檢查的穩(wěn)定程度。骨鋼針或空心釘固定技巧：橈骨莖突的解剖，于鼻煙窩處貼近拇短伸肌腱作一長約0.5cm 縱切口切開，牽拉開拇短伸肌腱、拇展肌腱，保護(hù)橈神經(jīng)淺支，顯露橈骨莖突和鋼針進(jìn)針點(diǎn)。將鋼針擺好進(jìn)針角度后在C 臂X 光機(jī)透視下檢查及調(diào)整，保證鋼釘穿刺一次成功，防止反復(fù)穿刺對(duì)骨折塊的損傷，影響骨質(zhì)對(duì)空心釘?shù)陌殉至Χ取Ｐg(shù)后第二天復(fù)查X 光片，指導(dǎo)腕關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉。

術(shù)后處理：在手術(shù)結(jié)束之后，可不用外固定，也可使用腕關(guān)節(jié)外固定支具方便拆洗，在第二天之后患者就能夠讓自己患肢部位進(jìn)行活動(dòng)，同時(shí)護(hù)理人員需要及時(shí)的指導(dǎo)患者做一些手腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)。在六周之后，就可以根據(jù)患者骨折的愈合狀況將鋼針拆除，如果是空心釘固定則可選擇不取出或術(shù)后三個(gè)月再次手術(shù)取出。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：（1）腕關(guān)節(jié)功能:采用Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分100 分，疼痛占25 分，功能狀況占25 分，活動(dòng)度占 25 分，背伸/掌屈活動(dòng)度<僅傷手〉占15 分（大于120），握力與正常一側(cè)比〉25 分。總分90-100 分為優(yōu)，80 -89 分為良，65-79 分為可，65 分為差；（2）復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn):橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位≤2mm，骨折端對(duì)位至少2/3 左右，掌傾10°-15°。尺偏20°-25°。

術(shù)者所做的病例中，僅一例療效可，其余均達(dá)到優(yōu)良。

2 結(jié)果

X 線在手術(shù)之后，經(jīng)過對(duì)患者進(jìn)行X 線的檢查，可以看出患者的患肢所形成的傾角都在-5°-15° 之間，平均（8.3±0.13）°。尺偏角的度數(shù)大概在15°-25° 之間，平均（19.3±0.21）°。并且患者的橈骨并沒有軸向縮短，關(guān)節(jié)面的移位，壓縮和塌陷都已經(jīng)全部被糾正到≤2mm，患者的骨折塊旋轉(zhuǎn)位也均被糾正。

療效采用手法復(fù)位空心釘、鋼針內(nèi)固定的患者基本上都是在三個(gè)月之內(nèi)已經(jīng)完全愈合。評(píng)分在73-96 分之間，平均（84.5±11.5）分，其中評(píng)分在85 分以上的占大多數(shù)，對(duì)療效表示滿意。

3 討論

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折來說，在臨床上是屬于一種特別常見的一種骨折，大多數(shù)都是中老年人。臨床上解剖鋼板的切開復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效肯定，但操作復(fù)雜需有多年經(jīng)驗(yàn)的骨科大夫才能完成手術(shù)，且創(chuàng)傷較大，很多老年患者抗拒手術(shù)，除非粉碎性骨折且手法復(fù)位鋼釘內(nèi)固定無法達(dá)到療效，而必須行鋼板內(nèi)固定，亦或骨折復(fù)位良好，但需石膏外固定，石膏外固定容易導(dǎo)致皮疹，影響腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。而空心釘、鋼針內(nèi)固定相對(duì)于其他方法的優(yōu)勢較為顯著：（1）操作簡單，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展；（2）空心釘牢固固定后可不用石膏，早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。一般術(shù)后三天患手即可拿筆寫字，術(shù)者曾做過一例術(shù)后第二天即可拿筆寫字及自行穿衣服的，對(duì)生活工作影響明顯減少；（3）避免石膏固定術(shù)后引起皮疹，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量；（4）使用克氏針固定與使用空心鏍釘固定相比，有顯著優(yōu)勢：克氏針固定可閉合穿針，骨折愈合后可直接拔針，費(fèi)用低。但針尾留置皮外，術(shù)后需保護(hù)創(chuàng)面干潔，避免濕水及扯出；空心釘固定需作小切口，術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理簡單，骨折愈合后可不拆除內(nèi)固定，如需拆除內(nèi)固定則需再次手術(shù)切開取出。費(fèi)用相對(duì)較高；（5）患者的臨床滿意度得到顯著提高。作者更傾向于空心釘內(nèi)固定。與此同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)外固定架組與內(nèi)固定架組在握力、腕部活動(dòng)范圍、放射學(xué)指標(biāo)及功能評(píng)分上無顯著性差異，應(yīng)用外固定架及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折各有利弊。但是實(shí)際操作中，由于外固定架暴露，術(shù)后并發(fā)癥較多，主要表現(xiàn)為釘?shù)栏腥?，螺釘松?dòng)，護(hù)理困難，患者往往難以接受。

綜上所述，開展橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位空心釘、鋼針內(nèi)固定，與傳統(tǒng)的手法復(fù)位后石膏固定的方法對(duì)比有很大的優(yōu)勢，對(duì)于關(guān)節(jié)功能要求不高又不想行切開手術(shù)及外固定患者來說不失為一種理想的選擇，但由于該群體例數(shù)少，無法做統(tǒng)計(jì)學(xué)上的對(duì)比，所以其結(jié)果還需進(jìn)一步給予驗(yàn)證。