醫(yī)學院校死亡教育課程的開展現狀與啟示

宋莉娟，袁長蓉

隨著現代社會人口老齡化的加劇，疾病譜和死亡譜的改變，癌癥、腫瘤、慢性病發(fā)病率越來越高，越來越多的人口將面臨死亡或帶病生存問題，臨終照護與死亡應對已成為當代醫(yī)學生培養(yǎng)的重點和難點[1]。學校開展死亡教育相關課程是普及性和專業(yè)性死亡教育最有效的形式，越早接受死亡及臨終關懷照護教育、樹立科學正確的死亡觀念，越能使個人正視生命的意義及緩和失去親人的悲痛[2]。醫(yī)學生是死亡教育的先行者和施教者，醫(yī)學生獲取死亡教育的知識、技能和經驗，直接和間接地影響著其對死亡的態(tài)度以及照護臨終患者的態(tài)度[3]。國外尤其英美等國家死亡教育起步較早，經過幾十年的發(fā)展已形成較為完善的醫(yī)學院校死亡教育課程體系。而我國死亡教育仍處于理論研究向實際應用轉化的探索期，死亡教育正式納入課程教育體系的探索研究較少[4]。本研究對國內外醫(yī)學院校死亡教育課程開展進行綜述，以期為我國針對性開發(fā)醫(yī)學院校死亡教育課程提供參考。

1 死亡教育對醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)的意義與價值

死亡教育是探討死亡、瀕死、失落與悲傷等主題及現象的教育活動[5]。死亡教育在英文表達中開始采用“Death Education”，然而由于“Death”一詞的特殊性，近年來國外死亡教育項目名稱也做了改變，其中以End-of-life care education應用最多[6]。死亡認知和態(tài)度的形成與培養(yǎng)是一個長期過程。2020年12月教育部《關于新冠疫情后加強全社會生死教育的提案》答復中強調高度重視疫情期間全社會的生死教育，建設課程體系，把生死教育融入課堂教育教學[7]。因此，我國的死亡教育應從醫(yī)學院校開始，進而逐漸輻射全社會。醫(yī)學生是人類健康的守護者和生力軍，肩負著救死扶傷的職業(yè)使命和社會責任，涵蓋著臨床、護理、預防、藥學等多個醫(yī)學相關專業(yè)人才。對醫(yī)學生開展死亡教育能夠擴展醫(yī)學生的知識結構，提高其臨床應激水平,幫助其樹立科學的死亡觀，增強與臨終患者及家屬的溝通和交流能力，維護患者的尊嚴；死亡教育還是改變醫(yī)學生專業(yè)理念和服務方式的奠基石，既能豐富工作內涵，充實現代醫(yī)學理念，消除教育盲區(qū)，又能體現以人為本的醫(yī)學服務理念，從而能夠滿足人民群眾的健康服務需求，提高死亡質量和生命質量[8]。

2 國外醫(yī)學院校死亡教育課程的開展特點

2.1課程目標、性質、授課對象 大部分國家死亡教育課程設置都是基于WHO建議的醫(yī)學教育課程開設原則，以發(fā)揮某一特定領域所需的崗位能力為基礎[9]。醫(yī)學院校死亡教育課程的目標設定則是以安寧療護與姑息治療為中心，幫助從業(yè)者有效應對臨終照護與死亡事件；依據布盧姆目標分類理論按認知、情感、動作技能三個領域制定[10]。課程開展形式大多經歷了從1～2個講座形式、到某一課程模塊、再到獨立課程的發(fā)展過程。美國死亡教育自1975年興起，至2000年開始所有醫(yī)學院才將其納入畢業(yè)考核標準。因開設課程涉及多方面問題，如課程目標與內容的明確、教師培訓、師資隊伍建設、后勤保障、臨床輪轉、資金不足等問題，死亡教育課程多以選修課程形式存在[11-12]。死亡教育課程的授課對象包括所有年級醫(yī)學生，但根據不同年級的學情特點和需求進行課程設置。面向實習前學生課程則多以理論講授與臨床實踐相結合的方式開展，而面向實習生課程多為線上課程和直接臨床實踐方式。美國長達40年(1975～2015)調查數據顯示，單獨設置死亡教育課程的院校由6%增長至27%；參課學生比例由71%增長至100%[12]。英國、加拿大等國情況相似，課程覆蓋面高[9，13-14]。死亡教育課程在國外經過了漫長探索和嘗試的過程才單獨設置，而以選修課形式開展既可以擴大課程覆蓋面和參與率，也充分尊重了學生的選擇權和自主權。

2.2教學內容 國外醫(yī)學院校死亡教育課程的教學主題相對比較一致，集中于死亡、瀕死、喪親、溝通交流、疼痛管理、癥狀控制6個主題[15]。英美兩國經過長期發(fā)展，主題更為細化，包括瀕死與死亡、與臨終患者及患者家屬的溝通交流、疼痛管理、癥狀控制、哀傷輔導與喪親支持、死亡心理支持、死亡社會支持、瀕死體驗、生前預囑等內容[12-13]。近年來的縱向評價結果顯示，英美國家關于辦理死亡證書事宜、死亡相關的宗教文化、艾滋病、安樂死相關主題的教學內容逐漸減少。死亡教育學家Dickinson[11]分析認為辦理死亡證書的內容對專業(yè)要求相對較高，需經過專業(yè)培訓的人士授課，以免提供的教學資料不完善；新生兒死亡應作為獨立課程開設；艾滋病在現代醫(yī)療技術快速發(fā)展的時代已得到一定程度控制；英國關于安樂死主題內容的課程占比從2010年89%下降至2013年65%，考慮與安樂死非英美法律允許有關[11]。加拿大和韓國的死亡教育課程則更突出“人文關懷”理念，在臨終照護的主題內容設置較多，增加了臨終照護多學科團隊協(xié)作模式和死亡相關的倫理、法律及宗教文化問題的課程內容[14，16]。這可能與西方發(fā)達國家死亡教育較早納入個體的學校教育中，具有一定的死亡教育普及學習基礎有關。而發(fā)展中國家死亡教育起步較晚，課程內容兼具了普及性死亡知識和專業(yè)性死亡知識的雙重性，且符合課程內容的連貫性和循序漸進的原則，對醫(yī)學生死亡教育的實用性較高。然而無論哪個國家，關于醫(yī)學生死亡教育的研究都在不斷地更新和完善。

另外，護理專業(yè)死亡教育課程設置最完善、應用最普遍的是美國臨終照護教育(End-of-Life Nursing Education Consortium，ELNEC)課程，該課程由美國護理學會和洛杉磯希望大學聯合制定，旨在提高護生和臨床護士的臨終照護能力[17]。在校學生課程設置為6個模塊：終末期護理，溝通交流，疼痛管理，癥狀控制，悲傷、喪失與喪親支持，臨終時刻[18]；發(fā)展至今，很多國家(如德國、加拿大、巴西、新加坡等)都以ELNEC為基礎開發(fā)拓展護理專業(yè)死亡教育課程，至2020年10月該課程在全球已培訓52 453名護生、1256 506名護士和其他跨專業(yè)健康照護人員[19]。與醫(yī)學生的課程內容有所不同，護理專業(yè)課程主要針對臨終照護主題，未體現死亡的認知和態(tài)度、死亡的心理社會支持等相關知識，對護理專業(yè)具有一定的臨床實用性，但未呈現護生本身死亡認知和死亡態(tài)度的內容。

2.3教學方法 初期死亡教育以理論講授為主，但不能為學生提供實際如何面對瀕死患者的機會，缺乏暴露經驗是醫(yī)學生對死亡缺乏認知、產生恐懼焦慮情緒的一個重要影響因素[20]。有研究發(fā)現體驗式死亡教育比單純的理論講授式更能顯著提高教學對象面對死亡相關問題的能力，減輕死亡焦慮[21]。因此，隨著課程不斷發(fā)展完善逐漸形成了多樣化的教學策略，其中情景模擬教學和角色扮演是近年來各國最受學生認可、應用最為廣泛的教學策略[22]。美國明尼蘇達州地區(qū)的死亡教育課程還增設了實踐活動，包括參觀殯儀館，書寫死亡感想、觀看電影、視頻等方式，通過啟發(fā)式教育促使學生更好地認識死亡，并思考與死亡相關現實事件的報道[23]。英國醫(yī)務委員會則強調在醫(yī)學生死亡教育中加強情景模擬訓練，鼓勵醫(yī)學生反思總結，通過多學科小組成員隨時反饋學習效果[24]。韓國2004年開始推行模擬入棺體驗、假死體驗等為核心的部分實訓課程教育，通過讓學生在課堂中體驗遺囑書寫、穿戴壽終正寢的衣服、身處封閉黑暗的棺材之中，親身體驗死亡，從而反思關于生命的意義，學員普遍對這類體驗式教學方法給予較高評價，也更珍惜來之不易的寶貴生命，推崇的“模擬葬禮”的體驗式教育得到世界公認[16]。情景模擬和死亡相關實踐活動在死亡教育教學中的應用比例不斷增高，且廣受學生好評，充分體現了理論與實踐相融合教學的重要性，尤其是多樣化的實踐教學活動設計與開展對我國具有重要借鑒意義。

2.4學時數 各國學時差異較大，美國多年來一直保持在13～17學時，英國則在20～27學時；加拿大和韓國的課程內容涵蓋范圍較廣，一般在30學時以上[13-14，16]。美國護理專業(yè)ELNEC課程在校護生課時數僅6學時，但在其他國家發(fā)展后課時為2～42學時，但都不包括臨床實踐學時；英國平均學時數課堂教學約44.45學時，臨床實踐約100學時[25]?？傮w來看，醫(yī)學生死亡教育課時數較護理專業(yè)少，但所有國家課時數都是根據課程目標、性質和教學內容設定。美英國家前期有死亡教育的基礎課程，且后期課程主題及內容在不斷細化，尤其是設置為獨立課程開設，對于課程內容和課時的設置也在不斷完善和精簡，因此學時相對較少。

2.5教學師資 教學師資是課程實施質量的重要保障。美國早期100%由醫(yī)生團隊承擔教學，發(fā)展至今為多學科教學團隊，醫(yī)生是團隊核心成員，近年來護士、社會工作者和哲學家的師資比例呈上升趨勢，而精神科專家、心理學家、宗教人士以及社會學家的比例呈下降趨勢，律師在過去幾年上升但近年來逐步下降[12]。英國早期以全科醫(yī)生和精神科專家為主，后期發(fā)展為4～6名多學科教學團隊，其中姑息醫(yī)學專家是核心成員，護理專家是主要成員，還包括全科醫(yī)生、社會工作者、宗教人員、精神心理學家、社會學家以及倫理相關專家，護理專家和倫理學家的比例逐年上升，其他專業(yè)人員比例在下降，尤其全科醫(yī)生、社會工作者和精神科專家[13]。國外護理專業(yè)的師資隊伍則多以姑息專業(yè)的醫(yī)療和護理專家相結合，以姑息護理專家為主。據資料顯示，英國開設死亡教育的學校中19%醫(yī)學院和11%藥學院都會選擇護理專家，反映了護理專家在死亡教育師資中的角色價值[26]。綜合來看，醫(yī)學院校的死亡教育課程都是以醫(yī)療和護理專家為主的多學科師資團隊，師資隊伍結構隨課程內容和課程目標的設置而變化，同時也呈現出了課程改革的不同階段中教學目標和教學內容的重點，西方國家的師資隊伍以臨終照護專家為主，對宗教人士、社會學家、心理學家和精神科專家的需求相對較低，但對護理專家和社會工作者的需求相對較高，其次是倫理學和哲學專家，符合死亡教育多學科融合的課程性質，也說明基礎的死亡教育在前期已形成。醫(yī)學院校的死亡教育階段更注重的是作為醫(yī)學生和護生，未來在臨床面臨瀕死與死亡事件的應對態(tài)度、應對能力的培養(yǎng)，而非個體的基本死亡認知和死亡觀的樹立，是一種專業(yè)性死亡教育形式。

2.6課程評價 目前對于死亡教育課程的評價尚未形成完全一致的評價工具和標準，但大部分課程評價都包括量性評價和質性評價兩種方式，涵蓋對知識、態(tài)度和動作技能目標的教育效果評價。量性研究多以量表為評價工具，知識目標評價工具尚未達到一致，以自制問卷為主；態(tài)度目標評價主要包括死亡態(tài)度、死亡焦慮和照顧臨終患者態(tài)度三個方面，其中以照顧臨終患者態(tài)度評價研究最多，應用的評價工具較一致，如死亡態(tài)度描繪量表(Death Attitude Profile，DAP-R)、死亡焦慮量表(Templer′s Death Anxiety Scale，T-DAS)、佛羅梅爾特臨終關懷態(tài)度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，FATCOD)；動作技能目標評價主要是死亡應對能力，評價工具以死亡應對能力量表(Coping with Death Scale, CDS)應用最廣泛，但也有很多研究應用自制問卷[21，27-28]。量性評價一般在課程最后進行，也可在情景模擬、角色扮演或臨床實踐后針對某一情景開展；質性評價則以半結構式訪談、反思性活動等形式開展，以了解學生在課程中的收獲、成長、對課程的評價與建議、滿意度等。采用量性與質性相結合的形式對學生的個體成長收獲以及課程評價建議同步分析，能夠全面深入地收集信息，以更客觀地分析評價課程。

3 我國醫(yī)學院校死亡教育課程的開展特點

3.1港澳臺地區(qū)死亡教育課程特點 我國死亡教育自20世紀80年代初被學術界關注，港澳臺地區(qū)發(fā)展較為迅速。臺灣地區(qū)死亡教育課程借鑒英美模式基礎開發(fā)，側重臨終照護知識與技術、死亡相關倫理法律文化知識兩大方面，如臺灣大學醫(yī)學院[29]。澳門地區(qū)死亡教育課程前期以認識生命本質、提升生命價值為主，但忽略了醫(yī)學生將面對臨終患者和家屬的特殊性。近年來對護生死亡教育課程設置突出了死亡應對能力的課程目標，如澳門鏡湖護理學院，課程包含死亡與死亡教育的基本理論知識、臨終照護知識與技術、瀕死與死亡應對的內容。教學方法上，均強調體驗式教學與課堂講授和小組討論的結合，以多學科教學團隊承擔。臺灣體驗式教學以臨終機構的床邊教學為主，澳門則以墓地參觀和死亡體驗為主，還增加了遺體防腐師的課堂分享[29]。因包含體驗式教學，臺灣和澳門地區(qū)死亡教育課程的課時30～40學時，相對較多。

3.2大陸地區(qū)死亡教育課程特點 我國大陸地區(qū)死亡教育起步較晚，處于從理論向實踐的轉變階段，少數醫(yī)學院校探索開展了死亡教育課程實踐，如北京大學、山東大學醫(yī)學院、廣州大學均開設了死亡教育選修課等[7]。且近年來不少學者開展了死亡教育課程的相關研究，如對軍醫(yī)大學醫(yī)學生死亡教育課程內容的構建及實踐研究[30]、對醫(yī)學生死亡教育課程編制和實施效果研究[1]、對護理學專業(yè)死亡教育課程知識體系的構建研究[4]等，主要集中于對課程內容的構建，尚未形成系統(tǒng)化、標準化的課程體系、研究模式。目前大部分研究聚焦于在校實習前的醫(yī)學和護理專業(yè)學生，以公共選修課形式開設，在課程構建研究中多以授課對象需求為基礎，而非以能力為基礎；課程內容與澳門地區(qū)課程相似，主要包括對死亡的基本認知、死亡教育的基本理論及瀕死與死亡應對等知識，但各具特色。如第三軍醫(yī)大學的課程突出了面向軍隊學生的軍事活動相關教育、護理專業(yè)課程則更突出護生面對突發(fā)意外人群的死亡教育等，但忽略了臨終照護知識與技術的模塊。在教學方法上，因受“忌諱死亡”的傳統(tǒng)文化影響，大陸地區(qū)仍以課堂講授、影視欣賞、小組案例討論、情景模擬、課堂分享法等為主，開展書寫遺囑、體驗死亡、臨終機構實踐學習、參觀殯儀館及火葬場等實踐教學方法受到一定的阻礙和爭議[1，4，30]，因此教學效果也受到一定影響。同樣，因未開展臨床實踐教學，一般設置20～25學時；師資隊伍以現有的醫(yī)學或護理專業(yè)教師承擔，未呈現多學科教學團隊模式。

3.3課程評價 我國目前開展的醫(yī)學院校死亡教育課程評價以量性評價為主，質性評價極少。量性評價多關注死亡認知和死亡態(tài)度的變化，其中知識評價大多以課程內容為基礎自制知識問卷實施；死亡態(tài)度評價則與國外應用的評價工具相一致，以DAP-R和T-DAS為主，另外有對生命態(tài)度、生命意義感、自我效能感的評價[1，30]。但對動作技能領域的評價相對較少，大陸地區(qū)對死亡事件應對處理能力的評價研究空白，臺灣和澳門地區(qū)有針對性評價研究，采用的評價工具為CDS，與國外一致，對學生死亡應對能力的評價效果較好[30-31]。

4 對我國醫(yī)學院校開展死亡教育的思考與啟示

4.1建立系統(tǒng)化、標準化的死亡教育課程體系 死亡教育對大部分人而言都是一個相對比較特殊的課程。我國死亡教育課程大多包含死亡認知和基本理論知識、臨終照護知識與技術、瀕死與死亡的應對等內容，且一些課程以授課對象需求為基礎建立，缺乏系統(tǒng)化、標準化的課程體系。我國目前正處于死亡教育實踐初期，在現有的醫(yī)學教育體系中增設死亡教育勢在必行。應在借鑒國內外實踐經驗基礎上，以我國醫(yī)學生的死亡態(tài)度與死亡教育態(tài)度現狀為基礎，以能力為導向開發(fā)課程，以建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的醫(yī)學生死亡教育課程體系。

4.2課程設置應符合國情和學情特點 從國內外課程特點來看，課程設置首先應從國情出發(fā)，現階段公共選修課程是一種較好的開展形式，可以面向所有醫(yī)學類相關專業(yè)，讓更多醫(yī)學生得到專業(yè)的死亡教育，從而培養(yǎng)更多的死亡教育者，對死亡教育具有推動意義。同樣，根據對授課對象的崗位能力培養(yǎng)目標進行知識、情感和行為三個層面的課程目標分類和內容設置也應充分考慮學情特點，適應授課對象的學習特點、學習需求及培養(yǎng)目標。另外，死亡教育是一個涉及多學科融合的課程，在課程設置中應充分考慮當前我國社會、醫(yī)學專業(yè)和醫(yī)學生特殊人群的特點，以國情和學情為基礎，在有限的課程內容中為醫(yī)學生提供最合理的課程內容，將普及性死亡教育和專業(yè)性死亡教育有機融合，既實現我國醫(yī)學人才培養(yǎng)目標，又滿足醫(yī)學生未來的臨床工作需求。

4.3加強體驗式教學法的實踐應用 在國內，由于受傳統(tǒng)觀念影響，體驗式教學法的應用仍局限于情景模擬式，相比與臨終患者的直接接觸，教學效果存在一定差異，但已是良好的開始。近年來隨著我國安寧療護事業(yè)的蓬勃發(fā)展，越來越多的人開始接受“臨終、死亡、安寧療護”話題，今后在死亡教育課程中可以逐步拓展與安寧療護機構的教學合作，建設死亡教育實踐教學基地，打破傳統(tǒng)教學的局限性，增加學生的體驗式學習機會，加強理實融合，提升學習效果。

4.4提升多學科教學團隊的師資培養(yǎng) 死亡教育是一門多學科融合課程，需要專門的師資隊伍，應具備死亡學與死亡教育知識，具備正向的人生觀、價值觀和生死觀，有同情心并熱愛生命，具備安寧療護的實踐經驗，具備傾聽、討論、溝通的基本技能[32]。我國醫(yī)學院校的死亡教育師資隊伍在專業(yè)系統(tǒng)的死亡教育知識和實踐經驗等方面仍不足；且我國安寧療護多學科照護團隊也在建設中，死亡教育課程的多學科教學團隊建設應立足國情，加強多學科師資隊伍培養(yǎng)、促進跨學校、跨專業(yè)、跨學科的團隊合作，共同保障課程實施效果。

4.5應重視多維度的課程實施效果評價 課程評價是對課程實施效果的反饋。課程評價方式、評價工具、評價指標的選擇和確定至關重要。我國目前多采用量性評價，且評價工具和評價指標不統(tǒng)一，缺乏質性評價研究。質性評價有助于更加深入探究學生在課程學習中的成長與收獲，以及對課程的詳細建議與意見，因此將量性與質性評價結果結合分析，對我國死亡教育課程的持續(xù)改進和優(yōu)化，以及不斷深入探索實踐具有重要意義。