癌癥幸存者重返工作崗位干預(yù)研究進(jìn)展

張夢(mèng)瑤，唐涵，董詩奇，王娟，李雪坤，張?zhí)锔?，陳長(zhǎng)英

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的更新發(fā)展，癌癥患者幸存者的5年生存率不斷提高[1]，帶癌生存已成為一種普遍現(xiàn)象。較多的研究關(guān)注癌癥幸存者治療后的生存護(hù)理。幸存者參與生活是護(hù)理的最終目標(biāo)，而重返工作就是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。重返工作崗位通常意味著恢復(fù)正常生活，對(duì)癌癥幸存者改善身心健康、提高生活質(zhì)量及實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值具有重要意義[3]。然而治療后癌癥幸存者的工作能力下降，對(duì)疾病管理的不確定性，且因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成的心理負(fù)擔(dān)較重，在重返工作崗位過程中面臨巨大的挑戰(zhàn)[4]。目前，國(guó)外對(duì)癌癥幸存者重返工作的研究較為深入，而我國(guó)相關(guān)的研究以橫斷面調(diào)查為主，缺乏促進(jìn)癌癥幸存者重返工作崗位的策略指導(dǎo)。因此，本文從重返工作的現(xiàn)況及國(guó)內(nèi)外干預(yù)現(xiàn)況等方面進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)我國(guó)癌癥幸存者重返工作崗位的相關(guān)研究及干預(yù)方案的構(gòu)建提供借鑒。

1 重返工作崗位的概念

重返工作崗位(Return to Work，RTW)目前還未有統(tǒng)一明確的定義，最早在20世紀(jì)80年代末開始使用，用于患病或受傷后的患者的康復(fù)。隨著研究的深入發(fā)展，對(duì)重返工作崗位的概念有許多不同的理解。Lamore等[5]認(rèn)為重返工作崗位是由幸存者或醫(yī)療保健人員主動(dòng)發(fā)起的一種方法，用于在治療期間維持工作，指癌癥患者治療后獲得重返工作崗位。也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)重返工作崗位是恢復(fù)以前的工作生活方式[6]。Franche等[7]認(rèn)為重返工作崗位是一種結(jié)果，將其定義為患病前承擔(dān)一定工作任務(wù)的幸存者，因傷病離開工作崗位后有重新回到以前的崗位或其他自行改變崗位，并繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的工作任務(wù)。但該概念并未考慮重返工作所需時(shí)間。Young等[8]認(rèn)為重返工作崗位是一個(gè)復(fù)雜的、不斷變化的過程，包括4個(gè)關(guān)鍵階段：離開工作、重新工作、工作維持和晉升。Vayr等[9]從工作角度考慮，指出重返工作崗位是病假后恢復(fù)完成工作任務(wù)的能力。Feuerstein等[10]則將重返工作看過一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，強(qiáng)調(diào)幸福、身體狀況、認(rèn)知及工作環(huán)境和支持對(duì)重返工作的影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者郭亞雯等[11]認(rèn)為，重返工作崗位是指因傷病離開工作崗位后又重新回到工作崗位并繼續(xù)承擔(dān)工作任務(wù)的行為。重返工作崗位的概念雖然尚未有明確的界定，但其都強(qiáng)調(diào)重返工作崗位是從病假狀態(tài)過渡到重新承擔(dān)工作任務(wù)的過程。

2 癌癥幸存者重返工作崗位的影響因素

2.1個(gè)體因素

2.1.1社會(huì)人口學(xué)因素 癌癥幸存者重返工作崗位會(huì)受到其年齡、婚姻、受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入等人口學(xué)因素的影響。相較于老年患者而言，年輕患者更加傾向于積極應(yīng)對(duì)癌癥后的生活，成功重返工作的可能性較高[12]。此外，女性癌癥幸存者比男性更容易面臨工作損失[13]。面對(duì)癌癥及經(jīng)濟(jì)壓力，男性患者整體上比女性更加理智，能引起有效的反彈，從而積極重返工作。另外，文化程度越高，經(jīng)濟(jì)水平越高的患者重返工作率就越高[14-15]，這可能是由于他們大多從事腦力勞動(dòng)工作，工作能力較強(qiáng)，在保證認(rèn)知功能的情況下，在就業(yè)選擇方面更加靈活[16]。

2.1.2個(gè)人認(rèn)知 個(gè)體對(duì)疾病和預(yù)后的認(rèn)知將直接影響其重返工作崗位的結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，一部分幸存者對(duì)疾病癥狀及預(yù)后存在著錯(cuò)誤的認(rèn)知，認(rèn)為患癌后不適合重返工作崗位[17]。Chen等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，癌癥患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和可理解性與是否重返工作崗位顯著相關(guān)。

2.1.3疾病相關(guān)因素 癌癥分期和治療會(huì)給幸存者的身體造成損害，進(jìn)而影響其身體功能，從而影響工作結(jié)果。腫瘤晚期、較差的健康狀況、嚴(yán)重癥狀及并發(fā)癥是阻礙幸存者重返工作崗位的重要因素。Cavanna等[19]對(duì)466例癌癥幸存者的重返工作現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，癌癥晚期及合并其他癥狀的幸存者與失業(yè)之間具有顯著相關(guān)性，晚期癌癥幸存者預(yù)后較差且生存質(zhì)量較低，重返工作崗位的可能性較小。Duijts等[20]研究顯示，大部分癌癥經(jīng)過治療后，會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙問題。認(rèn)知癥狀不僅能引起癌癥幸存者的疲勞、抑郁、感知健康狀態(tài)下降，并且還能造成工作能力、工作狀態(tài)及工作效率的降低[21]，Cox-Martin等[22]調(diào)查了1 702例處于工作年齡的癌癥幸存者，發(fā)現(xiàn)有17%幸存者長(zhǎng)期遭受慢性疼痛，疼痛與其職業(yè)狀況呈負(fù)相關(guān)。癌癥幸存者因治療所引起的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、疲勞、認(rèn)知障礙等，使幸存者的身體功能受限，工作能力下降，進(jìn)而影響其重返工作崗位。Nakamura等[23]研究顯示，接受手術(shù)治療結(jié)合放化療的婦科癌癥幸存者重返工作更加困難。這提示醫(yī)務(wù)人員在康復(fù)期加強(qiáng)隨訪，增加對(duì)癌癥幸存者的癥狀管理，幫助其改善身體功能，促進(jìn)其重返工作崗位。

2.2工作相關(guān)因素 工作類型、工作滿意度、工作自我效能及工作環(huán)境等是常見的影響癌癥幸存者重返工作的影響因素。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非正式工作對(duì)婦科癌癥幸存者產(chǎn)生負(fù)面影響較大，其重返工作的可能性降低[23]。Torp等[24]研究也顯示，與受薪工人相比，自由職業(yè)者的工作時(shí)間減少，總體的健康狀況、工作能力偏低。研究表明，以腦力勞動(dòng)為主的工作，如職員、教師、公務(wù)員等重返工作情況明顯優(yōu)于體力勞動(dòng)、手工業(yè)者。Heinesen等[25]的研究表明，癌癥幸存者對(duì)工作的滿意程度與其重返工作率呈正相關(guān)。工作滿意度較高的幸存者對(duì)工作有著積極的樂觀態(tài)度，重返工作的意愿更加強(qiáng)烈，進(jìn)而有利于恢復(fù)工作。相反，工作滿意度低，其重返工作意愿不強(qiáng)，成功重返工作的概率較低。有研究發(fā)現(xiàn)，工作自我效能是重返工作的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素，且與較短的重返工作呈正相關(guān)[26]。這有可能是自我效能高的人在完成某件事的過程中的自信心更強(qiáng)，努力程度更高，會(huì)積極地解決問題。

2.3社會(huì)支持 癌當(dāng)幸存者經(jīng)歷癌癥治療后，來自家庭內(nèi)部、朋友、工作同事及醫(yī)護(hù)人員的支持能使幸存者獲得積極樂觀的心態(tài)，有助于增強(qiáng)其重返工作的決心。楊麗君等[27]研究指出，乳腺癌患者重返工作的準(zhǔn)備度與家庭彈性呈正相關(guān)，家庭支持作為社會(huì)支持的重要來源，其內(nèi)部資源對(duì)癌癥幸存者重返工作具有較大的意義。較多的社會(huì)支持可幫助幸存者積極地參與到社會(huì)活動(dòng)中，增加人際交往，獲得重返工作的信心。同時(shí)，來自工作場(chǎng)所的支持也是十分重要的，有研究顯示，有雇主支持的工作保留是無雇主支持的2倍，由雇主倡導(dǎo)的職業(yè)康復(fù)活動(dòng)及在病假期間的接觸交流都有利于提高癌癥幸存者重返工作率[28]。若同事及雇主缺乏對(duì)癌癥幸存者的認(rèn)識(shí)及缺乏相應(yīng)的支持，則會(huì)給幸存者的重返工作帶來較大壓力。醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持對(duì)患者重返工作有積極影響。張盈等[29]發(fā)現(xiàn)，青年鼻咽癌患者重返工作過程中需要醫(yī)務(wù)人員的支持，希望獲得重返工作崗位的注意事項(xiàng)等信息。

3 癌癥幸存者重返工作的干預(yù)

3.1職業(yè)康復(fù)干預(yù) 澳大利亞學(xué)者Sheppard等[30]對(duì)乳腺癌幸存者開展了多模式職業(yè)康復(fù)計(jì)劃，主要是由接受過培訓(xùn)的職業(yè)康復(fù)顧問實(shí)施，評(píng)估癌癥幸存者的生物、心理和社會(huì)評(píng)估，識(shí)別工作和健康的障礙和促進(jìn)因素，提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，包括提高健康素養(yǎng)和自我管理能力，應(yīng)對(duì)癌癥癥狀和工作場(chǎng)所中感受到的治療相關(guān)不良反應(yīng)，培養(yǎng)健康生活方式等，干預(yù)后幸存者的工作能力明顯增強(qiáng)，有87%幸存者重返工作崗位并改善了工作狀態(tài)。但該干預(yù)的樣本量較小，且流失率較高。丹麥學(xué)者Stapelfeldt等[31]設(shè)計(jì)以職業(yè)康復(fù)為主導(dǎo)的干預(yù)方案，利用接受承諾療法對(duì)話及個(gè)人安置和激勵(lì)工具促使癌癥幸存者提高重返工作準(zhǔn)備水平，根據(jù)幸存者的職業(yè)康復(fù)需求及實(shí)際情況提供相應(yīng)的職業(yè)康復(fù)支持，并制定職業(yè)康復(fù)計(jì)劃。目前，我國(guó)尚無針對(duì)于癌癥幸存者的職業(yè)康復(fù)干預(yù)。建議臨床醫(yī)護(hù)人員在以治療為主的同時(shí)，增加對(duì)癌癥康復(fù)的關(guān)注。

3.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù) 體育鍛煉可減輕化療的不良反應(yīng)，如肌肉力量和心肌功能的下降、疲勞和身體限制。Ibrahim等[32]針對(duì)術(shù)后乳腺癌輔助治療幸存者實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，由運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家采取一對(duì)一教學(xué)方式指導(dǎo)幸存者居家訓(xùn)練，共進(jìn)行6周基礎(chǔ)訓(xùn)練、6周強(qiáng)化訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)組體力活動(dòng)水平上升，上肢功能障礙減輕，身體活動(dòng)鍛煉的參與度提高，但對(duì)實(shí)質(zhì)性重返工作狀況改善不明顯。Thijs等[33]將72例癌癥幸存者分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組開展了為期18周的康復(fù)計(jì)劃，包括力量和間歇訓(xùn)練法及家庭活動(dòng)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組重返工作的恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，減輕幸存者因癌癥及其治療導(dǎo)致的工作能力下降。運(yùn)動(dòng)鍛煉雖有助于增強(qiáng)癌癥幸存者的身體素質(zhì)，緩解癌癥相關(guān)癥狀負(fù)擔(dān)，但對(duì)其重返工作狀況的改善效果有待加強(qiáng)。促進(jìn)患者重返工作崗位還需要整合心理、職業(yè)和身體等多方面干預(yù)才能達(dá)到一定效果。

3.3社會(huì)支持干預(yù) 社會(huì)支持作為癌癥幸存者可利用的外部資源，不僅能緩解身心壓力，還可直接影響其社會(huì)功能。家庭是患者獲得社會(huì)支持的重要來源，但癌癥患者重返工作的想法常常受到家屬的反對(duì)，幫助癌癥家屬樹立正確康復(fù)觀至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)家屬開展健康教育，告知重返工作不僅是患者正常的心理需求，同時(shí)也能促進(jìn)家庭和諧醫(yī)護(hù)人員還可通過組織培訓(xùn)班、癌癥康復(fù)營(yíng)等活動(dòng)，邀請(qǐng)專家教授癌癥康復(fù)知識(shí)和方法，增強(qiáng)癌癥幸存者重返工作崗位的信心。此外，還可邀請(qǐng)病友介紹成功重返社會(huì)的經(jīng)驗(yàn)，為患者答疑解惑，重塑患者重返工作崗位的信心。

3.4多學(xué)科職業(yè)康復(fù)干預(yù) 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式越來越頻繁地應(yīng)用在癌癥幸存者職業(yè)康復(fù)領(lǐng)域中。Zaman等[34]對(duì)胃腸道癌癥幸存者進(jìn)行個(gè)性化的工作相關(guān)支持性干預(yù)，根據(jù)幸存者工作相關(guān)問題的嚴(yán)重程度，分別接受由腫瘤職業(yè)康復(fù)醫(yī)師、腫瘤科護(hù)士等組成的多學(xué)科小組提供的三種類型的支持小組干預(yù)。通過面對(duì)面、電話會(huì)議等方式，評(píng)估幸存者的工作相關(guān)問題，依據(jù)幸存者的診斷及偏好，提供與工作有關(guān)的支持，以促進(jìn)癌癥幸存者重返工作。德國(guó)學(xué)者Fauser等[35]實(shí)施了一項(xiàng)與工作有關(guān)的醫(yī)學(xué)康復(fù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，聯(lián)合主治醫(yī)生、心理學(xué)家、職業(yè)治療師，對(duì)處于工作年齡的癌癥幸存者加強(qiáng)社會(huì)咨詢，開展與工作有關(guān)的功能培訓(xùn)，以及實(shí)施與工作相關(guān)的社會(huì)心理團(tuán)體干預(yù)等措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)醫(yī)學(xué)康復(fù)項(xiàng)目相比，接受工作相關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)的癌癥幸存者在生活質(zhì)量、自我報(bào)告的工作能力上明顯提高，疲勞感降低，積極應(yīng)對(duì)疾病。

綜上可知，組建多學(xué)科職業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，為癌癥幸存者提供全方位身體-心理-社會(huì)-工作的干預(yù)措施，能有效提高其工作生活質(zhì)量。同時(shí)，干預(yù)要考慮實(shí)施者的專業(yè)資質(zhì)，培訓(xùn)職業(yè)腫瘤醫(yī)護(hù)人員，以醫(yī)院、家庭等場(chǎng)所為中心，可提高干預(yù)的推廣性。

3.5其他 一些學(xué)者還開發(fā)了其他類型的干預(yù)措施。英國(guó)學(xué)者Grunfeld等[36]基于自我調(diào)節(jié)模型及目標(biāo)設(shè)定理論制定工作簿干預(yù)計(jì)劃，通過電話溝通方式指導(dǎo)癌癥幸存者居家干預(yù)，內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)疾病和治療、設(shè)置和實(shí)現(xiàn)重返工作的目標(biāo)、增強(qiáng)自信心及制定重返工作計(jì)劃等內(nèi)容，干預(yù)后癌癥幸存者表示對(duì)干預(yù)措施的滿意度較高，且干預(yù)有利于其重返工作崗位，該干預(yù)的形式單一，可操作性較強(qiáng)，但要注意干預(yù)的質(zhì)量控制，以確保干預(yù)的效果。Tamminga等[37]研究以護(hù)士為主導(dǎo)的電子化健康干預(yù)方案對(duì)癌癥幸存者重返工作的有效性和可行性，通過?？谱o(hù)士指導(dǎo)和監(jiān)督幸存者有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的使用，評(píng)估癌癥幸存者的工作狀態(tài)，協(xié)調(diào)幸存者和醫(yī)師之間的溝通，以促進(jìn)癌癥幸存者重返工作崗位。Greidanus等[38]開發(fā)了基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施，針對(duì)癌癥幸存者重返工作的全過程提供相應(yīng)的支持，以雇主為主導(dǎo)，增加雇主、癌癥幸存者、醫(yī)務(wù)人員和腫瘤職業(yè)醫(yī)生之間的溝通等，干預(yù)形式包括交互式視頻，對(duì)話清單，簡(jiǎn)潔有效的外部資源，提供量身定制的重返工作的技巧和相關(guān)信息等方式，以符合實(shí)際社會(huì)人才需求為導(dǎo)向，促進(jìn)癌癥幸存者重返工作，但其干預(yù)的有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，合理利用各種工具，進(jìn)一步豐富重返工作崗位的干預(yù)形式，這提示未來干預(yù)措施應(yīng)注重與“互聯(lián)網(wǎng)”相結(jié)合，提高干預(yù)的可及性。

4 小結(jié)

重返工作崗位是癌癥幸存者關(guān)注的重點(diǎn)問題，也是恢復(fù)正常生活的重要標(biāo)志。充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)宣傳職業(yè)康復(fù)的理念，建立醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，共同促進(jìn)患者的職業(yè)康復(fù)。另外，護(hù)理人員可通過早期的心理、認(rèn)知訓(xùn)練幫助患者重建恢復(fù)工作的信心，并拓展延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵，為癌癥幸存者提供癌癥全程支持服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，豐富干預(yù)形式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)，建立互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、舉行網(wǎng)絡(luò)會(huì)議等，以實(shí)現(xiàn)干預(yù)的便捷化。同時(shí)，評(píng)估癌癥幸存者的康復(fù)需求，探索我國(guó)文化背景下重返工作崗位的影響因素，采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，以保證干預(yù)內(nèi)容的針對(duì)性。未來研究者應(yīng)在借鑒國(guó)外豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)文化背景和社會(huì)保障制度，開發(fā)適合于我國(guó)癌癥幸存者重返工作的針對(duì)性干預(yù)，以促進(jìn)癌癥幸存者重返工作崗位，恢復(fù)正常社會(huì)生活。