從病機(jī)入手察舌診脈辨治運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

王寶亮 王鑫鑫 郭亞萌 陳媛朋 關(guān)運(yùn)祥

【摘 要】 文章主要介紹在中醫(yī)病機(jī)指導(dǎo)下通過(guò)察舌診脈辨治運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病7種常見證型：肺熱津傷型、脾胃虧虛型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、絡(luò)脈瘀滯型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、腎陰陽(yáng)兩虛型，臨床重視運(yùn)用中醫(yī)特色診法——“舌診”“脈診”辨證論治運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，為臨床上中醫(yī)治療此病提供思路及借鑒，減輕患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病;病機(jī);舌脈;辨證論治

【中圖分類號(hào)】R744.8?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）21-0110-03

Treat the Motor Neuron Disease by Examining Tongue and Pulse From Pathogenesis

WANG Baoliang1 WANG Xinxin2 GUO Yameng2 CHEN Yuanpeng2 GUAN Yunxiang1

1.The 1st Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，zhengzhou 450000，China;2.The 1st Clinical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine，zhengzhou 450000，China

Abstract：Under the guidance of pathogenesis of traditional Chinese medicine， The author's experience in treating motor neuron disease （MND） by observing tongue and pulse was introduced in this article. Based on years of clinical experience， The author has summed up seven common syndromes of motor neuron disease： syndrome of fluid consumption due to lung heat，spleen-stomach weakness， spleen and kidney yang deficiency ，deficiency of liver- kidney yin，qi stagnation and blood stasis of collateral，dampness-heat amassment pattern，dual vacuity of kidney yin and Yang.The author attaches great importance to the application of the characteristic diagnosis method of traditional Chinese Medicine - “tongue diagnosis” and “pulse diagnosis” to treat motor neuron disease，? providing ideas and reference for clinicians to use TCM to treat? this disease， alleviating patients’pain.

Key words：Motor Neuron Disease; Pathogenesis; Tongue and Pulse; Syndrome Differentiation and Treatment

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（Motor neuron disease，MND）是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。據(jù)研究[2]表明，MND發(fā)病率為1.5/10萬(wàn)，患病率為4/10萬(wàn)，易致患者傷殘乃至死亡。利魯唑可能是延緩疾病進(jìn)展的唯一藥物[3]。筆者從醫(yī)40余載，在治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病方面頗有見解，臨床多從病機(jī)入手察舌診脈辨治此病。

中醫(yī)學(xué)中，《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中提到“痿，謂手足痿弱，無(wú)力運(yùn)行也”，即手足痿軟而無(wú)力、百節(jié)緩縱而不收。中醫(yī)將此病歸屬于“痿證”“痿病”范疇。《內(nèi)經(jīng)》將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，結(jié)合歷代古籍文獻(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，屬“肉痿”和“筋痿”者居多。更有《奇效良方·風(fēng)門》云：“瘖痱之狀，舌瘖不能語(yǔ) ，足廢不為用?！迸cMND構(gòu)音障礙、四肢痿廢癥狀較為相似，此外亦有 “痿痙”“痿痹”之說(shuō)[4]。

1 病因論述

目前MND病因及病理機(jī)制尚未明確，可能與遺傳、基因缺陷及環(huán)境因素有關(guān)[5]。筆者認(rèn)為，疾病病因不外乎陰陽(yáng)兩類，即《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“夫邪之生也，或生于陽(yáng)，或生于陰?！薄端貑枴ゐ粽摗氛擆簦骸胺螣崛~焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”，強(qiáng)調(diào)肺熱葉焦乃痿證成因。《丹溪心法·痿》云：“痿之所不足，乃陰血也?！?/p>

關(guān)于近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的論述，張錫純提出胸中大氣虛損，不能充養(yǎng)腦部，為肢體痿廢根本病因[6]。周師遠(yuǎn)等[7]將此病歸因于先天稟賦不足、濕邪浸淫、毒邪瘀滯等。王殿華等[8]認(rèn)為奇經(jīng)、臟腑虛損為發(fā)病之本，虛火、毒邪促使疾病加速進(jìn)展，元?dú)狻⒆跉獾乃∈菍?dǎo)致病情危重的重要環(huán)節(jié)。裘昌林認(rèn)為此病病位在肝、脾、腎三臟，本質(zhì)為臟腑虧損，陰陽(yáng)失衡，肢體筋脈肌肉濡養(yǎng)失司[9]。廖偉龍等[10]重視從脾闡述疾病證候。張靜生指出先天不足、后天失養(yǎng)、情志不遂、病后失養(yǎng)易致此病，著重以督脈受損為根本論述疾病[11]。綜上所述，眾多學(xué)者多年來(lái)專注于臨床實(shí)踐，分析整理各自經(jīng)驗(yàn)，博采眾長(zhǎng)、各成一體，為廣大同仁治療MND提供參考依據(jù)。

2 中醫(yī)病機(jī)分類

臨床診治疾病時(shí)需重視整體觀念和辨證論治，通過(guò)分析疾病發(fā)生的本質(zhì)，探究疾病的邪盛正衰及陰陽(yáng)變化，此病病機(jī)乃臟腑虛損為本，風(fēng)、痰、瘀、濕為標(biāo)，內(nèi)外合邪而致病。具體總結(jié)如下。

2.1 肺熱津傷 《局方發(fā)揮·局方總論》有云：“諸痿皆起于肺熱，傳入五臟，散為諸癥?！狈螢槲迮K之華蓋，外邪侵襲，首當(dāng)犯肺，且肺臟嬌嫩，喜潤(rùn)惡燥，溫?zé)岫拘扒忠u機(jī)體，壅積于肺，藩灼肺之津液，金燥水虧，宣肅失常，不能布散津液，五臟六腑及筋脈骨骼失其濡養(yǎng)，故見肢體痿弱不用。

2.2 脾胃虧虛 脾乃后天之本，脾胃納運(yùn)相成，升降相因，共司腐熟水谷，化生精氣之職?！鹅`樞·本神》提出“脾藏營(yíng)”，《難經(jīng)·四十二難》指出：“脾……主裹血”，即脾藏納營(yíng)血，化生氣血。脾為孤臟，灌四旁，在體合肉、主四肢，脾胃虛損，營(yíng)潰內(nèi)乏，升發(fā)不濟(jì)，氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)四末，逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》曰：“脾病者，身重善肌肉，足不收行，善瘛腳下痛?！?/p>

2.3 脾腎陽(yáng)虛 脾腎呈先天后天相互資生、相互促進(jìn)關(guān)系，《醫(yī)宗必讀·虛勞》曰：“脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生?！逼⒛I陽(yáng)虛，承載受納失司，滋潤(rùn)濡養(yǎng)失職，氣血不能溫運(yùn)機(jī)體筋脈肌肉，則致痿躄。

2.4 肝腎陰虛 肝藏血，腎藏精，二者精血同源，陰陽(yáng)互資?！冻嗨椤吩唬骸邦澱裾?，乃木火上盛，腎陰不充?！蹦I乃后天之本，腎陰虧損，水不涵木，且肝在體合筋，其華在爪，肝木失養(yǎng)，不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈馳張，緩而不收，筋緩不榮，脈縮不舒，故MND臨床常見“爪形手”。風(fēng)性善行而數(shù)變，主動(dòng)，風(fēng)邪入侵肝經(jīng)，上氣不守正位，可見肌肉震顫不定。

2.5 絡(luò)脈瘀滯 《血證論》有云：“平人之血，暢行脈絡(luò)，充達(dá)肌膚，流通無(wú)滯，是謂循經(jīng)，謂循其經(jīng)常之道也?！奔礌I(yíng)血充盈，周身暢達(dá)。絡(luò)以通為用，飲食、情志、勞逸及環(huán)境因素的不當(dāng)，外加痰濁、濕熱、毒邪壅滯交結(jié)于絡(luò)脈，均可致氣血失于流暢，形成瘀血，脈絡(luò)阻滯，故四肢百骸失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)，發(fā)為痿疾。

2.6 濕熱蘊(yùn)結(jié) 《素問·生氣通天論》云： “因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋短，小筋弛長(zhǎng)，短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！贝藶樵摬≡谖覈?guó)的最早記載，明確指出濕熱乃痿證成因?！断陆?jīng)》強(qiáng)調(diào)：“肉痿者，得之濕地也”“骨痿者，生于大熱也”。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，外感濕邪浸淫，郁而化熱，濕熱交織，則致筋脈不舒，變生各種筋脈肌肉病證。

2.7 腎陰陽(yáng)兩虛 《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“陰陽(yáng)勻平，以充其形?！蹦I乃生命之根，藏精，為“封藏之本”“五臟陰陽(yáng)之本”，腎精充足，化生腎氣，可充溢五臟六腑，助其各司其職、營(yíng)養(yǎng)全身。明代趙獻(xiàn)可指出：“陽(yáng)根于陰，陰根于陽(yáng)?！倍呋ジビ茫试诩膊『笃?，可見陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，腎陰陽(yáng)兩虛證候，臨床常見腰膝酸軟、筋骨乏力等癥狀。

3 分析舌脈，辨證施治

臨床治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，需從舌脈入手，首先分析其病機(jī)之所在，再談治療之法，以獲藥到病除之效。

舌為心之苗竅、脾之外侯，肝經(jīng)絡(luò)舌本，肺系達(dá)咽喉、連舌根，腎經(jīng)循喉嚨、夾舌本，望舌可測(cè)其臟腑經(jīng)絡(luò)寒熱，虛實(shí)也?！秱噼b》記載：“蓋邪氣入里，其虛實(shí)寒熱之機(jī)，必現(xiàn)于舌。”又云：“況陰盛格陽(yáng)，與邪熱郁伏，多有假證假脈，惟驗(yàn)舌上苔色之滑、燥、厚、薄，昭若冰鑒，無(wú)所遁形?！鄙嘞罂烧鎸?shí)的反映病邪的性質(zhì)、病位深淺，以此判斷邪正盛衰、分析疾病進(jìn)退及預(yù)后?！妒酚洝け怡o倉(cāng)公列傳》記載：“至今天下言脈者，由扁鵲也”，扁鵲首次提出診脈辨病的思想?！峨y經(jīng)·六十一難》說(shuō)：“切脈而知之謂之巧”，醫(yī)者熟練掌握診脈技巧對(duì)指導(dǎo)臨床辨證用藥意義重大。故筆者重視切脈需凝神不分，下指部位分明，得心應(yīng)手后可通神明，通過(guò)診脈可辨別疾病病位所在，如《脈經(jīng)》曰：“《脈法贊》云：肝心出左，脾肺出右，腎與命門，俱出尺部，魂魄谷神，皆見寸口”?！鹅`樞·經(jīng)脈》詳細(xì)描述了十二經(jīng)脈脈動(dòng)的臨床意義，通過(guò)對(duì)比經(jīng)脈的“是動(dòng) ”來(lái)判斷 “所生病 ”的邪正虛實(shí)， 明確全身臟腑、氣血的生理病理變化[12]。

正常舌象為“淡紅舌，薄白苔”，不硬不軟，不燥不膩，乃胃氣旺盛、津液充足之表現(xiàn)。正常脈象表現(xiàn)在“有胃”“有神”“有根”，為正氣不衰，氣血充盈之表現(xiàn)。

筆者認(rèn)為臨床上肺熱津傷型多見于疾病早期，因熱邪傷及津液，故舌質(zhì)多紅，尖部苔薄黃或稍干，脈可見細(xì)數(shù)之勢(shì)，方選淸燥湯加減。脾胃虧虛者舌質(zhì)較淡，體胖大邊見齒痕，苔薄白稍膩，右關(guān)脈細(xì)弱無(wú)力，一派虛像之表現(xiàn)，方選參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。脾腎陽(yáng)虛者舌質(zhì)淡，苔白，尺脈俱虛，沉取細(xì)而無(wú)力，方選右歸丸加減。肝腎陰虛者舌體瘦薄而小，舌肌震顫不定，質(zhì)紅苔少，或見苔剝?nèi)珑R，此乃陰虛重癥之表現(xiàn)。虛熱易推動(dòng)血液運(yùn)行，故見細(xì)數(shù)之脈，方選虎濳丸加減。絡(luò)脈瘀滯者常見舌質(zhì)暗淡，周邊見瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫或紫黑，或舌下細(xì)小絡(luò)脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)絡(luò)狀，或絡(luò)脈曲張如紫珠狀結(jié)節(jié)改變，脈細(xì)澀不暢，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。濕熱蘊(yùn)結(jié)者舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，或偏厚，多見于舌體中部，脈弦滑或滑數(shù)之勢(shì)，方選四妙散加減。腎陰陽(yáng)兩虛者，腎經(jīng)夾舌本，腎虛則舌失充養(yǎng)，筋脈痿弱，可見舌體短縮，伸出困難，活動(dòng)失靈，質(zhì)淡，苔薄白或白膩、黃膩，脈細(xì)尺弱，預(yù)后多不佳，方選地黃飲子加減。

4 病案舉隅

李某某，男，70歲，2018年12月19日初診。主訴：雙上肢乏力2年余。現(xiàn)病史：2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢乏力，伴肌束震顫，隨后出現(xiàn)雙手大、小魚際處肌肉萎縮，呈進(jìn)行性加重，逐漸累及肩頸，右側(cè)較重。查肌電圖示：廣泛神經(jīng)元性損害?，F(xiàn)癥見：雙上肢乏力，抬舉困難，伴肌肉震顫，脖頸處肌肉無(wú)力，抬頭費(fèi)力，伴腰酸乏力，自汗，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅苔薄膩，脈沉細(xì)無(wú)力，左尺較甚。西醫(yī)診斷：肌萎縮側(cè)索硬化。中醫(yī)診斷：痿癥，脾腎氣虛、瘀血內(nèi)停證。治則為補(bǔ)益脾腎，活血行瘀。具體方藥：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，陳皮12 g，升麻10 g，柴胡10 g，淡附片10 g，當(dāng)歸15 g，牛膝15 g，川芎15 g，巴戟天15 g，熟地20 g，菟絲子20 g，桔梗20 g，肉蓯蓉20 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。

2019年1月2日二診：訴雙上肢無(wú)力及肌肉萎縮同前，疲乏感減輕，自汗止，腰酸緩解，右上肢抬舉時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬拘緊，納眠可，二便調(diào)。察其舌脈見：舌質(zhì)暗，苔薄膩，脈沉細(xì)弱。守上方黃芪加至60 g，去柴胡、升麻、葛根，加五加皮20 g、桂枝10 g、僵蠶10 g。14劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。

2019年01月15日三診：訴雙上肢無(wú)力癥狀減輕，脖頸肌肉力量較前恢復(fù)，肌束震顫、腰酸癥狀幾乎消失，無(wú)疲乏感，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)，尺部取之較前有力。守上方去熟地、肉蓯蓉、桔梗，加白芍20g、木瓜20g。14劑，煎服法同前。3個(gè)月后隨訪，病情較為穩(wěn)定，肌無(wú)力及萎縮未見明顯進(jìn)展，目前患者繼續(xù)口服中藥治療，效果較佳。

按語(yǔ)：患者老年男性，《素問·上古天真論》有言：“男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！苯Y(jié)合患者臨床表現(xiàn)及舌脈征象，辨為脾腎氣虛、瘀血內(nèi)停證，治以顧護(hù)正氣為主，驅(qū)邪外出為輔。察患者舌質(zhì)暗紅，乃氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，日久成瘀所致，故加用牛膝、川芎活血行瘀。濕邪內(nèi)生，阻滯中焦，反映于舌面，可見薄膩。尺脈沉細(xì)無(wú)力，提示腎氣不充，血行不通，故重用黃芪，黃芪甘溫，溫之以氣，所以補(bǔ)形不足也，補(bǔ)之以味，所以益精不足也，稟地和平之土味，入脾經(jīng)，且可補(bǔ)丈夫之虛損，五勞羸弱等，配伍黨參、當(dāng)歸共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血之功。肉蓯蓉、菟絲子等補(bǔ)腎強(qiáng)骨，淡附片溫陽(yáng)。后期患者精神狀況及舌脈轉(zhuǎn)佳，故隨癥加減，據(jù)癥調(diào)方，以求延緩病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的治療一直都是世界性難題[13]。其病因病機(jī)尚未明確，中醫(yī)治療疾病重視治病求本，辨證論治，其特色診法—“舌診”“脈診”在診病過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用。臨床上把握痿病之本質(zhì)，靈活運(yùn)用察舌切脈法辨證分期、明確治則，配合針灸、理療，內(nèi)外相濟(jì)，互取所長(zhǎng)，效果顯著。目前中醫(yī)尚未有標(biāo)準(zhǔn)的診治指南，提示仍需要繼續(xù)探索治療此病的規(guī)范的組方原則及標(biāo)準(zhǔn)化辨證，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，造福于大眾。

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（收稿日期：2021-03-01 編輯：徐雯）