基于推陳致新理論探討柴胡劑的應(yīng)用

鄒鳳嬌 趙昌林

推陳致新首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！瓣悺敝戈惻f性的氣滯、瘀血、水停、便結(jié)、痰凝、熱郁、氣血不和、營衛(wèi)失常以及五臟六腑功能失調(diào)等病理狀態(tài)；“新”指柴胡、大黃、樸硝等具有行氣、化瘀、泄熱、利水、通便作用的中藥，起到調(diào)和氣血，改善和提高五臟六腑的功能起到致新作用。推陳致新具有改善人體新陳代謝，提高機(jī)體免疫功能等作用。

小柴胡湯是推陳致新理論的代表方劑。小柴胡湯《傷寒來蘇集》譽(yù)其：“少陽機(jī)樞之劑，和解表里之總方”，也是“和法”的代表方，具有和解少陽、降逆和胃之功。小柴胡湯病機(jī)為邪入少陽，少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)郁而不暢，故表現(xiàn)為往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩等癥。祛邪以推陳，調(diào)理氣血以致新，柴胡類方劑，可疏散熱邪、提升陽氣、條暢氣機(jī)、調(diào)和氣血，可用于辨治消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤等疾病。本文主要從推陳致新理論來探討柴胡類方劑的應(yīng)用特點(diǎn)。

1 小柴胡湯是推陳致新的代表方劑

1.1 和解少陽是推陳致新的演化

小柴胡湯和解少陽，而少陽本身是推陳致新的樞機(jī)[1]。“少陽為樞”首見于始于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽離合論篇》言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！辈煌t(yī)家對“少陽為樞”認(rèn)識并不同，如有醫(yī)家認(rèn)為少陽為一身之樞, 為氣機(jī)升降之樞[2],為出入之樞[3],為表里、陰陽之樞[4]；也有醫(yī)家認(rèn)為少陽經(jīng)運(yùn)陽氣于半表半里之間，可出可入為樞機(jī)[5]。少陽經(jīng)主膽與三焦，三焦主決瀆而通調(diào)水道，為水火氣機(jī)運(yùn)行的道路。肝膽互為表里，膽附于肝，膽腑內(nèi)藏精汁而肝主疏泄。膽腑清利則肝氣條達(dá)，氣機(jī)升降平衡，脾胃自無賊邪之患[6]。少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，則出現(xiàn)少陽病癥。

“推陳致新”本指“谷倉推去陳米，換儲新米”。中醫(yī)藥典籍中，《神農(nóng)本草經(jīng)》最早提出“推陳致新”觀點(diǎn)，論述消石時記載：“主五臟積熱，胃張閉，滌去蓄結(jié)飲食，推陳致新，除邪氣，煉之如膏，久服輕身 。”“陳”即陳舊、陳腐之意，指體內(nèi)陳舊之瘀血、痰飲等[7]?！靶隆奔词欠e聚在體內(nèi)的陳舊的瘀血、痰飲得以清除，則氣血精津得以生化。簡言之，“推陳致新”即通過推陳祛邪，達(dá)到致新。

1.2 小柴胡湯是推陳致新理論的代表方劑

小柴胡湯是和解少陽的代表方劑，和解少陽是推陳致新理論的體現(xiàn)。柴胡類方中，柴胡配伍黃芩，一升清陽，一降濁陰，疏透和解與清解而降，并根據(jù)不同的病證，分別配伍大黃、桂枝、芒硝、龍骨、牡蠣等，可疏散熱邪，提升陽氣，條暢氣機(jī)，調(diào)和氣血，臨床上基于推陳致新可應(yīng)用于各類病癥，如小柴胡湯治療少陽本證，大柴胡湯和柴胡加芒硝湯治療少陽病兼陽明腑實(shí)，柴胡桂枝湯治療少陽病兼表證，柴胡桂枝干姜湯治療少陽兼水飲內(nèi)結(jié)，柴胡加龍骨牡蠣湯治療傷寒誤下，邪氣彌漫少陽[8]。

2 柴胡類方通過疏散熱邪起到推陳作用

2.1 發(fā)熱以陰陽失調(diào)、熱邪郁滯為核心

發(fā)熱分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱。外感發(fā)熱指因感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾猓瑢?dǎo)致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)而發(fā)熱?！皟?nèi)傷發(fā)熱”最早見于明代王倫的《明醫(yī)雜著》：“內(nèi)傷發(fā)熱，是陽氣自傷，不能升達(dá)，降下陰分而為內(nèi)熱，乃陽虛也。”內(nèi)傷發(fā)熱基本病機(jī)有痰濕、氣滯、瘀結(jié)、氣血陰陽虧虛。內(nèi)傷發(fā)熱多為氣郁化火，《丹溪心法》曰：“凡氣有余便是火”“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。這四種因素可以相互影響，氣滯可導(dǎo)致瘀血、痰飲、陰虛等病理變化。如氣郁化火，火熱劫陰，耗傷陰精，又可合并陰虛等病理變化。發(fā)熱以陰陽失調(diào)、熱邪郁滯為核心病機(jī)。

2.2 柴胡類方有疏退熱邪的作用

柴胡類方劑中，柴胡味苦性寒，輕清升散，可疏解少陽之邪，又能疏肝解郁、解表和里。葉天士在《本草經(jīng)解》一書中說：“春氣一至，萬物俱新，柴胡得天地春升之性，入少陽以生氣血也，故主推陳致新?！盵9]《滇南本草》曰：“傷寒發(fā)熱解表要藥，退六經(jīng)邪熱往來?！秉S芩味苦性寒，善清肝膽氣分之熱，又可燥濕瀉火解毒，《滇南本草》言：“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火，(治)男子五淋，女子暴崩，調(diào)經(jīng)清熱，胎有火熱不安，清胎熱，除六經(jīng)實(shí)火實(shí)熱?！辈窈c黃芩合用，升清陽與降濁陰并舉；疏透和解與清解而降并用，從而疏透中有清泄，相輔相成，而能調(diào)肝膽之樞機(jī)，理肝膽之陰陽，奏升陽達(dá)表、退熱和解之功效[10]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，柴胡中揮發(fā)油、柴胡皂苷和黃芩中的黃芩苷均有良好的解熱作用[11-12]?；诖耍窈惙接辛己玫氖枭嵝暗淖饔?。

2.3 祛除熱邪是柴胡類方推陳作用的直接體現(xiàn)

柴胡類方劑疏退熱邪，用于治療外感熱病、膽腑郁熱、大腸濕熱等證，代表方小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯。

小柴胡湯在臨床上根據(jù)“但見一證便是，不必悉具”，針對“往來寒熱”“身有微熱”符合少陽病機(jī)，可用小柴胡湯疏散熱邪。如陳五一[13]認(rèn)為小柴胡湯是治療流感的常用方，“凡感冒有往來寒熱者必用”；秦姿凡等[14]認(rèn)為半表半里證、陽明發(fā)熱兼夾濕邪臨床多表現(xiàn)為高熱不退，宜燥濕辟穢，和解清熱，可用達(dá)原飲合小柴胡湯退熱。

大柴胡湯是在小柴胡湯基礎(chǔ)上去“人參、甘草”，加“大黃、枳實(shí)、芍藥”而成。既能和解少陽，又能內(nèi)瀉熱結(jié)，主治少陽陽明合病，主要癥見寒熱往來，胸脅苦滿，腹部疼痛，干嘔，大便干結(jié)，口苦、咽干、目眩，《傷寒論》136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里， 復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！贝簏S有“將軍”之美譽(yù)，《本經(jīng)》言大黃: “氣味苦、寒，無毒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，滌蕩腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！盵15]方中柴胡主升，主入少陽，為和解少陽之主藥；大黃主降，主入陽明，為陽明腑實(shí)證之主藥。柴胡和大黃均可推陳致新，兩者合用，一升一降，調(diào)理氣機(jī)，可用治少陽陽明合病之證。臨床上大柴胡湯常用于少陽、陽明并病屬實(shí)熱征象者，如急性膽囊炎、膽石癥、黃疸及胰腺炎等肝膽系疾病[16-17]。

柴胡加芒硝湯是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加芒硝，有和解少陽，調(diào)和胃中燥熱的作用，但其瀉下之力不及大柴胡湯之峻。條文見于《傷寒論》第104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。……潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！辈窈用⑾鯗Y的病因是傷寒病久不解，氣結(jié)而不散，故在小柴胡湯和解少陽的基礎(chǔ)上，加入芒硝軟堅散結(jié)、瀉下除熱。芒硝性味咸寒，《本草再新》曰：“滌三焦腸胃濕熱，推陳致新?！辈窈用⑾鯗豢缮⒔Y(jié)除脹，推陳致新；二可通暢胃腸之氣，利于氣機(jī)樞轉(zhuǎn)；三可除病邪，退潮熱。柴胡加芒硝湯可用于治膽囊炎、輕癥膽源性胰腺炎、皮膚病、糖尿病等屬燥熱重的少陽兼里實(shí)證[18-19]。

3 柴胡類方通過升舉陽氣起到致新作用

3.1 氣虛下陷導(dǎo)致臟腑功能陳滯

氣虛推動無力，清陽不升，不能溫養(yǎng)頭目，見面白少華、頭暈、頭痛；氣虛無力推動血液運(yùn)行，四肢肌肉失養(yǎng)，見周身倦怠、乏力、麻木；氣虛還可導(dǎo)致臟腑功能減退，出現(xiàn)臟腑虛弱征象。氣虛下陷，多是中氣不足的進(jìn)一步發(fā)展。氣陷包括脾胃氣陷，還有宗氣下陷、肝氣下陷、腎氣下陷[20]。臨床以脾虛下陷為多見，脾虛下陷是指脾氣虧虛，失于升舉，氣機(jī)不升反而下陷，引起少腹重墜、內(nèi)臟下垂等癥狀[21]。

3.2 升陽舉陷，恢復(fù)臟腑功能是致新的體現(xiàn)

氣虛下陷，治療上根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》：“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之?！痹谘a(bǔ)氣的基礎(chǔ)上，可配伍升陽之品。柴胡，入脾、胃經(jīng)，有升陽舉陷之效，《本草備要》中云柴胡“苦平微寒，味薄氣升為陽。主陽氣下陷，能引清氣上行”；《藥品化義》言柴胡：“性輕清，主升散，味微苦，主疏肝。若少用三四分，能升提下陷，佐補(bǔ)中益氣湯，提元?dú)舛笮?，升達(dá)參芪以補(bǔ)中氣?！辈窈苌e脾胃清陽之氣，與黃芪、人參、白術(shù)等補(bǔ)脾氣藥合用，效果更佳。

致新是人體邪氣去元?dú)庾詮?fù)，即在人體內(nèi)積聚的瘀血、痰飲得以清除，精津氣血才得以化生，推陳致新可理解為先推陳除舊，祛除胃腸中邪氣，后生化正氣，從而達(dá)到致新的作用。劉渡舟說：“柴胡，推陳致新，就是推動調(diào)節(jié)人體的新陳代謝，以氣的升降出入為基礎(chǔ)?！盵22]柴胡類方可和解少陽，調(diào)理樞機(jī)，推陳致新，恢復(fù)臟腑功能。

3.3 柴胡桂枝干姜湯通過升舉陽氣起到致新作用

柴胡桂枝干姜湯和解少陽，化氣生津達(dá)到致新作用。柴胡桂枝干姜湯，全方共有7味藥：柴胡、桂枝、干姜、栝蔞根、黃芩、牡蠣、甘草。此方專治少陽病兼氣化失常，用于治療邪犯少陽，三焦不利，津傷飲停的寒熱錯雜證及瘧證偏于寒者。癥見胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。方中柴胡《本草綱目》云：“治陽氣下陷，平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火”，可升清解郁，為解利少陽樞機(jī)之藥；黃芩性寒，清瀉膽腑郁熱；柴胡配黃芩，和解少陽。牡蠣軟堅散結(jié)，散結(jié)聚在胸脅之水氣 ；栝蔞根微寒，生津潤燥止渴；桂枝、干姜溫通，助三焦氣化，使津液得以疏布；另外，桂枝還可升陽舉陷，《長沙藥解》：“升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻?！辈窈鹬Ω山獪脐愔滦?，劉鵬程等[23]用胡桂枝干姜湯治胃腸型感冒屬太陰兼表證或太陰太陽并?。蝗未嫦糩24]用柴胡桂枝干姜湯治療肝熱脾寒的病毒性肝炎，臨床表現(xiàn)為納差、腹脹、便溏等脾胃虛寒證候，又有肝膽余熱未清伴有寒熱錯雜之證的肝脾疾患。

4 柴胡類方通過條暢氣機(jī)達(dá)到致新作用

4.1 氣機(jī)郁滯

氣貴乎流通，氣機(jī)宜乎條暢，人體才能進(jìn)行正常的生理活動。《內(nèi)經(jīng)》曰：“余知百病生于氣也。”氣機(jī)失調(diào)，則會導(dǎo)致疾病。若陽氣郁滯，氣不能暢達(dá)，失去鼓舞、溫煦、抵御、氣化的作用。寒、熱、濕、痰、血瘀等病理因素均可使陽氣郁滯，使機(jī)體失于溫煦，而出現(xiàn)陽郁之證?！秱摗返?48條描述了陽氣郁結(jié)的表現(xiàn)，“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也”，病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，陽氣郁結(jié),可采用疏肝解郁、條暢氣機(jī)的治法。

人體氣機(jī)調(diào)順,氣血流暢，正常的生理功能得以恢復(fù)，是致新的體現(xiàn)。小柴胡湯條暢氣機(jī)，氣血同治，是治療肝郁氣滯的主要方劑?！端幤坊x》曰：“柴胡，性輕清，升散，味微苦，主疏肝?！蓖鹾霉旁疲骸安窈诮?jīng)主氣，在臟主血?！盵25]柴胡既能疏散人體郁結(jié)之氣，又可化瘀血，氣血同治。研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯及柴胡提取物有解郁、護(hù)肝等作用[26-27]。小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯可治療神經(jīng)系統(tǒng)、精神抑郁證、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥、肝硬化等疾病。

4.2 柴胡加龍骨牡蠣湯通過條暢氣機(jī)起到致新作用

柴胡加龍骨牡蠣湯通過條暢氣機(jī)，和解少陽，安神定志，是小柴胡湯原方去炙甘草，加干姜、半夏、桂枝、牡蠣、龍骨、大黃、鉛丹而成。主治由少陽邪氣彌漫三焦內(nèi)外，而氣機(jī)不暢、水道不通所致的病癥。癥見胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)等。方中柴胡、黃芩疏清表里，和解少陽；半夏、生姜降逆止嘔；桂枝平?jīng)_降逆，兼以通脈；茯苓利小便以去水飲，兼有安神之功；大黃泄里熱；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神以除煩驚；人參、大棗扶正袪邪。全方可疏通少陽膽經(jīng)氣機(jī)，調(diào)暢少陽三焦水道。臨床上，柴胡加龍骨牡蠣湯可治療情志病，如抑郁、失眠、焦慮等[28-29]。

5 柴胡類方通過調(diào)理氣血起到推陳致新作用

5.1 少陽為營衛(wèi)氣血之樞

少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)。少陽主樞，《讀素問鈔》云：“少陽居中, 在人身如門之樞,轉(zhuǎn)動由之, 使榮衛(wèi)出入內(nèi)外也常?！薄峨y經(jīng)·三十八難》言三焦“主持諸氣”，《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也。主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！笔稚訇柸菇?jīng)為人體氣機(jī)升降出入之通道，為臟腑功能活動提供了氣化的場所，即“生化之宇”，故能主持新陳代謝，總司人體一身之氣化，是機(jī)體內(nèi)物質(zhì)交換、物質(zhì)運(yùn)動發(fā)生的重要場所。足少陽膽與肝為表里，相互協(xié)調(diào)而主疏泄人體氣血，使之步散周身，發(fā)揮溫煦機(jī)體的作用，故足少陽膽經(jīng)為調(diào)理氣血使之敷布的樞紐。

5.2 柴胡桂枝湯可調(diào)理氣血達(dá)到推陳致新作用

柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)理氣血達(dá)到推陳致新作用。柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方，共有9味藥：桂枝、黃芩、人參、炙甘草、半夏、芍藥、大棗、生姜、柴胡。其功效一是調(diào)理營衛(wèi)氣血，二是調(diào)暢陰陽表里之樞機(jī)，故可應(yīng)用于少陽病而太陽病證未罷、氣血同病，癥見發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)，或發(fā)汗多，亡陽譫語者，或心腹卒中痛者。柴胡桂枝湯寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，不僅解太陽、少陽之邪氣，還能理氣機(jī)，通血痹，氣血同調(diào)，臨床上廣泛應(yīng)用于證屬脾胃虛弱、氣血不調(diào)的消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)有食管炎的胸悶、吞咽困難、泛酸嘔吐，膽囊炎、胰腺炎和肝炎的腹脹痛、黃疸、發(fā)熱、納差等，結(jié)腸炎的腹痛、腹瀉、便秘，急慢性胃炎, 胃潰瘍等[30]。

6 結(jié)語

推陳致新是通過祛除各種病邪，調(diào)整機(jī)體陰陽平衡，推動人體自身新陳代謝的過程，使機(jī)體功能恢復(fù)正常的狀態(tài)。柴胡類方劑主要用治療少陽經(jīng)病以及其他經(jīng)合并證，以小柴胡湯為基礎(chǔ)方的柴胡類方劑，可通過疏散熱邪、提升陽氣、條暢氣機(jī)、調(diào)和氣血達(dá)到推陳致新作用，臨床應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大。