腹腔鏡經膽囊管膽總管匯合部切開取石一期縫合的臨床應用研究 *

胡 浩, 李會星, 趙 瑋, 秦玉剛, 歐陽才國

(航天中心醫(yī)院肝膽外科,北京 100049)

膽總管結石是臨床常見疾病。近年,膽總管結石發(fā)病率逐漸上升[1]。目前,對膽總管結石合并或不合并膽囊結石的病人,多數(shù)醫(yī)師選擇的微創(chuàng)手術方案是腹腔鏡下膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE),探查術后膽總管內是否留置T 管引流,仍然存在較大分歧。對于膽總管增寬不明顯的病人,常選用術前內鏡逆行胰膽管造影加乳頭括約肌切開術(ERCP+EST)和腹腔鏡膽囊切除術(LC)分期手術的方案。而腹腔鏡下經膽囊管膽總管匯合部切開膽總管探查取石并一期縫合的手術方式,尚無文獻報道,本研究采用回顧性的方法,對腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽道鏡取石進行了臨床研究,并對部分病人采用了經膽囊管膽總管匯合部切開膽總管探查取石加一期縫合的術式,探討后者的臨床應用價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016-02～2018-02在航天中心醫(yī)院肝膽外科診斷為膽總管結石并行腹腔鏡膽總管探查的64例病人的臨床資料。其中,行經膽囊管膽總管匯合部切開膽總管探查取石加一期縫合組(一期縫合組)31例,放置T管組33例。入選標準如下:(1)膽囊結石合并膽總管結石;(2)膽囊壁厚度小于5mm;(3)不合并急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎;(4)膽總管內徑>0.8cm。所有病人均行腹部增強CT、MRCP排除肝內膽管結石、膽道腫瘤、肝外膽道狹窄、膽囊管匯入異常。重癥營養(yǎng)不良以及其他嚴重疾病者,不納入本研究。兩組病人在年齡、性別、術前膽紅素水平等方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。一期縫合組的膽總管內徑、白細胞水平、C反應蛋白水平低于放置T管組(P<0.05)。

1.2 治療方法

兩組病人術前均給予禁食水、靜脈應用抗生素、靜脈營養(yǎng)、抑制胃酸分泌等基礎治療,完善術前檢查后,給予行手術治療,兩組病人均給予氣管插管全身麻醉,常規(guī)于臍部建立氣腹,采用4孔法操作,首先分離膽囊三角,找到膽囊管并靠近Hartmann袋處用Hem-o-lock夾夾閉。繼續(xù)分離出膽囊動脈,夾閉并離斷膽囊動脈。順行將膽囊剝離。在膽囊管與膽總管匯合處縱行切開膽管,切口長約1.5cm,一半位于膽囊管,一半位于膽總管。肋緣下穿刺孔置入普通纖維膽道鏡,探查肝內膽管,再探查膽總管直至下端開口處,用取石網籃取盡結石,膽道鏡下觀察Oddi’s括約肌收縮擴張良好,使用半開的或未打開的膽道鏡取石網籃探查Oddi’s括約肌通暢情況,如可通過則可考慮一期縫合,再次探查確定無殘留結石、膽總管下段無狹窄后,4-0可吸收線間斷縫合膽總管以及膽囊管切口,并在膽囊管靠近膽總管處用可吸收夾夾閉膽囊管,切除膽囊。對于膽道炎癥較重、無法取盡結石和膽總管下端通暢度不佳等情況,則給予切斷并修剪膽囊管,按傳統(tǒng)方法,于膽總管開口處置入18或20號橡膠T 管,4-0可吸收線間斷全層縫合膽總管及膽囊管殘端,用50mL 注射器抽生理鹽做注水試驗,確認T管根部無液體漏出,T 管由肋緣下戳口引出。兩組病人沖洗腹腔,吸盡積液后,在Winslow孔處放置1根Fr16引流管,經肝下自腋前線穿刺孔引出。膽囊標本均經劍突下戳口用取物袋取出。兩組病人術后均給予靜脈預防性應用抗生素、保肝及補液治療,放置T 管組病人于術后7～10d試行夾閉T管,術后6wk經T管造影及膽道鏡檢查證實無結石殘留后拔除T管。

1.3 觀察指標

觀察兩組病人的手術時間、術后排氣時間、術后住院天數(shù)、膽瘺發(fā)生率、術后6wk腹痛發(fā)生率。兩組病人定期隨訪至術后1y,最后1次隨訪行MRCP檢查,觀察兩組病人術后膽道狹窄的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

兩組病人的手術時間,及術后排氣時間及術后住院天數(shù)比較,兩組膽瘺發(fā)生率比較。術后6wk,一期縫合組存在腹痛病人2例,留置T管組存在腹痛病人11例,差異具有統(tǒng)計學意義。兩組病人術后1a行MRCP檢查,均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄及結石復發(fā)(見表1)。

兩組病人手術時間、術后排氣時間、術后住院天數(shù)及膽瘺發(fā)生率，術后6wk腹痛發(fā)生率比較結果(見表2)。

表1 兩組病人的一般資料比較

表2 兩組病人療效比較

3 討論

膽總管結石常繼發(fā)于膽囊結石,目前常用的治療方式有腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石(LCBDE),以及術前內鏡逆行胰膽管造影加乳頭括約肌切開術(ERCP+EST)和腹腔鏡膽囊切除術(LC)分期手術的方案[2]。而后者有可能發(fā)生胰腺炎、不同程度Oddis括約肌功能損傷、反流性膽管炎、腸穿孔、乳頭部出血等并發(fā)癥[3]。而對于LCBDE,是放置T管引流還是行一期縫合,仍無統(tǒng)一的標準。腹腔鏡下膽道探查取石后放置T管引流.可以有效減低膽道壓力,預防膽漏及膽管狹窄的發(fā)生.另外術后殘留結石可經竇道取石,因此,目前仍是LCBDE后的常規(guī)處理方法[4]。但是長期的T管引流給病人生活帶來不便的同時.也加重了病人心理負擔,導致消化功能不良,術后胃腸道功能恢復較慢[5]。T管為體外異物,可導致膽總管炎性改變,并有一定的脫落風險,可能延長病人術后住院時間,與腹腔鏡微創(chuàng)理念相悖[6]。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和縫合材料的改進,加上腹腔鏡的放大作用,使膽總管一期縫合成為可能[7]。一期縫合主要的風險在于術后出現(xiàn)膽瘺和膽道狹窄[8,9]。目前隨著縫合技術的不斷提高,一期縫合術后膽瘺的發(fā)生率已有明顯下降,索運生等[10]。發(fā)現(xiàn),腹腔鏡膽總管切開一期縫合后,膽道壓力沒有顯著升高。而尹思能等[11]報道,縫合時邊距控制在1.5～2mm,膽管周徑總損失<3mm,直徑縮小<1mm。即使不放置T管,也不易導致膽管狹窄。

通過回顧性研究筆者發(fā)現(xiàn),經匯合部切開取石,減少了胃及十二指腸遮擋膽總管的影響,降低了手術難度。對于膽管炎癥較輕,膽總管增寬不明顯的病人,目前常規(guī)采用ERCP+EST治療,而在膽囊管膽總管匯合部切開,放置普通纖維膽道鏡即可完成取石,避免了ERCP+EST治療的并發(fā)癥風險。且可同期完成膽囊切除手術。本研究中,一期縫合組出現(xiàn)膽瘺3例(9.68%),放置T 管組出現(xiàn)膽瘺2例(6.06%),兩組隨訪均未出現(xiàn)膽管狹窄,兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義。而兩組病人術后排氣時間和術后住院天數(shù)相比,一期縫合組低于放置T管組(P<0.05),這與一期縫合組本身腹腔炎癥較輕、術后無需夾閉T管以及膽汁流出通路與正常生理相同有關。行一期縫合則將大大降低術后長期腹痛的發(fā)生率(P<0.05)。綜上所述,筆者認為對于膽總管內徑增寬不明顯、膽總管炎癥較輕、Oddi’s括約肌功能良好的病人,腹腔鏡經膽囊管膽總管匯合部切開取石一期縫合方法避免了放置T管或ERCP+EST治療所引起的一系列弊端,術后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)留置T管手術相比差異無統(tǒng)計學意義,在臨床上是安全可行的。