顱腦損傷氣管切開(kāi)患者兩種氣道濕化方法的效果比較

閆冬梅，孫鳳

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院有限公司，江蘇 宿遷 223800）

0 引言

氣管切開(kāi)是解決腦創(chuàng)傷患者呼吸困難或窒息的一種技術(shù)[1]。顱腦損傷患者常因呼吸中樞受損、誤吸、意識(shí)障礙等原因而致氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)術(shù)后，由于患者呼吸道的變化，空氣直接與下呼吸道相通，而沒(méi)有被鼻腔加濕和過(guò)濾。氣道的開(kāi)放削弱了呼吸道的原始加濕效果，并且在重度的顱腦損傷患者中添加了大量的脫水劑，使氣管內(nèi)的干燥程度加重，更加容易造成痰液黏稠結(jié)痂，加重病人肺部感染的機(jī)會(huì)[2]。因此，保持有效的氣道濕化極為重要。為了改善氣管切開(kāi)術(shù)后氣道濕化效果，我科于2018年07月至2019年06月對(duì)氣管切開(kāi)患者采用持續(xù)氧氣霧化吸入法進(jìn)行氣道濕化，并與間歇?dú)獾赖稳敕ㄟM(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。選取2018年07月至2019年06月我院神經(jīng)外科收治的需要行氣管切開(kāi)的顱腦損傷患者42例，均采用一次性氣管套管，昏迷評(píng)分（GCS）≤8分，其中男25例、女17例。排除肺部感染、使用呼吸機(jī)支持及病情危重隨時(shí)可能死亡的患者。按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，觀察組21人，平均年齡（35.6±2.6）歲，昏迷評(píng)分（GCS）（5.2±1.5）分。對(duì)照組21人，平均年齡（36.7±2.8）歲，昏迷評(píng)分（GCS）（4.9±1.6）分。兩組在性別、年齡、疾病類(lèi)型、昏迷程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。①觀察組采用廣東省東莞富利凱醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的面罩型醫(yī)用霧化器，每次將10 mL濕化液加到霧化器的霧化罐內(nèi)，用導(dǎo)管連接氧氣，以氧氣為驅(qū)動(dòng)氣源，調(diào)節(jié)氧流量4-6L/min，將面罩罩于氣管切開(kāi)處，用系帶固定于頸部，進(jìn)行持續(xù)霧化吸入。霧化器每24h更換消毒一次，有痰液污染時(shí)隨時(shí)更換。②對(duì)照組：采用間斷氣道滴入法：用5 mL注射器抽取濕化液3-5 mL，沿氣管內(nèi)套管壁環(huán)周緩慢滴入氣道，每30-60分鐘滴入一次，吸痰前后再滴入1-2 mL，并根據(jù)痰液粘稠度增加或減少濕化液。

1.3 其它。兩組氣道濕化液均選用0.45%氯化鈉溶液，基礎(chǔ)護(hù)理相同，翻身叩背1次/2 h，鹽酸氨溴索15 mg+異丙托溴氨100 ug霧化吸入q8 h，肺部有痰鳴音或咳嗽時(shí)吸痰。兩組患者均在連續(xù)觀察10天后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（1）濕化效果[3]：濕化不足：痰液黏稠、量少、不易吸除，肺部呼吸音粗或干；濕化良好：痰液稀薄、量適中、易吸除，肺部呼吸音清晰；濕化過(guò)度：痰液呈泡沫狀、量多、吸之不盡，肺部大量粗音，或短期內(nèi)明顯增多。

（2）痰液黏稠度判定[4]：痰液黏稠度分Ⅲ度：I度痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；II度痰液較I度痰液黏稠，吸痰后有少量痰液滯留玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗。

（3）出現(xiàn)并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)：①痰痂形成：吸痰時(shí)吸出痰痂或痰痂阻塞吸痰管。②肺部感染：醫(yī)生會(huì)根據(jù)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否發(fā)生肺部感染；具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)是患者的咳嗽，痰濃稠和肺部濕ra音，并伴有以下情況之一：發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)和/或中性粒細(xì)胞比例增加，X線(xiàn)攝片顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。③氣道粘膜損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在人工氣道建立后的一天吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中有血或帶血的痰[5]。④刺激性咳痰:氣道濕化過(guò)程中發(fā)生連續(xù)性咳嗽或嗆咳[6]。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者濕化效果的比較。兩組患者濕化效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者濕化效果的比較

2.2 兩組患者痰液粘稠度的比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者痰液粘稠度的比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較（例）

3 討論

正常情況下，機(jī)體吸入的氣體經(jīng)鼻腔、口腔、咽喉部到達(dá)氣道[7]，而氣管切開(kāi)破壞了呼吸道的正常生理功能，氣體未經(jīng)口鼻加溫加濕直接吸入下呼吸道[8]，未加溫加濕的氣體進(jìn)人氣道后引起呼吸道黏膜纖毛活動(dòng)減弱或消失，痰液滯留，降低呼吸道的抗感染能力，引起或加重機(jī)體缺氧，繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，影響患者治療[9-10]。人工濕化的目的是維持呼吸道的正常功能，保持分泌物引流通暢。若氣道濕化充分、咳嗽反射差的患者仍可以靠纖毛的活動(dòng)和體位引流排出分泌物[11]。因此，氣道濕化是氣管切開(kāi)后護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，濕化效果直接影響患者臨床治療效果及預(yù)后[12]。

對(duì)照組采用間斷滴入法濕化氣道，雖然在一定的程度上緩解人工氣道的干燥、缺水，但存在弊端：①人工氣道得不到持續(xù)濕化，不符合人的正常生理狀態(tài)，容易使痰液粘稠形成痰痂；②一次滴入3-5 mL，易引起刺激性嗆咳，部分濕化液被咳出，影響濕化的效果；③因痰液粘稠、吸痰不徹底而增加吸痰的次數(shù)，容易導(dǎo)致氣道粘膜出血；④反復(fù)的吸痰、嗆咳，容易使腦細(xì)胞缺氧，加重腦水腫；⑤肺部感染常因氣道濕化不充分而增多。觀察組采用持續(xù)氧氣霧化吸入濕化氣道，作用原理是使用高流量氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，高速氣流產(chǎn)生的負(fù)壓直接將液滴撞擊成小霧滴，用氧氣作為驅(qū)動(dòng)力將氣霧微粒吹入較小氣道，到達(dá)深層氣管和肺組織，改善局部氣管痙攣，消除水腫或炎癥等[13]。持續(xù)氧氣霧化的霧滴小而均勻，隨呼吸持續(xù)進(jìn)入氣道，接近人的生理狀態(tài)，避免一次滴入過(guò)多的濕化液而導(dǎo)致刺激性嗆咳；霧化的同時(shí)還可以吸氧，改善了顱腦損傷患者缺氧及腦水腫。