姜良鐸論內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳喘診治

胡曉芬 曾圓圓 徐亞文 郭楠 牛麗強(qiáng) 劉錦 馬乾 馬林沁 張佳琪 單敏敏 劉藝 梁騰霄

姜良鐸教授師從國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文、陜西名醫(yī)郭謙享、中國(guó)工程院院士董建華等多位名醫(yī)大家，是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、首都國(guó)醫(yī)名師，擔(dān)任教育部“211”工程重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人、國(guó)家中醫(yī)藥管理局呼吸熱病學(xué)科帶頭人[1]。姜良鐸教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在多年的臨床實(shí)踐當(dāng)中，提出的“內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感”理論，極大豐富了中醫(yī)診治外感疾病的辨證體系，對(duì)于中醫(yī)完整辨證體系的建立也有所啟發(fā)。

1 外感咳喘

咳是指肺氣向上沖擊喉間而發(fā)出的一種“咳—咳”聲音的癥狀；喘是指呼吸困難、急迫、張口抬肩、甚至鼻翼煽動(dòng)、難以平臥的癥狀[2]?？扰c喘均屬肺系疾病，皆因肺氣宣發(fā)肅降功能失常，且臨床多見(jiàn)咳喘并現(xiàn)，故本文咳喘并論。

外感咳喘屬于呼吸系統(tǒng)中常見(jiàn)、高發(fā)的急性病癥，根據(jù)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，一般認(rèn)為與流感、肺炎、哮喘和慢阻肺急性發(fā)作等病相對(duì)應(yīng)，也可見(jiàn)于危重呼吸系統(tǒng)傳染病，如SARS、禽流感等，屬于常見(jiàn)病、疑難病的范疇[3-4]，對(duì)于外感咳喘，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是抗感染及對(duì)癥治療。

徐占英認(rèn)為咳喘病，是咳、喘、哮、痰、氣短為主的病癥統(tǒng)稱，外感、內(nèi)傷兼而有之，主要責(zé)之肺、脾、腎[5]。董國(guó)立認(rèn)為咳喘之病因痰作祟，治宜宣肅并用，祛痰為先[6]。臨床上以外感咳喘較為多見(jiàn)，對(duì)于外感咳喘的理論也相對(duì)較為成熟，姜良鐸教授亦有自己的一套外感咳喘診治體系。提及外感咳喘，姜老認(rèn)為其多由六淫之邪襲肺，致使肺的宣發(fā)肅降功能失常，以咳嗽和喘息為主要臨床表現(xiàn)。

一般認(rèn)為，外感咳喘病位在肺，病機(jī)為外邪襲肺，肺失宣發(fā)肅降，氣逆而上故作咳喘，治療上多采用宣肺祛邪、肅肺平喘之法。姜良鐸教授認(rèn)為，外感咳喘多責(zé)之于肺氣宣降失常，主要由外邪襲肺所致，最常見(jiàn)的即為外感六淫之邪，而在“六淫”之中，又屬寒邪最為多，治宜祛除寒邪、宣肺平喘，一般選用桂枝加厚樸杏子湯加減。其他邪氣如“風(fēng)、暑、濕、燥、火(熱)”引起外感咳喘，治療上以肺宣通暢為第一要?jiǎng)t，肺氣宣通則病邪外達(dá)，肺氣暢通則肅降有權(quán)[7]，輔以祛邪利氣，如祛風(fēng)、解暑、化濕、潤(rùn)燥、清熱、瀉火等則咳喘自愈。

2 內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳喘

姜良鐸教授基于多年的臨證經(jīng)驗(yàn)提出了“外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)”理論。姜教授認(rèn)為, 外感病與患者身體基礎(chǔ)狀態(tài)相互影響，特別是針對(duì)某些復(fù)雜的外感病, 只有看到外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ), 深刻認(rèn)識(shí)到內(nèi)傷對(duì)外感病的影響, 在診治過(guò)程中緊密聯(lián)系內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感，才可能解決臨床的此類復(fù)雜外感病[8]。因此便有了“內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感”這一概念，特指患者原本就存在內(nèi)傷臟腑功能失調(diào)，又加之外感因素而引發(fā)的復(fù)雜的多因素的外感病。內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在往往導(dǎo)致外感病呈現(xiàn)復(fù)雜性與非典型性，表現(xiàn)為復(fù)雜的臨床證候及顯著的個(gè)體差異性。

大多數(shù)醫(yī)家對(duì)于咳喘之因僅僅停留在外感與內(nèi)傷的區(qū)別這一認(rèn)識(shí)上，臨床辨證時(shí)僅能辨到外感與內(nèi)傷層次，而姜良鐸教授基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)理論知識(shí)的不斷思索，認(rèn)識(shí)到咳喘病除了外感和內(nèi)傷之別，還有一種復(fù)雜的臨床證候，即內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感。

姜良鐸教授認(rèn)為除了單純的外感咳喘，還存在一種“內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳喘”，即由于臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物蓄積的基礎(chǔ)之上又感外邪而引發(fā)的咳喘。此類咳喘的基本病機(jī)仍是“肺之宣發(fā)肅降失常”，但人體本身是一個(gè)整體，各臟腑之間生理、病理密切相聯(lián)，內(nèi)外相互影響。從理論上來(lái)說(shuō)，外邪致病機(jī)會(huì)均等，卻可因人體內(nèi)傷的存在產(chǎn)生不同的臨床證候；不同的內(nèi)傷易招引不同的病邪而致發(fā)病，而且內(nèi)傷基礎(chǔ)對(duì)外感病的演變有著很大的影響，即內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在對(duì)于外感病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后有極大影響[8]。

肺主氣司呼吸、主宣發(fā)肅降，肝主疏泄、主調(diào)暢氣機(jī)[9]。肝肺兩臟在氣的運(yùn)行中都起到至關(guān)重要的作用，肝之疏泄功能異常必然會(huì)對(duì)肺之宣發(fā)肅降產(chǎn)生明顯影響。姜良鐸教授認(rèn)為“通則康壽、滯則患病”，這個(gè)觀點(diǎn)包含人體所有的生物“管道”的“通”與“滯”的病癥，氣機(jī)亦包括其中[9]。故姜良鐸教授認(rèn)為在“內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳喘”中最常見(jiàn)的病理改變是“木火刑金”和“木搖金動(dòng)”。

2.1 木火刑金

姜良鐸教授認(rèn)為咳喘的病機(jī)不離肺失宣降，但五臟息息相關(guān)。內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳喘更多責(zé)之于肝肺關(guān)系。這是由肝肺的生理、病理?xiàng)l件所決定的。肝屬木，肺屬金，肝主升，肺主降，肝主疏泄，升發(fā)條達(dá)，條暢氣機(jī)，肺主宣發(fā)肅降。生理方面，肝的疏泄功能正常，是肺氣宣發(fā)肅降的前提；肺氣充足、肅降正常，是肝氣升發(fā)的動(dòng)力，二者一升一降，調(diào)節(jié)著全身氣機(jī)升降出入；病理方面，根據(jù)五行相侮，“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”。肝為剛臟，肺為嬌臟，若肝郁化火或肝陽(yáng)上亢，或肺金無(wú)力制約肝木，均易遭肝火反克，造成“木火邢金”。故木火刑金意含兩方面，一是肝氣有余而侮肺，二是肺氣不足而被肝侮[10]。病機(jī)則是肝氣郁久化火，上逆侮肺；肺氣虧虛不能制肝，反遭肝克，二者皆會(huì)導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降，肺氣上逆而發(fā)咳喘[11]。如臨床常見(jiàn)的肝膽疏泄失常，致使氣機(jī)不暢，郁而化火，木火刑金發(fā)為咳喘[12]。

2.2 木搖金動(dòng)

《丁甘仁醫(yī)案》謂：“肺體屬金，臂懸鐘，鳴聲在鐘，撞鐘在木。”五臟六腑皆能引發(fā)咳喘，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)氣又通于肝，姜良鐸教授認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)亦可引發(fā)咳喘，此“木搖金動(dòng)”之故[13]。且咳喘夙根不離伏痰，痰濁能生風(fēng)，王書臣亦提出從風(fēng)論治咳嗽變異性哮喘[14]，可見(jiàn)咳喘從肝風(fēng)論治不無(wú)道理。肝陽(yáng)上亢，引動(dòng)肝風(fēng)；肝郁生火，熱極動(dòng)風(fēng)；肝陰虧虛，陰虛風(fēng)動(dòng)；肝血虧虛，血虛生風(fēng)；肝肺升降相因，經(jīng)氣相通，四種肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)由不同的病理因素誘發(fā)，均會(huì)導(dǎo)致肝肺絡(luò)氣不和，肝膽疏泄失常，肺氣宣降不利，引發(fā)咳喘。

3 臨床診治

外感咳喘診斷雖易，見(jiàn)癥狀即明了，然臨床辨證實(shí)難，姜良鐸教授在辨證方面強(qiáng)調(diào)“咽喉診”，同時(shí)提出辨證要注重辨“有無(wú)肺燥”。

3.1 咽喉診

咽喉是肺之門戶，亦是外邪侵襲人體的重要途徑，因此在辨治外感咳喘等外感病時(shí)“咽喉診”非常關(guān)鍵。姜良鐸教授認(rèn)為咽喉比舌更能清晰的反映人體氣血陰陽(yáng)盛衰情況。此外，因其部位靠里，受外界因素干擾小，所反映的信息更加真實(shí)可靠。姜良鐸教授認(rèn)為：若咽喉顏色正常無(wú)變化，說(shuō)明感邪輕淺，尚在衛(wèi)分且未入里化熱；若紅腫初起伴咽喉疼痛，多為邪在肺衛(wèi)之表證；紅腫較重，疼痛劇烈，說(shuō)明已是肺胃熱毒壅盛之里證；咽喉紅腫輕微或微紅不腫，微痛不適，多屬肺腎陰虛；咽喉不紅不腫，肌膜淡白，多為陽(yáng)虛證。

3.2 辨肺燥

姜良鐸教授提出“外感咳喘”辨證要注意區(qū)分有無(wú)肺燥，其臨床價(jià)值主要在于判斷津液是否充分，外感咳喘治療上要宣肺祛邪就難免使用諸多解表藥，而解表藥多具發(fā)散之性，往往容易傷津耗液。故在辨證時(shí)更加要注意患者是否本身就存在陰虛，津液虧虛之本。若見(jiàn)咳喘痰少、喉中聲嘶、煩渴欲飲、大便秘澀、肌膚枯燥等，皆屬陰虛肺燥之象，在基礎(chǔ)治療上則需輔以養(yǎng)陰解表，常用藥物如麥冬、沙參、桑葉等滋陰潤(rùn)肺、養(yǎng)陰生津。

外感咳喘總體病因?yàn)橥庑案煞?，一般治療以開(kāi)宣肅降肺氣為總則，常用方劑有小青龍湯、麻黃湯、桂枝湯等。姜良鐸教授擅長(zhǎng)運(yùn)用桂枝加厚樸杏子湯治療外感咳喘，臨床療效甚好。對(duì)于復(fù)雜的內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳喘，姜良鐸教授擅長(zhǎng)從肝肺關(guān)系論治。

3.3 桂枝加厚樸杏子湯

桂枝加厚樸杏子湯是桂枝湯類方，可理解為桂枝湯證加厚樸證加杏仁證。方中桂枝湯解肌表之邪，除內(nèi)迫之勢(shì)；杏仁性甘溫，既能宣肺升滯，又可降肺下氣，真乃治咳喘要藥[15]。厚樸一藥，下氣不易耗氣，辛溫又助解表，合杏仁又助通便[16]。姜良鐸教授亦認(rèn)為厚樸一藥是能升能降，條暢氣機(jī)，故桂枝加厚樸杏子湯外解表邪，內(nèi)調(diào)氣機(jī)，肅降肺胃之氣，則咳喘可止。

姜良鐸教授提及桂枝加厚樸杏子湯此方，認(rèn)為其中一個(gè)重要的藥物就是白芍：姜良鐸教授認(rèn)為喘的根本原因在于氣管的痙攣、氣道阻塞，平喘必需打開(kāi)氣道。白芍性味苦、酸, 歸屬肝、脾經(jīng), 長(zhǎng)于柔肝、瀉肝，有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛之功[17]?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實(shí)，芍藥苷可以通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞膜上的Na+/Ca2+交換來(lái)舒張平滑肌，緩解痙攣[18]。加上原方中也有甘草，大有芍藥甘草湯之意，此時(shí)芍藥用量可稍大一些，效果更佳。且姜良鐸教授認(rèn)為，芍藥之性略近于大黃，量大時(shí)可通腑，腑氣通則肺氣降，對(duì)于咳喘的治療亦有裨益。

然桂枝加厚樸杏子湯治療單純的外感咳喘時(shí)，僅僅適用于病邪輕淺，邪在太陽(yáng)，尚未入里之證。但臨床上更多的是太陽(yáng)、少陽(yáng)及太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，甚者三陽(yáng)合病亦不少見(jiàn)，此時(shí)單純的桂枝加厚樸杏子就顯得有些“病重藥輕”，則病必不除。姜教授擅長(zhǎng)于以桂枝加厚樸杏子湯化裁或與其他方合用來(lái)治療復(fù)雜的外感咳喘。如：桂枝加厚樸杏子湯合小柴胡湯，暗含柴胡桂枝湯之意，可用于太少同病。而桂枝加厚樸杏子湯與白虎湯合用時(shí)，擅長(zhǎng)治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病。世人皆知桂枝配伍麻黃能解表散寒，卻不知桂枝配石膏的妙處。石膏性辛、甘，大寒，歸屬肺胃經(jīng)，善除陽(yáng)明之熱，且其味辛兼有發(fā)散之功，與桂枝配伍，外解表邪，內(nèi)除里熱，適用于太陽(yáng)陽(yáng)明合病、表寒里熱型的外感咳喘。

對(duì)于內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳喘，從肝肺關(guān)系論治?！澳净鹦探稹彼l(fā)的咳喘病，治療時(shí)宜疏肝宣肺，姜良鐸教授多選方柴胡桂枝湯加厚樸、杏子，若是二陽(yáng)相合或三陽(yáng)合病時(shí)，要注意肝膽疏泄有無(wú)異常，以及是否有肝熱動(dòng)風(fēng)引發(fā)的痙攣、抽搐。“木搖金動(dòng)”引發(fā)的咳喘病，治療上宜平肝清肺、息風(fēng)止痙、止咳平喘，故姜良鐸教授臨床中多用桂枝加厚樸杏子湯加生石決明、黛蛤散、羚羊角粉、天麻、川芎、全蝎等，取其活血散風(fēng)之意。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，87歲，2017年9月15日初診。主訴：喘促氣短1年余，加重伴發(fā)熱3天。癥見(jiàn)：發(fā)熱惡寒，喘促，氣短，乏力，咳嗽，痰少，納可，眠差，小便可見(jiàn)肥皂沫樣漂浮物，大便正常。舌黯淡，苔薄白，脈結(jié)。西醫(yī)診斷：肺間質(zhì)纖維化合并感染；中醫(yī)診斷：喘證(痰瘀互結(jié))，治則：化痰祛瘀，通絡(luò)平喘。處方：桂枝10 g、炙甘草6 g、生姜6 g、大棗10 g、炒杏仁10 g、厚樸10 g、炙麻黃6 g、茅根30 g、石斛10 g、郁金10 g、木香5 g、牛蒡子15 g、葶藶子15 g、知貝母各10 g、赤白芍各12 g、萆薢10 g、晚蠶砂10 g、生甘草6 g，7劑，水煎服。

2017年9月23日二診：乏力，氣短，活動(dòng)后加重，咳嗽，痰少，納可，眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：姜半夏10 g、黃連9 g、厚樸10 g、杏仁10 g、桃仁10 g、川芎9 g、全蝎6 g、廣地龍15 g、蒼白術(shù)各10 g、枳殼實(shí)各12 g、太子參15 g、黃芪15 g、仙鶴草30 g、功勞葉15 g，14劑，水煎服。

按 姜良鐸教授認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化是慢性進(jìn)展性疾病，感染是其急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因，急性期主要以痰熱陰虧為主，緩解期則主要以肺腎脾虧虛為主。疾病初起，屬肺痹，進(jìn)展損肺，屬肺痿。疾病初期多為痰瘀阻絡(luò)、肺失宣發(fā)肅降，中期多為痰瘀阻絡(luò)、肺氣耗損虧虛，晚期多為痰瘀阻絡(luò)、腎氣受損虧虛[19]。本患者屬于內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感病，素體肺腎虧虛，又感六淫邪氣，濁邪痹阻肺絡(luò)，肺失宣降，則見(jiàn)喘促、氣短、咳嗽等。慢性病程，急性發(fā)作，根據(jù)急則治標(biāo)之法，予以祛邪平喘之藥。痰飲是外感咳喘的病理關(guān)鍵，瘀血是疾病進(jìn)展中的重要病理產(chǎn)物，痰飲瘀血內(nèi)阻，肺氣上逆易發(fā)咳喘，故擬方以降氣化痰平喘為主，佐以川芎、全蝎、廣地龍等平肝息風(fēng)止痙、清肺止咳平喘，輔以太子參、黃芪、仙鶴草，功勞葉等益氣養(yǎng)陰而無(wú)虛火上浮之弊。

5 結(jié)語(yǔ)

外感咳喘是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，姜良鐸教授在臨床治療上將其分為兩類：?jiǎn)渭冃缘耐飧锌却约皟?nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳喘。論治內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳喘時(shí)姜老更注重從肝肺關(guān)系論治外感咳喘。姜良鐸教授認(rèn)為肝肺兩臟生理相關(guān)，病理相連，且臨床多見(jiàn)因“木火刑金”“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”而引發(fā)的咳喘。方選桂枝加厚樸杏子湯，隨證加減或合方應(yīng)用，結(jié)合咽喉診與辨肺燥，療效頗佳。