CT、MRCP和EUS對膽總管結(jié)石的診斷價值研究

李群，劉成霞

（1濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264000；2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603）

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見的疾病之一，患病率及復(fù)發(fā)率均較高，經(jīng)常伴發(fā)上行性膽管炎和胰腺炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。此外，約有10%的膽總管結(jié)石患者可發(fā)生胰膽系惡性腫瘤，但約有1/3患者也存在無典型的膽總管結(jié)石表現(xiàn)[2]。因此，早期且準(zhǔn)確的診斷對該病治療及預(yù)后有重要的意義。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）雖然為確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是一種侵入性檢查技術(shù)，因此不作為檢查的首選方法[3]。目前臨床上常用的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法包括電子計算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振胰膽管造影（MMRCP）以及超聲內(nèi)鏡（EUS）。本研究對CT、MRCP、EUS對膽總管的臨床診斷價值進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月—2020年2月期間收治的行ERCP檢查或取石的疑似膽總管結(jié)石患者的臨床資料258份，根據(jù)首次檢查方法將患者分成三組，分別為CT組95例，MRCP組91例和EUS組72例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸等疑似膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)；或沒有黃疸和發(fā)熱，但是肝功檢查結(jié)果顯示轉(zhuǎn)氨酶不正常，r-GT、AKP、ALT和AST升高，患者入院后均進(jìn)行了ERCP檢查或取石，ERCP術(shù)前均完成CT、MRCP、EUS中的一項檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于胃腸道重建術(shù)、患者術(shù)中不配合等原因?qū)е虏骞芾щy而致ERCP操作失敗者。

1.2 方法 統(tǒng)計各組患者的術(shù)前檢查方法和各組檢出的陽性例數(shù)和陰性例數(shù)，并以ERCP檢查或取石最終結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計出各組陽性數(shù)和陰性數(shù)，計算各組對膽總管結(jié)石診斷的真實性；并比較CT、MRCP和EUS對膽總管結(jié)石檢查結(jié)果是否存在差異。

1.3 觀察指標(biāo) CT、MRCP和EUS檢查診斷膽總管結(jié)石的真實性選擇敏感度、特異度及準(zhǔn)確度[4]三個指標(biāo)。計算方法：敏感度=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陰性數(shù)）；特異度=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽性數(shù)）；準(zhǔn)確度=（真陽性數(shù)+真陰性數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SSPS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組檢查結(jié)果 見表1。258例患者膽總管結(jié)石的檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果比較，其中CT檢查誤診9例，ERCP證實為膽總管占位（8例病理證實為膽管癌，1例無病理結(jié)果）。MRCP檢查漏診12例，經(jīng)ERCP證實均為膽道下段微小結(jié)石（泥沙樣結(jié)石），誤診2例，ERCP證實為膽總管占位（后病理證實為膽管癌）。EUS檢查漏診1例，ERCP證實為壺腹部結(jié)石，誤診1例，ERCP證實為無結(jié)石。

2.2 三組靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度比較 見表2。

表1 三組檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷情況（n）

表2 三組檢查結(jié)果的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度(%)

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高和人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。膽總管結(jié)石多數(shù)是由于膽囊結(jié)石排出膽道引起，是臨床上較為常見的一種疾病，由于部分患者可引起膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，術(shù)前準(zhǔn)確的診斷，既避免了患者遭受不必要的痛苦，也為治療提供了客觀依據(jù)。但是，膽總管結(jié)石診斷單純依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查不足以確診[5]，需要借助影像學(xué)檢查。當(dāng)前，常用的無創(chuàng)影像學(xué)檢查有腹部B超、CT、MRCP及EUS等，由于受腸胃氣體及腹壁脂肪的干擾，腹部B超檢查往往難以做出正確診斷，特別是膽總管下段微小結(jié)石[6]。

CT成像及診斷的基礎(chǔ)是靠物質(zhì)的衰減差異，它作為傳統(tǒng)的診斷膽總管結(jié)石的方法，對于高密度結(jié)石特異度高，而且操作簡單方便、速度快，臨床上較為常用，但是膽總管結(jié)石類型較多，對一些與軟組織密度相似、低密度結(jié)石及泥沙樣結(jié)石診斷困難[7]；CT檢查屬于斷層掃描檢查，因此不能完全顯示膽管樹全貌，這也是導(dǎo)致其診斷敏感性下降的原因。本研究結(jié)果表明，CT診斷膽總管結(jié)石準(zhǔn)確度為63.16%，這表明CT基本可滿足對膽總管結(jié)石疾病的診斷要求。但與MRCP及EUS檢查比較，它的靈敏度及特異度稍低，誤診、漏診率相對較高，特別是對于一些未并發(fā)生膽總管擴(kuò)張和直徑較小的結(jié)石(小于或等于5 mm)診斷價值不高[8]。

MRCP是一項非創(chuàng)傷性的檢查方法，是膽道系統(tǒng)疾病特有的磁共振檢查方法，在磁共振平掃基礎(chǔ)上采用水成像，獲取膽胰管圖像，使用T2加權(quán)的MR序列來突出充滿液體的膽道結(jié)構(gòu)，由于其具有非侵入性，沒有電離輻射、不需要麻醉等優(yōu)勢，目前在膽總管結(jié)石的篩查和診斷中被廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，MRCP診斷膽總管結(jié)石準(zhǔn)確度為84.62%，其敏感度和特異度分別為84%和87.5%，本研究中有2例膽總管末端微小結(jié)石誤診為壺腹部惡性占位，還有12例微小結(jié)石漏診，這說明MRCP對微小結(jié)石診斷準(zhǔn)確性下降，這可能與MRCP的空間分辨率低下有關(guān)。陳流華等[9]研究表明MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度和特異度均可達(dá)90%～100%，與EUS相當(dāng)，這與本研究結(jié)果有一定差異，這可能與樣本量偏少有關(guān)。

EUS嚴(yán)格來說屬于侵入性檢查措施，是目前膽總管結(jié)石診斷中最有效的方法之一。它結(jié)合了內(nèi)鏡直視技術(shù)和超聲成像技術(shù)，在胃鏡檢查的基礎(chǔ)上，加用超聲探頭，由于沒有腹壁脂肪和腸胃氣體的干擾，可得到非常清晰的膽道超聲圖像，大大提高了診斷膽總管結(jié)石的機(jī)率，特別是對微小或泥沙樣的結(jié)石具有較強(qiáng)靈敏度。本研究結(jié)果顯示，EUS診斷膽總管結(jié)石準(zhǔn)確度為97.22%，其靈敏度和特異度分別為98.25%和93.33%，與MRCP相比，其靈敏度和準(zhǔn)確度較高，并且MRCP漏診的12例假陰性微小結(jié)石患者均被EUS檢測出。李惠普等[10]通過Meta分析得出EUS診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確性優(yōu)于MRCP，靈敏度二者相當(dāng)，與本研究在靈敏度上的差別有所不同。

綜上所述，在膽總管結(jié)石診斷方面，CT診斷雖然不及MRCP和EUS，但在需快速診斷疾病時可以選用，EUS在對膽總管結(jié)石的診斷上，靈敏度和準(zhǔn)確度都比MRCP更具優(yōu)勢，并且在對微小結(jié)石的診斷上EUS效果可能比MRCP更高，這需要今后進(jìn)一步比較，但EUS檢查結(jié)果可受操作者技術(shù)影響。因此，臨床中可根據(jù)患者實際情況合理選用不同的影像學(xué)檢查或者采取兩種方法結(jié)合診斷，以便更快的發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石并進(jìn)行治療。同時本研究中樣本量較小，并且從患者經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，一種診斷方法確診后就不再進(jìn)行其他方法的檢查，對研究結(jié)果可能會有一定的誤差。在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善研究方法和流程，為實際臨床工作提供借鑒和參考。