1例主動脈瓣重度反流患者經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的圍手術(shù)期護理

傅茂，賴月潔

(重慶市第四人民醫(yī)院，重慶 400014)

0 引言

近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)發(fā)展迅速，為深受心臟瓣膜病困擾的患者找到了除外科手術(shù)的治療手段，為無法耐受外科手術(shù)的患者帶來福音。據(jù)研究顯示：TAVI候選患者中，我國相較于西方國家而言，主動脈瓣反流多于主動脈瓣狹窄[1-4]，這類患者多高齡、高危、病情復(fù)雜，因此導(dǎo)致手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高。為減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量，醫(yī)護團隊的協(xié)作必不可少[5]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，79歲，2021年2月22日因反復(fù)活動后心累氣促2+年，再發(fā)加重1月入院?；颊呷朐呵?月無誘因出現(xiàn)心累氣促，較前加重，輕微活動后可誘發(fā)心累、氣促不適，休息狀態(tài)下間斷有心慌、氣促，感乏力、納差，腹脹，解黑便，50g/天。門診以高心病、主動脈瓣重度反流收入院。既往高血壓病史，血壓最高達190+/90+mmHg；持續(xù)性房顫伴緩慢心室率。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院完善相關(guān)檢查。心臟超聲示：EF58%，主動脈瓣鈣化伴中重度返流，主動脈硬化，左右心房及左心室增大，室間隔基底部稍增厚，二/三尖瓣中度返流，二尖瓣瓣環(huán)鈣化，肺動脈壓輕度增高，心包少量積液，左心室舒張功能下降(Ⅱ級)。冠狀動脈CTA示：前降支近段多發(fā)點狀鈣化斑塊。動態(tài)心電圖示：心房顫動伴心室率過緩。凝血象示：PT40.6秒，糞便常規(guī)+隱血：弱陽性。停止口服華法林，行抑酸護胃、營養(yǎng)心肌、穩(wěn)定斑塊等治療。病情穩(wěn)定后于2021年3月3日行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(TAVI)+臨時起搏器植入術(shù)，術(shù)后發(fā)生完全房室傳導(dǎo)阻滯，于2021年3月5日行人工永久起搏器植入術(shù)。術(shù)后行抗感染、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴血管、改善心肌代謝、改善循環(huán)等對癥治療。復(fù)查心臟超聲示：EF51%，主動脈瓣為人工瓣回聲，其結(jié)構(gòu)與功能尚可，左心房室增大，室間隔基底部稍增厚，二/三尖瓣中度返流，二尖瓣瓣環(huán)鈣化，未見心包積液，左心室功能稍下降?；颊咝g(shù)后活動后喘累較前明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)傷口愈合可，于2021年3月19日出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

病情觀察?；颊叽嬖诨顒雍笮睦邸獯?，解黑便等癥狀，密切觀察病情變化。協(xié)助病人完成必要的實驗室檢查(血尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能)、超聲心動圖等[6]。

患者擬行雙側(cè)股動脈穿刺，予以雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮及皮膚清潔，檢查并標(biāo)記雙側(cè)足背動脈搏動情況，便于術(shù)后對照觀察[7]。

TAVI為全麻手術(shù)，術(shù)前8h禁食、6h禁飲。指導(dǎo)患者更換手術(shù)衣，遵醫(yī)囑完成術(shù)前導(dǎo)尿并建立靜脈通道[8]。

介入護理人員于術(shù)前24h對患者進行訪視，評估患者生命體征、出入液量、心肺功能等情況[9]。向患者及家屬介紹TAVI的方法和意義，以緩解緊張和焦慮的情緒[11]。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 病情觀察

持續(xù)心電監(jiān)測、中心靜脈壓力監(jiān)測及動脈血壓監(jiān)測，密切觀察生命體征及病情變化[7-12]。密切監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、動脈血壓和尿量等變化情況，并及時發(fā)現(xiàn)致命并發(fā)癥，如心臟填塞。貼自動除顫電極片，便于必要時迅速電除顫。

2.2.2 臨時起搏器的配合

術(shù)前檢查臨時起搏器的性能，根據(jù)醫(yī)生的指示調(diào)試起搏器[8-13]。當(dāng)球囊擴張并釋放支架瓣膜時，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)為180次/分，當(dāng)收縮壓迅速下降至60mmHg以下，則為球囊擴張和支架瓣膜釋放的最佳時機；支架瓣膜釋放成功后，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)為80次/分，收縮壓恢復(fù)至90mmHg以上。手術(shù)期間支架瓣膜精準(zhǔn)釋放，無意外發(fā)生。

維持靜脈通道，準(zhǔn)確及時給藥，并準(zhǔn)確遞送手術(shù)醫(yī)生所需各種器械及物品。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 轉(zhuǎn)運交接

術(shù)后待患者病情穩(wěn)定后，由手術(shù)醫(yī)生及介入護理人員護送回CCU病房。與病房護理人員交接手術(shù)情況、用藥、管道、及患者神智情況。

2.3.2 病情觀察

術(shù)后立即行12通道心電圖，心電圖示：起搏心率。遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測、中心靜脈壓力監(jiān)測及動脈血壓監(jiān)測，嚴密觀察患者意識、生命體征、癥狀等情況，記錄24h出入量，合理控制輸液速度和量。時刻警惕心臟傳導(dǎo)阻滯、腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生[14-20]。

2.3.3 氣道護理

術(shù)后給予氣管插管接呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢，必要時予以吸痰，觀察痰液的量、顏色及性狀[14-18]。術(shù)后予以丙泊酚及維庫溴銨維持患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，于術(shù)后16h停用肌松藥及鎮(zhèn)靜藥物后患者意識清楚，自主呼吸恢復(fù)，生命體征正常，拔除氣管插管，改為面罩吸氧。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護理

(1)心臟傳導(dǎo)阻滯。目前TAVI最常見的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)中發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，放置臨時起搏器，術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)臨時起搏器起搏不良，為避免引起腦灌注不足，再植入臨時起搏器電極1根，起搏功能良好。持續(xù)監(jiān)測患者心律變化，觀察起搏器工作狀態(tài)?；颊咝g(shù)后48h仍未恢復(fù)自身心律，行永久人工心臟起搏器安置術(shù)，預(yù)后良好。

(2)血管并發(fā)癥。術(shù)后重視患者主訴(如腰痛、下肢麻木)，關(guān)注傷口情況，每2h觀察雙下肢皮溫、皮色及足背動脈搏動，警惕皮下血腫及深靜脈血栓的發(fā)生[18-22]。該患者術(shù)后右股動脈穿刺處張力較左側(cè)高，考慮股動脈仍有滲血，予以股動脈壓迫器壓迫止血10h后，予以沙袋間斷壓迫止血，預(yù)后良好。

(3)感染。TAVI為全麻手術(shù)，手術(shù)時間長，侵入性創(chuàng)口多，易發(fā)生傷口感染及肺部感染等，術(shù)后需常規(guī)抗感染治療，密切觀察體溫變化情況，定期復(fù)查血常規(guī)。該患者術(shù)后發(fā)熱，體溫最高達39℃，查超敏C-反應(yīng)蛋白(快速)：30.21mg/L，血常規(guī)示：白細胞數(shù)8.67×109/L，予以降溫、補液、抗感染等對癥治療，后體溫恢復(fù)正常。

(4)腦部并發(fā)癥及護理。術(shù)后密切觀察病人的意識狀態(tài)、肌力情況及言語情況[15]。如出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、瞳孔變化、肌力較術(shù)前減弱或消失、言語不清等癥狀，須立即告知醫(yī)生并協(xié)助處理。

(5)瓣周漏、瓣膜脫位。術(shù)后突發(fā)的心率、血壓變化及時告知醫(yī)生，注意聽診心音，觀察有無心包積液、心音遙遠等情況[21-24]。嚴密觀察病情變化，如出現(xiàn)血流動力學(xué)變化及心衰加重等情況，警惕瓣周漏的發(fā)生。

(6)心包填塞。術(shù)后密切觀察患者生命體征及病情變化情況，若出現(xiàn)心率增快，血壓及氧飽和度下降，胸悶、呼吸困難、面色蒼白，應(yīng)立即告知醫(yī)生，警惕急性心包填塞發(fā)生。必要時協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺引流，快速輸血、輸液等急救措施[17-18]。

(7)腎臟功能損害。術(shù)后發(fā)生腎臟功能損害的原因包括：腎灌注量不足，既往有糖尿病、高血壓病及慢性腎臟疾病等病史等[15]。為預(yù)防腎臟功能損害的發(fā)生，術(shù)前可常規(guī)留置尿管，于術(shù)前、術(shù)后行水化治療，每小時觀察尿液量、顏色、性狀，并定期復(fù)查腎功、尿常規(guī)[21-22]。

3 小結(jié)

TAVI的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，預(yù)后佳，為嚴重心臟瓣膜病患者提供了一個很好的治療方案，其生活質(zhì)量得到極大的改善[25]。因此TAVI圍手術(shù)期的護理，特別是并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早處理十分重要。鑒于該患者在我院通過TAVI手術(shù)成功治療主動脈瓣重度反流，總結(jié)認為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全面、細致的護理[24]有助于防止并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。我們通過此次TAVI手術(shù)對圍手術(shù)期護理進行了嘗試性總結(jié)，今后還會通過手術(shù)例數(shù)的增加，不斷完善[21]。