PFNA微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折隱形失血的原因分析及干預(yù)措施

劉國恩

(遂溪縣人民醫(yī)院，廣東 湛江)

0 引言

股骨粗隆間骨折在臨床上屬于較為常見一種骨折類型，主要多發(fā)于老年群體，主要是因患者在各種原因的影響下，導(dǎo)致骨骼鈣離子流失后，直接或是間接造成股骨粗隆間折損或錯(cuò)位[1]。當(dāng)患者發(fā)生骨折后會(huì)患側(cè)表現(xiàn)出疼痛、腫脹等癥狀，早期若不及時(shí)進(jìn)行治療，患者容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，對(duì)其生活質(zhì)量造成非常嚴(yán)重的影響?，F(xiàn)階段，臨床上一般采用PFNA微創(chuàng)手術(shù)治療該疾病，因其具有①符合生物學(xué)力特點(diǎn)、②安全系數(shù)高、③療效確切、④創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展，縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血量，但患者術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重貧血的現(xiàn)象，表明PFNA手術(shù)不僅存在顯性失血，還可能存在隱性失血的情況[3]。因此，本文主要將2017年12月至2020年6月，我院醫(yī)治的30例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，分析PFNA微創(chuàng)手術(shù)治療后，分析隱形失血的原因，并提出干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究中所納入的研究對(duì)象為我院醫(yī)治的30例老年股骨粗隆間骨折患者，選取的時(shí)間段為2017年12月至2020年6月，所有患者均采用PFNA微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，其中男性患者有18例，女性患者有12例，年齡范圍65歲至92歲，平均(73.85±2.67)歲。其中≥75歲的14例(高齡)，65至74歲的16例(非高齡)；左側(cè)13例，右側(cè)17例；合并基礎(chǔ)疾病者19例，未合并基礎(chǔ)疾病者11例；服用抗凝藥物9例，未服用抗凝藥物21例；根據(jù)Tronzo-Evans分型：穩(wěn)定骨折型10例，不穩(wěn)定骨折型20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所以患者均在知情情況下，自愿簽訂同意書；(2)經(jīng)X線片、CT檢查，確診為股骨粗隆間骨折者；(3)無精神疾病者；(4)無凝血功能障礙者；(5)新鮮、閉合性骨折者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出本次研究者；(2)伴有肝腎功能衰竭者；(3)伴有惡性腫瘤者；(4)臨床資料不完整者；(5)認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法

手術(shù)方法：①采用腰硬麻醉的方式，待麻醉成功后，將患者以仰臥位的體位置放與骨科牽引床上；②對(duì)患肢內(nèi)牽、內(nèi)收、內(nèi)旋，并通過C型臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位情況；③常規(guī)消毒鋪巾，選擇患者患肢大粗隆尖上作手術(shù)切口，長度約5cm；④置入導(dǎo)針、擴(kuò)髓，髓內(nèi)釘?shù)胶线m的深度，并將長度螺旋刀片置入到股骨頸中下1/3處；⑤遠(yuǎn)端鎖定螺釘、規(guī)定，根據(jù)患者的實(shí)際情況，決定是否放置引流管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)顯性出血量、圍手術(shù)期隱性失血量、總出血量；術(shù)前血紅蛋白值及術(shù)后Hb值。

(2)術(shù)中失血量由臺(tái)下護(hù)士用量簡測量吸引瓶中的血液量加上紗布的稱重。術(shù)前測量病人身高，盡可能詢問所有患者的體重。因?yàn)槭軅笮g(shù)前不能直接測量體重，術(shù)后能站立者則測量其術(shù)后體重，部分無法測量體重的患者可根據(jù)身高。

計(jì)算體重：

60歲以上男性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)-身高(cm)×0.65- 48.7；60歲以上的女性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)×0.56- 33.4。

應(yīng)用Grossl線性方程和Nadler公式根據(jù)不同時(shí)間點(diǎn)測量的血液紅細(xì)胞容積(Hct)值變化來計(jì) 算血液丟失量。圍手術(shù)期失血量的計(jì)算方法如下：

①女性術(shù)前血容量(L)=身高(m)3×0.3561+體重(kg)×0.03308+0.1833；男性術(shù)前血容量(L)=身高(m)3×0.3669+體重(kg)×0.03219 + 0.6041。②紅細(xì)胞丟失總量=術(shù)前血容量(PBV)×(Hctadm-Hctpod3)。③理論失血總量紅細(xì)胞丟失總量/Hctav。④實(shí)際失血總量=理論失血總量+輸血容量。⑤圈手術(shù)期HBL(mL) =實(shí)際失血總量術(shù)中顯性失血量。⑥術(shù)前HBL(mL)= PBV ×(Hctadm- Hctpre-op)/Hctv1+術(shù)前輸血容量[5]。

(3)記錄患者基線情況，包括性別、年齡、身高、體重、傷后手術(shù)時(shí)間、合并癥、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、ASA麻醉分級(jí)、術(shù)中輸液量、骨折類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)手后Hb值變化情況比較

手術(shù)后患者的Hb值明顯低于手術(shù)前(P＜0.05)，見表1。

表1 手術(shù)手后Hb值變化情況比較()

表1 手術(shù)手后Hb值變化情況比較()

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表2 隱形失血量結(jié)果分析()

表2 隱形失血量結(jié)果分析()

分組 例數(shù) 隱形失血量(mL) t P性別 男性 18 683.58±57.64 1.502 0.144女性 12 717.24±63.79 BMI(kg/m2) 正常＜25 17 688.44±77.35 1.842 0.076超重≥25 13 631.95±90.46年齡 非高齡65至74歲 14 633.35±68.74 5.534 0.000高齡≥75歲 16 776.26±72.12基礎(chǔ)疾病 未合并 11 623.31±72.10 7.567 0.000合并 19 796.14±52.58骨折類型 穩(wěn)定 10 593.24±50.23 5.217 0.000不穩(wěn)定 19 723.22±80.41

2.2 術(shù)后出血量結(jié)果

30例患者顯性出血量為(222.32±30.54)mL、隱形出血量為(709.64±192.41)mL、總出血量為(933.51±193.62)mL；PFNA手術(shù)圍術(shù)期隱形失血量約占總出血量的75.83%。

2.3 PFNA手術(shù)隱形失血量結(jié)果分析

高齡患者、合并基礎(chǔ)疾病患者、不穩(wěn)定型骨折患者隱形失血量，均明顯高于非高齡患者、合并基礎(chǔ)疾病患者、穩(wěn)定型骨折患者 (P＜0.05)，見表 2。

3 討論

導(dǎo)致股骨粗隆間骨折形成的原因諸多，但引起老齡群體發(fā)生骨折的主要因素還是骨質(zhì)疏松。隨著我國進(jìn)入人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐漸上升，且該病目前已經(jīng)成為我國老年創(chuàng)傷性中最為常見的疾病之一?，F(xiàn)階段，PFNA微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床治療股骨粗隆間骨折的代表術(shù)式。當(dāng)老年股骨粗隆間骨折患者采用PFNA微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)，雖然術(shù)后發(fā)生大量顯性失血的情況較少，但術(shù)后患者血紅蛋白值下降卻較為明顯，這可能與隱性失血有著非常密切的關(guān)系[6]。造成PFNA術(shù)后患者出現(xiàn)大量隱性失血的原因分析：(1)骨折創(chuàng)傷與手術(shù)：骨折后的重要病理生理過程為出血，手術(shù)則會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，對(duì)于隱性出血只會(huì)起到疊加作用。(2)溶血：有研究顯示，機(jī)體內(nèi)環(huán)境在創(chuàng)傷與手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)發(fā)生變化，容易使紅細(xì)胞水腫、變性、破碎，從容出現(xiàn)溶血情況。(3)應(yīng)用抗凝藥物后，容易引起圍術(shù)期出血，增加圍術(shù)期發(fā)生隱形失血的幾率等。導(dǎo)致隱形失血的因素有：①年齡；②基礎(chǔ)疾病；③骨折類型等。

綜上所述，PFNA微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者，導(dǎo)致患者術(shù)后失血的主要因素為隱形失血，且高齡、合并基礎(chǔ)疾病、不穩(wěn)定型骨折類型的患者發(fā)生隱形失血的幾率更高，臨床應(yīng)加強(qiáng)重視。