焦慮障礙患者高情感表達家屬的認(rèn)知行為干預(yù)效果初探*

吳震卿， 李稚琳， 梁彥蕊， 趙 謙， 袁國楨

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫精神衛(wèi)生中心，無錫 2141512蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院木瀆人民醫(yī)院精神科，蘇州 2151013蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，蘇州 215009

焦慮障礙是最常見的精神障礙之一，其全球患病率為7.3%[1]，在我國焦慮障礙的終生加權(quán)患病率為7.6%，年加權(quán)患病率為5.0%[2]，患病率位居各類精神障礙之首。而且焦慮障礙的復(fù)發(fā)率高達23.5%～53.0%[3-5]，病程遷延，不僅嚴(yán)重困擾患者，也給其家屬帶來了軀體和心理健康的雙重負擔(dān)[6-7]。情感表達(expressed emotion，EE)用以描述家屬對家庭中精神障礙成員所表達的一系列特定的情感、態(tài)度和行為[8]，情感表達方式分為高情感表達(high expressed emotion，HEE)和低情感表達(low expressed emotion，LEE)兩種。焦慮障礙患者家屬中有相當(dāng)一部分是HEE家屬[9-11]，此類家屬不僅生活滿意度更低，而且其情感表達方式也不利于患者的康復(fù)[12]。對焦慮障礙患者HEE家屬采取心理干預(yù)措施不僅有利于緩解此類家屬的心理負擔(dān)，提高其生活滿意度，或也能間接起到促進患者康復(fù)的作用，因此臨床積極探索針對焦慮障礙患者HEE家屬的心理干預(yù)措施是有必要的。認(rèn)知行為治療(cognitive-behavior therapy，CBT)及其技術(shù)是臨床應(yīng)用最為廣泛和有效的心理干預(yù)措施，臨床亦有基于CBT技術(shù)的干預(yù)措施有助于降低精神障礙護理人員情感表達水平的報道[13]。但尚未見CBT或其相關(guān)技術(shù)用于焦慮障礙患者HEE家屬的報道，從理論層面推測CBT可以用于緩解HEE家屬的心理負擔(dān)，提高其生活滿意度。本研究旨在探討對焦慮障礙患者HEE家屬進行認(rèn)知行為干預(yù)的效果，為臨床提供相關(guān)實踐經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月至2018年6月期間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫精神衛(wèi)生中心門診或住院治療的，符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition，DSM-5)》中焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者家屬78人作為研究對象。入選家屬均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①家屬是家庭中患者的主要照料者，且年齡≥18歲；②家屬經(jīng)Camberwell家庭會談表中文版(Camberwell Family Interview-Chinese Version，CFI-CV)確認(rèn)為HEE；③自愿合作，并簽署知情同意書；均能正常閱讀文字材料，并能夠理解且配合各項問卷調(diào)查和訪談；④家屬無嚴(yán)重軀體疾病和任何DSM-5中的精神障礙。將研究對象隨機分成研究組(n=33)和對照組(n=45)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施 研究組家屬自入組后，接受每周2次，每次50 min的認(rèn)知行為干預(yù)，共3周，6次；對照組家屬則在入組時接受常規(guī)健康宣教1次。對研究組家屬進行的認(rèn)知行為干預(yù)由接受過系統(tǒng)心理治療理論與實踐培訓(xùn)的心理治療師實施，內(nèi)容包括：①健康宣教，幫助其了解關(guān)于焦慮障礙的醫(yī)學(xué)和心理學(xué)知識，尤其是家庭環(huán)境因素對焦慮障礙的影響；②認(rèn)知重建，糾正其關(guān)于患者的功能失調(diào)性思維，如認(rèn)為患者之所以罹患焦慮障礙全都是因為自己沒有照顧好等；③任務(wù)解決，幫助家屬明確其在面對患者時情緒最困難的時刻，幫助其梳理在此時哪些力所能及的努力是對緩解自身情緒及為患者建立抱持性環(huán)境有積極作用的，并指導(dǎo)其制定行為計劃，檢查計劃實施情況，如有必要則進行計劃修正，并檢查計劃的實施情況。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集方法及評價工具 采用自編一般情況調(diào)查表在家屬入組時采集其一般人口學(xué)信息；采用生活滿意度量表[14]和CFI-CV[15]在家屬入組時及入組后第12周隨訪時評估其生活滿意度和情感表達方式、特性，供統(tǒng)計分析。所有他評量表及訪談均由精神科醫(yī)師完成。

生活滿意度量表包括3個獨立的分量表，即生活滿意度評定量表(Life Satisfaction Rating Scale，LSR)，生活滿意度指數(shù)A(Life Satisfaction Index A，LSIA)和生活滿意度指數(shù)B(Life Satisfaction Index B，LSIB)，量表得分越高，則其對生活的滿意度就越高。

CFI-CV是一種標(biāo)準(zhǔn)化的半定式問卷，有10個維度。批評維度按照訪談中出現(xiàn)的頻率記分，其余維度劃分為不同等級都按照綜合評定記分。批評≥6分(即在訪談中出現(xiàn)6次或以上對患者的批評性言語或態(tài)度)或敵對≠0(即家屬在訪談中表露出對患者的敵對情緒)或情感過分參入≥3(即家屬有中度或以上的情感過分參入情況)的被試者，被認(rèn)定為HEE家屬，否則為LEE家屬。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理。所有符合正態(tài)分布的計量資料組間均數(shù)比較釆用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗；兩個率或構(gòu)成比間的比較采用χ2檢驗或確切概率法檢驗，多個率或構(gòu)成比間的比較采用χ2檢驗或似然比檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組時兩組情況比較

共入組78人，其中男性46人(59.0%)，女性32人(41.0%)，平均年齡(46.2±12.9)歲，平均受教育年限(13.0±3.3)年。兩組在性別構(gòu)成、年齡、與患者關(guān)系、受教育年限方面以及生活滿意度方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有研究對象均為HEE，且其情感表達特性方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

2.2 研究組入組時與12周后生活滿意度量表及CFI-CV評分對比

12周后，研究組生活滿意度較前提高(LSR評分16.15vs.13.09，LSIA評分12.61vs.8.88，LSIB評分15.67vs.11.12)；情感表達特性較前好轉(zhuǎn)，平均批評次數(shù)降至(2.85±1.62)次，僅2位(6.06%)對患者存在敵對情緒，情感過分參入均分降至(2.00±0.90)。研究組除熱情、贊揚、冷漠3個維度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余7個維度在干預(yù)前后的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表2。

表1 入組時兩組情況比較Table 1 Comparison between the two groups at

表2 研究組入組時與12周后生活滿意度量表及CFI-CV評分對比Table 2 Comparison of the score of Life satisfaction Scale and CFI-CV at enrollment and after 12

2.3 對照組入組時與12周后生活滿意度量表及CFI-CV評分對比

12周后，對照組生活滿意度較前提高(LSR評分13.40vs.12.47，LSIA評分10.93vs.9.04，LSIB評分12.49vs.10.62)；情感表達特性較前略有不同，治療態(tài)度、家庭監(jiān)護水平及社會歧視影響3個維度在入組前后的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，其余7個維度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表3。

表3 對照組入組時與12周后生活滿意度量表及CFI-CV評分對比Table 3 Comparison of the score of Life satisfaction Scale and CFI-CV in the control group at enrollment and after 12

2.4 兩組12周后生活滿意度量表及CFI-CV評分對比

12周后研究組生活滿意度較對照組更好(LSR評分16.15vs.13.40，LSIA評分12.61vs.10.93，LSIB評分15.67vs.12.49)；情感表達方式方面，研究組優(yōu)于對照組(HEE構(gòu)成39.39%vs.73.33%)；情感表達特性方面，兩組在情感過分參入、治療態(tài)度和疾病認(rèn)識等3個維度的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表4。

表4 兩組12周后生活滿意度量表及CFI-CV評分對比Table 4 Comparison of Life satisfaction Scale and CFI-CV scores between the study group and the control group after 12

3 討論

有研究顯示，焦慮障礙患者家庭中，37.5%～65.2%的家庭為HEE家庭(即患者家庭中至少存在1位HEE家屬)，而HEE家屬不利于患者的康復(fù)[9-11]。對HEE家屬進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以緩解其心理負擔(dān)，不僅有利于改善其生活滿意度，亦有可能改變其情感表達方式，進而為焦慮障礙患者營造一個更有利于其康復(fù)的家庭環(huán)境，這值得臨床工作者思考和實踐。

從本研究的結(jié)果來看，兩組家屬干預(yù)12周后，生活滿意度均較入組時提高，且研究組12周后較對照組生活滿意度更高，考慮因患者治療后病情好轉(zhuǎn)致其家屬生活滿意度提高外，認(rèn)知行為干預(yù)亦能有效改善此類家屬生活滿意度。一項針對慢性疾病患兒父母的研究也表明CBT對改善患兒照顧者的生活滿意度有積極影響[16]，本研究結(jié)果與之類似。此外，研究組在干預(yù)后對患者的批評、敵對和情感過分參入都較之前下降，而對照組則沒有呈現(xiàn)出這樣的變化，且12周后研究組不僅情感表達方式明顯優(yōu)于對照組(LEE比例：60.61%vs.26.67%)，而且呈現(xiàn)出情感過分參入更少，疾病認(rèn)識更深入的情感表達特性方面的差異。這一結(jié)果提示，基于CBT技術(shù)的干預(yù)措施可以幫助焦慮障礙患者HEE家屬緩解情緒困擾，改善其情感表達方式和特性，這也和國際上相關(guān)研究的結(jié)果相類似[13]。

CBT[17-19]是以問題解決為導(dǎo)向的，結(jié)構(gòu)式的心理干預(yù)模式，被廣泛應(yīng)用于各類精神障礙和心理問題，且效果顯著。其對多種精神障礙的有效性可以用精神障礙成因的心理學(xué)理論模型來解釋。有觀點認(rèn)為，正常與異常精神活動之間是一個關(guān)于適應(yīng)性的連續(xù)譜，個體適應(yīng)功能不良是信息加工過程中夸大、偏見、甚至是偏執(zhí)等非理性因素作用的結(jié)果。個體對信息的加工由初級思維和次級思維這兩個過程共同完成。初級思維能快速處理信息，節(jié)約資源，但其受情緒系統(tǒng)影響很大，對信息的加工很可能偏離事實；而次級思維處理信息更緩慢，資源需求大，但對信息的加工也更為審慎、細致和客觀。次級思維對初級思維結(jié)果的評估、糾正或修正就是現(xiàn)實檢驗功能的體現(xiàn)。CBT理論認(rèn)為事件經(jīng)由信念系統(tǒng)導(dǎo)致行為結(jié)果，即強調(diào)了信息加工在適應(yīng)性或非適應(yīng)性行為產(chǎn)生過程中的重要作用。CBT干預(yù)技術(shù)中，對自動思維的識別，就是在強化次級思維對初級思維過程中偏離客觀現(xiàn)實結(jié)論的評估和認(rèn)識；建立適應(yīng)性認(rèn)識，即加強了個體次級思維過程的糾正或修正功能，以此促進適應(yīng)性行為的產(chǎn)生。HEE家屬負面情緒更為突出，初級思維過程對信息的加工有更大可能出現(xiàn)偏差，從而更容易產(chǎn)生功能失調(diào)性行為，既無助于自身情緒困難的解決，也不利于患者康復(fù)。本研究應(yīng)用CBT原理和技術(shù)，幫助焦慮障礙患者HEE家屬識別其自動思維，改變功能失調(diào)性認(rèn)知，即強化了次級思維對初級思維的評估、糾正或修正，從而緩解情緒困擾和心理負擔(dān)，幫助其建立起面對焦慮障礙患者時的適應(yīng)性行為，進而增強了此類家屬照料患者時的自我效能感，提高了生活滿意度。而其情感表達方式和特性，隨著錯誤認(rèn)知的糾正和適應(yīng)性行為的建立，也自然發(fā)生了改變。

臨床對于減少精神障礙患者家屬心理壓力，改善家庭情感表達水平的研究仍處于探索階段，常見干預(yù)措施包括心理教育、應(yīng)對/解決問題的技能訓(xùn)練和CBT，部分探索取得了積極的效果[20]，但仍有待進一步的驗證和優(yōu)化。除前述干預(yù)措施外，近年來興起的心智化療法(mentalization-based therapy)[21-22]和正念療法(mindfulness-based therapy)[23-25]也同樣值得探索。前者能增加對自我和他人心理狀態(tài)的覺知，具有促進人格水平完善的優(yōu)勢；后者強調(diào)自我狀態(tài)的覺察，可由當(dāng)事人獨立開展，更便于大規(guī)模推廣。

綜上所述，本研究探討了認(rèn)知行為干預(yù)對焦慮障礙患者高情感表達家屬的效果，認(rèn)為認(rèn)知行為干預(yù)能改善此類家屬的生活滿意度和情感表達方式、特性，可作為臨床幫助此類患者家屬的方法進行更多的嘗試和探索。