從呂仁和“陳氣蘊(yùn)毒化熱”理論探討糖尿病急性并發(fā)癥

李莉 晏軍 王世東 吳彩軍

糖尿病是中國常見疾病之一,呂仁和教授認(rèn)為糖尿病應(yīng)采用《古今錄驗(yàn)方》“消渴病”疾病名稱[1],而糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等是糖尿病常見的急性并發(fā)癥,屬“消癉”范疇[2],其發(fā)生與消渴息息相關(guān)。呂仁和教授認(rèn)為“陳氣”是引起消渴一系列癥狀的主要因素,是形成消渴病的基礎(chǔ),也是糖尿病急性并發(fā)癥的基礎(chǔ),并提出了引起糖尿病急性并發(fā)癥的關(guān)鍵理論——“陳氣蘊(yùn)毒化熱”理論。該理論將傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論與現(xiàn)代臨床實(shí)踐及當(dāng)今糖尿病研究成果相結(jié)合,對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)診斷、治療及科研有很高的指導(dǎo)意義。

1 “陳氣”源流

1.1 “陳氣”溯源

中醫(yī)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng),對(duì)“陳氣”一詞的提出最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴て娌≌撈分刑岬健暗墼?有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名為脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也;此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多,肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭,除陳氣也”[3]。明確論述“陳氣”的中醫(yī)醫(yī)家及醫(yī)學(xué)古籍并不多見,直到清代醫(yī)家張璐,他在《千金方衍義》一書中多次提到“陳氣”。如對(duì)于陷胸湯,“小陷胸用半夏、黃連、栝樓實(shí)以滌胸中痰垢,大陷胸用大黃、芒硝、甘遂以散心下結(jié)硬。此以食積倉廩而蘊(yùn)熱,故于小陷胸中除去半夏,參入大陷胸中大黃……以除水谷陳氣,而與有形堅(jiān)積略無干預(yù)也”。張璐在書中明確指出黃連、黃柏、栝樓等藥物可以祛除陳氣,對(duì)現(xiàn)代臨床實(shí)踐有著重要的指導(dǎo)意義。

1.2 何為“陳氣”

首先要理解何為“陳”,“陳”作為名詞有以下釋義:(1)地名。古宛丘地,春秋時(shí)陳國國都。(2)古國名。(3)陳朝。朝代名。南朝之一。(4)戰(zhàn)陣;行列。(5)姓氏。“陳”作為動(dòng)詞有以下釋義:(1)陳設(shè),陳列。(2)述說。除了可以作名詞及動(dòng)詞,“陳”還可以作為形容詞,其義為時(shí)間久的、陳舊的,與新生相對(duì)。如推陳出新、新陳代謝。古文中可見多處記載,如“春三月,此謂發(fā)陳,天地俱生,萬物以榮”,出自《素問·四氣調(diào)神大論篇》;“宛陳則除之”,出自《靈樞·九針十二原》;“年谷復(fù)熟而陳積有余”,出自《荀子·富國》。

在中國古代醫(yī)家的古籍中,除上述常見意義之外,“陳”還可以引申為以下意義:(1)調(diào)和?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩啤笆且允ト岁愱庩?筋脈和同,骨髓堅(jiān)固”。(2)蓄積之水氣。《素問·湯液醪醴論篇》曰“平治于權(quán)衡,去宛陳莝,微動(dòng)四極”。宛,通郁,即郁結(jié);陳莝,是陳舊的鍘碎的草,代指人體水液廢物、蓄積之水氣。(3)敷布,布散?！端貑枴け哉撈吩啤八戎珰庖?和調(diào)于五臟,灑陳于六府”。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“陳氣”的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)家亦重視研究發(fā)展陳氣相關(guān)理論,如蘆少敏等醫(yī)家認(rèn)為“陳氣”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脂肪肝、高脂血癥等血液黏稠壅滯不通等病理狀態(tài)[4]。呂靖中認(rèn)為“陳氣”應(yīng)該從痰濕論治,除陳氣即是應(yīng)用健脾化濕、除陳化濕法治療,使?jié)袢テ⑼?水津四布,消渴自止[5]。劉林等[6]認(rèn)為所謂陳氣者,乃“濕熱氣聚與谷氣相搏,土有余也”,為濕熱之邪所致。李濤[7]認(rèn)為“陳氣”是“久食甘美所致陳積之氣”。趙柏恒[8]則認(rèn)為陳氣為濕熱濁毒,通過清熱燥濕健脾除陳氣治療糖尿病。總之,陳氣乃郁積陳腐之氣,凡是引起積滯之濁氣,如痰濕、濕熱、糖毒等等,均可引起血糖升高,均為陳氣。

綜上所述,筆者認(rèn)為“陳氣”中的“陳”,應(yīng)取其作為形容詞之釋義,即舊的、時(shí)間久的。陳氣,可以在廣義上理解為郁積陳腐之氣。

2 呂仁和教授提出“陳氣蘊(yùn)毒化熱”理論

2.1 理論溯源及內(nèi)涵

“陳氣蘊(yùn)毒化熱”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,發(fā)展于歷代醫(yī)家,形成于現(xiàn)代醫(yī)家。呂仁和教授認(rèn)為消渴形成有三因素:內(nèi)熱、甘滿、陳氣,三者缺一不可[9],其中陳氣是形成消渴的必然因素之一,糖尿病急性并發(fā)癥的核心病機(jī)為陳氣蘊(yùn)毒化熱,怒氣上逆,血?dú)饽媪簟?/p>

2.2 理論詳細(xì)解析

2.2.1 “陳氣”形成過程 陳氣是如何形成的?《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出“味歸形,形歸氣,氣歸精,精歸化,精食氣,形食味,化生精,氣生形,味傷形,氣傷精,精化為氣,氣傷于味”,認(rèn)為藥食氣味既能充養(yǎng)人體的形體精氣,但過度攝入后其氣上溢,反能損害形體精氣正如《素問·至真要大論篇》中所指“久而增氣,物化之常也,氣增而久,夭之由也”,即盡管開始是萬物正常化生之所需,日久過度增加同樣對(duì)身體有害,甚至成為早亡的緣由。陳氣亦是如此,過度增加,長(zhǎng)期積累,郁積積滯于體內(nèi),形成陳腐之濁氣。當(dāng)患者長(zhǎng)期大量進(jìn)食肥甘厚味、高熱量食物時(shí),就會(huì)逐漸導(dǎo)致肥胖,“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”,從而出現(xiàn)各種臨床癥狀。甘,為甘甜之氣,甘氣上溢,郁積日久而形成陳氣;滿,體現(xiàn)在血液、三焦、胃脘、肌腠、全身之中,血液中血糖滿溢、積滯于內(nèi),三焦、胃脘氣機(jī)不暢,有中滿之感。五谷精微過盛而充溢機(jī)體,造成五氣之溢,其氣上溢,甘氣上溢,日久郁積陳腐,形成陳氣。

2.2.2 “陳氣”蓄積日久進(jìn)展過程 陳氣形成之后,容易郁積,日久化熱。肥人多痰濕[10],肥胖之人,由于過食肥甘厚味,陳氣蓄積日久生熱,陳氣壅滯中土,濕熱痰濕內(nèi)滯脾土,或耗傷津液,阻礙運(yùn)化,脾不能為胃行其津液,水谷精微不得正常布散,五臟失其濡潤滋養(yǎng)[11],消渴乃生。

病成之后,病人引水自救,但飲入之水,“如以水投石,水去而石自若也”,穿腸而過,水精難為所用,終至燥象更著,熱象叢生,渴飲更甚。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》中提出“人之水火得其平,氣血得其養(yǎng),何消之有?其間攝養(yǎng)失宜,水火偏勝,津液枯槁,以致龍雷之火上炎。熬煎既久,腸胃合消,五臟干燥”。如《醫(yī)貫·消渴論》所云“上消者,舌上赤裂,大渴引飲……中消者,善食而瘦,自汗,大便硬……下消者,煩躁引飲,耳輪焦干”[12]。故消渴病初期多有火熱、壯熱的表現(xiàn)[13],乃陳氣蓄積日久所致。

張介賓曾在《類經(jīng)·陰陽類》中提到“火,天地之陽氣也。天非此火,不能生萬物;人非此火,不能有生,故萬物之主,皆由陽氣。但陽和之火則生物,亢烈之火反害物,故火太過則氣反衰,火和平則氣乃壯。壯火散氣,故云食氣,猶言火食此氣也……此雖承氣味而言,然造化之道,少則壯,壯則衰,自是如此,不特專言氣味者”。朱丹溪認(rèn)為“氣有余便是火”,陳氣蓄積積滯日久從而生火生熱。熱亦有實(shí)熱與虛熱之分[14]。實(shí)熱者,邪熱有余,多為飲食失節(jié)、過食肥甘;或服用溫燥之藥;或情志失常、郁怒化火,如劉完素《三消論》中所言“五志過極,皆從火化熱,熱盛傷陰,致令消渴”;或痰瘀互結(jié)所致“邪熱有余”。

實(shí)熱可分為:(1)心脾之熱:二陽郁結(jié)而化熱;(2)胃腸之熱:胃腸積滯化為濕熱;(3)肝氣郁熱:肝氣郁滯久而成為郁熱;(4)肺胃實(shí)熱:肺胃積滯化為實(shí)熱;(5)毒邪之熱:如煙酒、痰、瘀日積月累成為毒熱。虛火者,真陰不足,主因五臟柔弱,如年老體衰、臟腑功能不和,或飲食勞倦,或久病體弱,或房勞不節(jié),或跌打外傷等導(dǎo)致“陰津虧耗”?；馃嶂?無論虛實(shí),燥熱內(nèi)灼,導(dǎo)致氣血津液嚴(yán)重耗傷,營陰受損,毒濁內(nèi)生,“毒”侵淫人體并與熱、痰、瘀等邪膠結(jié),壅滯氣血,損傷經(jīng)脈;氣血津液耗傷嚴(yán)重,氣行則血行,更無力推動(dòng)氣血運(yùn)行,造成血行遲滯加重,終致血運(yùn)不暢,瘀血加重[15-16],正所謂“無邪不有毒,熱從毒化,變從毒起,瘀從毒結(jié)也”。

呂仁和教授認(rèn)為陳氣也是溢出來的“甘甜之氣”,超過正常對(duì)身體造成損害的高血糖,即為糖毒[2]。同時(shí),陳氣形成之后,既是病理產(chǎn)物,又是新的致病因素,阻滯氣機(jī),蘊(yùn)化為毒,亦使血行不暢,瘀血內(nèi)生,《血證論》中記載到“瘀血在里,則口渴,所以然者,血與氣不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水上升,是以發(fā)渴,名為血渴,瘀血去則不渴也”,故“氣為血阻,不得上升,水津因之不能隨氣上布”而致“瘀血發(fā)渴”[17]。瘀滯形成,則陳者當(dāng)去不能去,新者當(dāng)生不能生,積久化熱,瘀熱叢生,加重?zé)嵯?血熱、血瘀、糖毒并見,痹阻臟腑經(jīng)絡(luò),出現(xiàn)多種并發(fā)癥[18]。

2.3 應(yīng)用該理論闡釋糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)急性并發(fā)癥,此時(shí)患者五臟嬌弱,陳氣蓄積日久蘊(yùn)毒化熱,怒氣上逆,血?dú)饽媪?毒、熱、瘀相互交錯(cuò)纏繞,互為影響。陳氣積累壅滯中土,阻礙脾胃正常運(yùn)化,《素問·經(jīng)脈別論篇》曰“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經(jīng)并行”。脾不能為胃行其津液,水谷精微不得正常布散全身經(jīng)脈,五臟失其濡潤滋養(yǎng)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曾提到“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”,脾胃不能正常運(yùn)化,陳氣、濁氣蓄積留滯于體內(nèi),易阻塞氣機(jī)運(yùn)行,困遏脾陽,導(dǎo)致氣血津液失于運(yùn)化,毒、熱、瘀等內(nèi)生,進(jìn)一步阻塞氣機(jī)甚至阻礙經(jīng)絡(luò),影響氣血津液運(yùn)行,毒、熱、瘀等相互交錯(cuò)凝滯,阻滯氣機(jī),津液失于敷布,纏綿難愈,出現(xiàn)多種并發(fā)癥,病及血脈及肌膚,毒、熱、瘀貫穿始終[19],全身皮、肌、筋、骨、五臟六腑、諸竅均可受損,其中微型癥瘕貫穿始終[20]。正如《靈樞·五變篇》中提到“五臟皆柔弱者,善病消癉……其心剛,剛則多怒,怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?有臗皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚”。陳氣濁邪穢毒積聚體內(nèi),怒氣上逆,壅塞三焦,血脈逆行,病及血脈及皮、肌、筋、骨、五臟六腑、諸竅等,血?dú)饽媪?清陽不升,濁陰不降,濁毒內(nèi)盛,互為因果,糖毒穢濁即成,日久發(fā)為糖尿病急性并發(fā)癥。其中,陳氣既可內(nèi)蘊(yùn)化熱,耗傷陰津,又可瘀敗腐化而釀毒,損傷臟腑,是糖尿病急性并發(fā)癥形成的關(guān)鍵。

綜上所述,糖尿病急性并發(fā)癥因陳氣蘊(yùn)毒化熱、怒氣上逆、血?dú)饽媪舳?以氣陰大傷為本,以燥熱、濁毒、血瘀為標(biāo),其中熱、毒、瘀貫穿始終。

3 呂仁和教授對(duì)“治之以蘭”的理解和應(yīng)用

最早提到對(duì)于陳氣相關(guān)治療的古代文獻(xiàn)記載于《素問·奇病論篇》曰“治之以蘭,除陳氣也”。古代醫(yī)家認(rèn)為蘭草能除陳腐、解郁結(jié)、濯垢膩、滌腸胃。高士宗注“蘭,香草也……除陳氣者,推陳致新之意”。王冰注曰“蘭草味辛熱平,利水道,辟不祥除陳久甘肥不化之氣者,以辛能發(fā)散故也”。說明消渴治療當(dāng)以芳香辛散之品祛除體內(nèi)郁積陳腐之濁氣,蘭草能行氣利水,除不化之濁,散上逆之氣,恰合消渴之“精濁不化、氣逆上滿”的病機(jī),故臨床治療消渴,應(yīng)“治之以蘭”,當(dāng)用蘭草以“開郁氣、潔凈腑”,使?jié)袢テ⑼?水津四布,消渴自止[21]。

何為蘭?對(duì)蘭的認(rèn)識(shí),普遍醫(yī)家認(rèn)為指佩蘭和澤蘭,甚至有醫(yī)家認(rèn)為“蘭”指蘭草湯[22],即佩蘭和澤蘭兩味藥,曾有現(xiàn)代醫(yī)家用蘭草湯治療脾癉收到很好的療效。佩蘭,味辛性平,歸脾、胃、肺經(jīng),功在芳香辛散,理氣醒脾化濁,善于清脾胃濕熱及醒脾,以發(fā)越陳氣,利濕豁痰,使?jié)袢ザ鵁峁乱壮?與“火郁發(fā)之”有相近之意[23]。張志聰在《侶山堂類辨》中提出“有脾不能為胃行其津液,肺不能通調(diào)水道為消渴者……以燥脾之藥治之,水液上升即不渴也”。澤蘭入足太陰脾經(jīng)和足厥陰肝經(jīng),其氣香而溫,味辛而散,是陰中之陽藥,辛則行散祛結(jié),苦能清熱燥濕,效在活血祛瘀、利水消腫,藥性較為溫和,具有散結(jié)祛瘀而不傷正的特點(diǎn)[24]。與其他活血化瘀藥所不同的是,澤蘭既能活血通絡(luò),又可行氣利水,具有獨(dú)特的活血利水作用。李時(shí)珍在《本草綱目》中記載“蘭草、澤蘭氣香而溫,味辛而散,陰中之陽,足太陰、厥陰經(jīng)藥也。脾喜芳香,肝宜辛散。脾氣舒,則三焦通利而正氣和;肝郁散,則營衛(wèi)流行而病邪解。蘭草走氣道,故能利水道,除痰癖,殺蠱辟惡,而為消渴良藥;澤蘭走血分,故能治水腫,涂癰毒,破瘀血,消癥瘕,而為婦人要藥”。《神農(nóng)本草經(jīng)》亦載“蘭草味辛平,利水道,辟不祥,胸中痰癖也”。消渴病日久纏綿不愈,毒邪內(nèi)生,內(nèi)熱傷陰耗氣,引起氣陰兩虛,陰損及陽,致陰陽氣血失調(diào),臟腑虧損,病變波及臟腑、三焦、經(jīng)絡(luò),以致陰陽俱虛,熱毒、氣滯、血瘀、痰濕互相影響,日久互結(jié)于腎之絡(luò)脈,使腎體受損,腎用失司所致,形成微型癥瘕。通過澤蘭的活血利水通絡(luò)作用,使水道通調(diào),全身的水液運(yùn)行通暢,脾氣得健,脾胃運(yùn)化水谷精微的功能也得以完成。佩蘭與澤蘭在消渴病治療中均起著重要作用。結(jié)合消渴病機(jī)及芳草類藥物特點(diǎn),芳草類藥物在應(yīng)用于消渴病時(shí),一要注意不可久用、中病即止;二要注意用量宜輕,旨在給郁氣以出路,發(fā)陳氣以降濁,過用需防散氣[25]。

4 開郁氣、潔凈腑、除陳氣,兼顧毒、熱、瘀

糖尿病急性并發(fā)癥因陳氣蘊(yùn)毒化熱、怒氣上逆、血?dú)饽媪舳?其中熱、毒、瘀貫穿始終,在開郁氣、潔凈腑、除陳氣的基礎(chǔ)上還需兼顧毒、熱、瘀。該病日久纏綿不愈,多傷陰耗氣,還會(huì)引起氣陰兩虛、陰陽兩虛,所以在治療糖尿病急性并發(fā)癥時(shí)還需兼顧正氣及虛實(shí),根據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證分析,給予相應(yīng)的治療,如清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等治療方法。筆者發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)踐中多數(shù)醫(yī)家對(duì)糖尿病的治療往往會(huì)應(yīng)用甘寒類、苦寒類中藥材,同時(shí)還會(huì)輔以活血化瘀藥物,不僅可以清熱解毒,還有寧心養(yǎng)陰、活血化瘀的功效[26]。呂仁和教授在治療糖尿病多用益氣養(yǎng)陰藥的同時(shí),更加注重清熱凉血活血之品的使用,進(jìn)行醫(yī)案用藥頻率統(tǒng)計(jì)應(yīng)用最多的兩組藥對(duì)即為丹參、牡丹皮和赤芍、白芍[27]。該四味藥可凉血活血、減輕熱毒之勢(shì),體現(xiàn)了在治療糖尿病急性并發(fā)癥的過程中要始終有“通、清”的基本思路?，F(xiàn)代藥理研究也表明,養(yǎng)陰活血中藥可以提高胰島素敏感性及改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),同時(shí)可以糾正微循環(huán)障礙,有一定保護(hù)糖尿病患者內(nèi)皮細(xì)胞作用,發(fā)揮降血糖作用,如丹參、川芎、赤芍等藥物[28]。孫光榮教授在臨床實(shí)踐中經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用三聯(lián)藥對(duì)治療糖尿病并發(fā)癥糖尿病性心肌病效果比較理想,例如提出針對(duì)病機(jī)“瘀”應(yīng)用三聯(lián)藥對(duì)“人參、黃芪、丹參”進(jìn)行治療,針對(duì)病機(jī)“熱”應(yīng)用三聯(lián)藥對(duì)“柴胡、黃芩、郁金”進(jìn)行治療,針對(duì)病機(jī)“毒”應(yīng)用三聯(lián)藥對(duì)“法半夏、廣陳皮、淡竹茹”或“生山楂、玉米須、荷葉”以達(dá)到化痰解毒或?yàn)a濁解毒的目的[29],對(duì)于糖尿病急性并發(fā)癥的治療有著較大的指導(dǎo)意義。

5 小結(jié)與展望

隨著生活條件的改善,日常生活常食用肥甘美味,糖尿病及糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)病率逐年增高、與日俱增。為了更好地治療糖尿病急性并發(fā)癥,呂老師結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和深厚的理論基礎(chǔ)提出了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),用“陳氣蘊(yùn)毒化熱”理論來闡釋、分析并指導(dǎo)糖尿病急性并發(fā)癥的診斷、治療及研究,認(rèn)為糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)是甘氣上溢、郁積日久形成陳氣,核心病機(jī)為陳氣蘊(yùn)毒化熱,怒氣上逆,血?dú)饽媪?。治療上?yīng)治之以蘭,兼顧毒、熱、瘀,同時(shí)還需兼顧正氣及虛實(shí),在臨床和科研上都具有極高的指導(dǎo)意義。