術(shù)中不同保溫方案對(duì)全麻腹腔鏡直腸癌術(shù)后麻醉復(fù)蘇及應(yīng)激反應(yīng)的影響

胡心雙，張嫚嫚

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)，河南 開封 475000）

腹腔鏡直腸癌手術(shù)系治療直腸癌的常用術(shù)式，患者需行全身麻醉，手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中沖洗和輸注大量未經(jīng)加熱的液體可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的體溫降低，誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[1]。傳統(tǒng)保溫措施為被動(dòng)式的棉被覆蓋，保溫效果較為局限，影響患者麻醉復(fù)蘇[2]。醫(yī)用升溫毯聯(lián)合輸注保溫液體的綜合性保溫干預(yù)，其中醫(yī)用升溫毯可持續(xù)產(chǎn)熱，輸注保溫液體可減少機(jī)體熱量散失，二者聯(lián)合應(yīng)用可維持患者體溫穩(wěn)定、促進(jìn)麻醉復(fù)蘇[3]，但目前醫(yī)用升溫毯聯(lián)合輸注保溫液體對(duì)全麻腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇及應(yīng)激反應(yīng)的影響的相關(guān)研究較少?；诖?，我科選取全麻腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者63例開展醫(yī)用升溫毯聯(lián)合輸注保溫液體的臨床效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月我院收治的全麻腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者125例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組62例，男37例，女25例；年齡37～65歲，平均年齡（51.37±4.53）歲；BMI 21～25 kg/m2，平均（23.17±1.60）kg/m2；手術(shù)方式：Dixon術(shù)39例，Miles術(shù)23例；手術(shù)時(shí)間185～249 min，平均（216.39±19.48）min。觀察組63例，男39例，女24例；年齡35～67歲，平均年齡（52.04±4.76）歲；BMI 21～25 kg/m2，平均（23.54±1.36）kg/m2；手術(shù)方式：Dixon術(shù)42例，Miles術(shù)21例；手術(shù)時(shí)間183～252 min，平均（214.68±20.74）min。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）》中腹腔鏡直腸癌術(shù)手術(shù)指征[4]；ASA麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡35～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；伴有急性感染性疾??；脫落病例。

1.2 方法 兩組患者均擇期行腹腔鏡直腸癌手術(shù)：根據(jù)直腸癌部位選擇手術(shù)方式，直腸上段癌選擇Dixon手術(shù)，直腸下段癌選擇Miles手術(shù)。行全身麻醉，常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道。保持手術(shù)室溫度為24～26℃，濕度為45%～60%。對(duì)照組采用棉被覆蓋加輸注常溫液體進(jìn)行被動(dòng)保溫：（1）棉被覆蓋：將棉被覆蓋于術(shù)野，經(jīng)保暖手術(shù)巾覆蓋術(shù)野以外部位。（2）輸注常溫液體：術(shù)中所需輸注的血液、沖洗液均為常溫。觀察組給予醫(yī)用升溫毯和輸注保溫液體進(jìn)行主動(dòng)保溫：（1）啟用醫(yī)用升溫毯：手術(shù)前20 min開啟醫(yī)用升溫毯（佛山市奇匯）以預(yù)熱床墊，用加熱至40℃的消毒劑為患者皮膚消毒，鋪設(shè)醫(yī)用無菌單后為患者加蓋醫(yī)用升溫毯直到術(shù)后2 h，溫度設(shè)置為40℃。（2）輸注保溫液體：麻醉后將濕熱交換器與氣管導(dǎo)管相連，經(jīng)CO2氣腹機(jī)（德國WOLF）將CO2加熱至37℃后建立氣腹；術(shù)前30 min將沖洗液置于37℃恒溫箱中加熱，經(jīng)加溫輸液器（北京英泰諾）對(duì)術(shù)中輸注液體加熱至37℃后注入患者體內(nèi)。（3）雙下肢保暖：為雙下肢穿上套腳袋及加壓袋，從而維持雙下肢溫度、促進(jìn)靜脈血液回流。兩組患者均干預(yù)至術(shù)后6 h。

1.3 觀察指標(biāo)（1）體溫穩(wěn)定情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：分別于術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后即刻經(jīng)肛溫探頭（美國Physitemp）檢測患者肛溫。肛溫參考范圍為36.3～37.5℃。（2）麻醉復(fù)蘇情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)兩組患者蘇醒時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分、蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率；其中蘇醒期躁動(dòng)量表從情緒波動(dòng)、異常舉動(dòng)等方面評(píng)價(jià)[6]，總分為3分，評(píng)分與躁動(dòng)正相關(guān)。（3）應(yīng)激反應(yīng)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：分別于術(shù)前、術(shù)后即刻采集患者空腹靜脈血離心后，經(jīng)ELISA（深圳科潤達(dá)）檢測患者血清中C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腎上腺激素（Adrenaline，AD）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體溫穩(wěn)定情況比較 見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較 見表2。

表1 兩組患者體溫穩(wěn)定情況比較（，℃）

表1 兩組患者體溫穩(wěn)定情況比較（，℃）

同組術(shù)中30 min、術(shù)后即刻肛溫與術(shù)前比較，P＜0.05；兩組術(shù)中30 min、術(shù)后即刻肛溫比較，P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)中30 min 術(shù)后即刻觀察組 63 36.38±0.37 36.74±0.35 36.91±0.33對(duì)照組 62 36.42±0.39 36.08±0.27 35.76±0.37

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

兩組術(shù)前CRP、AD、NE比較，P均＞0.05；兩組術(shù)后CRP、AD、NE比較，P均＜0.05；同組術(shù)前與術(shù)后CRP、AD、NE比較，P均＜0.05。

images/BZ_74_387_424_2121_503.png觀察組 術(shù)前 63 35.96±4.15 57.85±4.37 127.46±9.74術(shù)后 46.61±5.24 94.75±5.46 142.95±10.39對(duì)照組 術(shù)前 62 35.48±4.57 58.73±4.08 129.65±9.38術(shù)后 68.32±5.69 108.42±7.73 154.82±11.53

2.3 兩組患者麻醉復(fù)蘇情況比較 觀察組63例，蘇醒期躁動(dòng)6例，占9.52%，蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分為（1.75±0.36）分，蘇醒時(shí)間為（21.04±3.89）min；蘇醒期寒戰(zhàn)5例，占7.94%。對(duì)照組63例，蘇醒期躁動(dòng)13例，占20.97%，蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分為（2.37±0.46）分，蘇醒時(shí)間為（28.57±4.76）min；蘇醒期寒戰(zhàn) 16例，占25.81%。兩組蘇醒時(shí)間、蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生情況、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較，P均＜0.05；兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況比較，P＞0.05。

3 討論

直腸癌患者因自身免疫力降低，對(duì)低體溫耐受性較差；同時(shí)術(shù)中麻醉劑的使用可影響下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，影響機(jī)體代償性產(chǎn)熱；此外長時(shí)間暴露腹部臟器可導(dǎo)致散熱增加，術(shù)中沖洗和輸注大量未經(jīng)加熱的液體可直接影響患者體溫，患者可表現(xiàn)為體溫降低。體溫降低可影響機(jī)體正常供氧及生理代謝，抑制機(jī)體自主呼吸，降低血氧飽和度，減慢血液循環(huán)，降低腦組織血液灌注量，影響患者麻醉復(fù)蘇；同時(shí)體溫降低可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，激活應(yīng)激反應(yīng)[8]。棉被覆蓋系常規(guī)保溫措施，無法持續(xù)有效維持患者體溫穩(wěn)定，患者麻醉復(fù)蘇較慢，應(yīng)激反應(yīng)水平較高。轉(zhuǎn)變保溫方式以維持患者體溫是促進(jìn)麻醉復(fù)蘇、降低應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵。

本研究中采取的醫(yī)用升溫毯聯(lián)合輸注保溫液體的主動(dòng)保溫方式，其中醫(yī)用升溫毯可在患者體表形成相對(duì)封閉的發(fā)熱空間，有效隔絕外界的低溫環(huán)境，降低環(huán)境刺激，減小體溫波動(dòng)幅度[9]；輸注保溫液體可保持降低輸注液體與患者體溫的溫度差，減少患者自身體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，有利于保持體溫相對(duì)穩(wěn)定[10]。此外對(duì)CO2氣體加熱后行氣腹，可降低因低溫氣體刺激內(nèi)臟誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，保持患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)。

本研究中，術(shù)中30 min、術(shù)后即刻觀察組肛溫均顯著高于對(duì)照組，表明醫(yī)用升溫毯和輸注保溫液體的主動(dòng)保溫方案應(yīng)用于全麻腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者可維持體溫穩(wěn)定。醫(yī)用升溫毯通過持續(xù)穩(wěn)定加熱對(duì)流空氣，可于患者體表形成均勻的熱量傳導(dǎo)層，降低機(jī)體暴露部位散失的熱量；輸注保溫液體可減少對(duì)患者臟器的影響，保證心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)功能，維持心輸出量及心率的相對(duì)平穩(wěn)，改善全身代謝，增加機(jī)體產(chǎn)熱[11]，進(jìn)一步維持體溫穩(wěn)定。

蘇醒期躁動(dòng)量表主要用來評(píng)價(jià)患者蘇醒期躁動(dòng)程度的指標(biāo)，其評(píng)分與蘇醒期躁動(dòng)程度正相關(guān)。本研究中，觀察組蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明醫(yī)用升溫毯和輸注保溫液體的主動(dòng)保溫方案應(yīng)用于全麻腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者可促進(jìn)麻醉復(fù)蘇。袁琴等[12]研究表明，經(jīng)充氣保溫毯干預(yù)的腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于常規(guī)干預(yù)組，與本研究基本一致。醫(yī)用升溫毯和輸注保溫液體的主動(dòng)保溫方案可降低血液黏稠度，刺激血管擴(kuò)張，改善全身血液循環(huán)，增強(qiáng)肝臟對(duì)麻醉藥物的代謝作用，降低麻醉藥物的血藥濃度，從而減輕麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用[13]，縮短患者蘇醒時(shí)間；同時(shí)通過緩解腦血管痙攣、增加腦組織血液灌注量可緩解腦組織缺氧性損傷，降低蘇醒期躁動(dòng)程度；此外可通過調(diào)節(jié)機(jī)體產(chǎn)熱與散熱平衡，降低體溫波動(dòng)幅度，減少蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率。而蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能與樣本量較少有關(guān)。

CRP、AD、NE均為評(píng)價(jià)應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，其水平與應(yīng)激反應(yīng)程度正相關(guān)。本研究中，術(shù)后兩組患者CRP、AD、NE均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，表明醫(yī)用升溫毯和輸注保溫液體的主動(dòng)保溫方案應(yīng)用于全麻腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者可降低應(yīng)激反應(yīng)。醫(yī)用升溫毯和輸注保溫液體的主動(dòng)保溫方案可有效維持患者體溫恒定，避免因低體溫誘發(fā)的血管收縮，緩解組織缺氧，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的免疫調(diào)控功能，減少術(shù)后蛋白質(zhì)的消耗，促使傷口愈合[14]；同時(shí)可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，抑制機(jī)體分泌過多的兒茶酚胺，降低應(yīng)激反應(yīng)水平。

綜上所述，醫(yī)用升溫毯聯(lián)合輸注保溫液體的主動(dòng)保溫方案應(yīng)用于全麻腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者可通過維持體溫穩(wěn)定來促進(jìn)麻醉復(fù)蘇、降低應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。