丁學(xué)屏論治橋本氏甲狀腺炎臨證思路及病例回顧*

上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，20036)

現(xiàn)階段，伴隨著工作壓力的增加、生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s Thyroiditis，HT)，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，約占所有甲狀腺疾病的22.5%[2]。作為一種自身免疫性甲狀腺病，目前對(duì)HT的治療主要是癥狀性治療(左甲狀腺素鈉維持正常甲狀腺功能)。甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid Peroxidase Antibody，TPOAb) 和甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin AntibodyAb,TGAb)能通過激活補(bǔ)體和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用對(duì)甲狀腺造成免疫性損害。持續(xù)增高的甲狀腺自身抗體水平提示甲狀腺功能減低的發(fā)生概率增加[3]。甲狀腺素可以縮小HT患者的甲狀腺體積，卻不能改善TPOAb和TGAb水平[4]。曾有報(bào)道指出，硒制劑可以降低自身免疫性甲狀腺病患者的甲狀腺自身抗體水平[5]。但是，薈萃分析表明，硒制劑對(duì)改善TPOAb和TgAB水平的效果仍不肯定[6]。

丁學(xué)屏，教授，上海市名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師。丁教授敦敏善思，觀省杏林垂法遣藥之得失；上下求索，得張耀卿、劉樹農(nóng)、程門雪等大家醫(yī)道神髓[7]。丁教授臨證析病重視審證求因，辨證強(qiáng)調(diào)靈活機(jī)變，尤善古方今用、復(fù)方多用。對(duì)于橋本氏甲狀腺炎的治療，丁教授在繼承歷代典籍和醫(yī)方醫(yī)論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身數(shù)十年實(shí)踐，形成了自己的臨證思路[8]。

病因病機(jī)

中醫(yī)典籍中沒有關(guān)于本病的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇[9]。癭病首見于《諸病源候論·癭候》，其載：“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名。”“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”“諸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患。”指出癭病病因主要是情志內(nèi)傷及飲食、水土失宜?！锻饪普凇ぐ`瘤論》指出，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成”，提出癭瘤是氣、痰、瘀壅結(jié)而成的觀點(diǎn)。

丁教授贊同本病屬于中醫(yī)“癭病”范疇，頸前喉結(jié)兩旁甲狀腺?gòu)浡愿淖儼槟[大和甲狀腺自身抗體異常為其主要特征。本病病因，不外水土飲食、先天稟賦、情志失調(diào)等，這與現(xiàn)代社會(huì)工作壓力大、精神壓力重、思慮過度、情緒易抑郁或焦慮等關(guān)系密切。心神過用，相火內(nèi)生，暗吸腎陰。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，若水不涵木，則肝陽(yáng)燔灼，致肝氣郁結(jié)、肝火上炎。肝為風(fēng)木之臟，膽寄少陽(yáng)相火，風(fēng)火相煽，煎熬津液成痰，阻于少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，結(jié)于頸前項(xiàng)間兩側(cè)致病。本病初期，可以表現(xiàn)為HT伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢)，癥見口苦心煩、急躁易怒、面熱目赤、手舌震顫、怕熱多汗、多食易饑等厥陰少陰氣火有余之征象。繼而火郁傷陰，陰虛火益熾，多見五心煩熱、心煩少寐、潮熱易汗等癥狀。陰火久羈易耗氣傷津，耗精傷血，心氣心血不足、脾虛氣弱，可見心悸怔忡、納谷不馨等癥。本病的早中期，甲狀腺自身抗體(TPOAb和TgAb)通過激活補(bǔ)體和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，對(duì)甲狀腺造成免疫性損害。因此，TPOAb和TgAb升高與肝郁、氣火、陰傷、痰阻關(guān)系密切。本病中晚期，多為HT伴甲狀腺機(jī)能減退(甲減)，往往表現(xiàn)出陰損及陽(yáng)、脾腎陽(yáng)虛的癥狀，可見面浮蒼黃無(wú)華、神疲乏力、畏寒肢冷、反應(yīng)遲緩、少氣懶言、納減腹脹等。

臨證思路

丁教授認(rèn)為，HT的治療，應(yīng)宗辨病與辨證相結(jié)合的原則。

辨病方面，未在甲減期者，重在降低甲狀腺抗體高表達(dá)的異常狀態(tài)，主要采用純中醫(yī)方式治療；已在甲減期者，重在降低甲減對(duì)人體臟器的損害，主要采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療。

辨證方面，根據(jù)患者癥候所反映的證型或證素進(jìn)行辨證施治。橋本氏甲狀腺炎未發(fā)生甲減期，是體現(xiàn)中醫(yī)藥治療特色和優(yōu)勢(shì)的重要階段。因個(gè)體差異，癥情復(fù)雜，證候兼夾，丁師采用“古方今用、復(fù)方多用”的臨證思路，靈活施治。厥陰少陰氣火有余者，治宜清泄厥陰少陰，多選蒿芩清膽湯、龍膽瀉肝湯化裁；痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)者，治宜蠲化痰濁，多選二陳湯、三子養(yǎng)親湯化裁；陰虛火旺者，治宜滋陰泄熱，多選百合地黃湯、百合知母湯、兩地湯化裁；氣血瘀阻者，治宜理氣活血，多選柴胡疏肝散、丹參飲化裁；心氣心血不足者，治宜補(bǔ)心氣、養(yǎng)心體，多選炙甘草湯、生脈飲化裁；肝腎不足者，予一貫煎、二至丸；脾氣虛弱者，予黃芪湯、補(bǔ)中益氣丸。

常用藥物或藥對(duì)解析如下：梔子、黃芩、夏枯草、紫草泄熱，黃芪、五味子、黨參扶正，半夏、白芥子、石菖蒲化痰，麥冬、鱉甲、生地養(yǎng)陰，首烏藤、牡蠣、靈芝清心，枳殼、香附、柴胡理氣，白術(shù)、茯苓護(hù)中，升麻、葛根升陽(yáng)。此外，丁教授認(rèn)為，山梔子、夏枯草等克伐之藥用量宜輕、用時(shí)宜短、癥去即止；海藻、昆布等傳統(tǒng)消癭中藥，因含碘量高且可能出現(xiàn)碘脫逸現(xiàn)象，不適宜本病患者；本病可能進(jìn)展為甲狀腺機(jī)能減退，出現(xiàn)陰損及陽(yáng)、脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，治療又當(dāng)兼顧益氣溫陽(yáng)，如黨參、黃芪、鹿角片、補(bǔ)骨脂等。

臨床回顧

以丁學(xué)屏教授臨證思路為指導(dǎo)，我們分別于上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院開展針對(duì)橋本氏甲狀腺炎伴抗體異常的治療，整理資料如下。收集2016年2月至2017年10月間就診的27例HT患者資料(男性2例，女性25例)，年齡在20 ～ 66歲之間。所有患者都符合HT診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[10]，即有彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地韌，或有峽部腫大或雙葉不對(duì)稱，TGAb/TPOAb水平增高可確立診斷)，且抗體(TPOAb和/或TgAb)增高持續(xù)半年以上。甲狀腺功能(任1項(xiàng))異常，或者近3個(gè)月內(nèi)服用抗甲狀腺藥物或左甲狀腺素鈉的患者排除在外?；颊吲R床特點(diǎn)以年輕人和中年女性為多見，體型多適中或偏瘦，平素飲食喜辛辣厚味，主要癥狀為情緒起伏/易急躁、夜寐不安、頸部/咽部不適、精神不振、口黏/膩或有異味、舌淡紅或紅、苔白/黃/膩、舌邊齒痕或齒印、多伴點(diǎn)刺，超聲檢查提示甲狀腺?gòu)浡愿淖儭?/p>

采用丁教授“復(fù)方多用”臨證思路，根據(jù)患者呈現(xiàn)的證素辨證組合處方。中藥代煎劑(150 mL/袋)，早晚各一次，口服，養(yǎng)和堂制藥公司提供，服藥時(shí)間為12 ～ 24周。用藥前后，所有患者均檢測(cè)甲狀腺功能5項(xiàng)和TGAb、TPOAb(化學(xué)發(fā)光法，德國(guó)羅氏公司試劑盒)。服藥24周的患者，每12周檢測(cè)一次。治療有效[11]意為患者臨床癥狀、體征有所改善，且1項(xiàng)抗體(TPOAb或TGAb)降低幅度≥30%；否則判斷為治療無(wú)效。

27例中有效17例，無(wú)效10例，有效率為63%。在17例有效病例中，服藥3個(gè)月即有效者11例，占比65%，TGAB和TPOAb同步下降16例，剩余1例患者僅TPOAb下降，15例患者TGAb檢測(cè)值小于500 IU/mL，TPOAb檢測(cè)值跨度大，最小值為31 IU/mL，最大值為1072 IU/mL。10例無(wú)效病例中，TGAb最大值為2517 IU/mL，TPOAb最大值為998 IU/mL。在本次病例回顧分析中，TGAB在500 IU/mL以下時(shí)，中藥治療有效率較高(約70 %)。

病案舉隅

張某，女，36歲，2017年3月20日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體升高一周?，F(xiàn)病史：自覺乏力，平素易怒，睡眠不佳，胃納可，二便正常。舌紅，體略瘦小，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛，質(zhì)軟。B超示甲狀腺?gòu)浡阅[大。三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)及促甲狀腺激素(TSH)均在正常范圍內(nèi)。甲狀腺抗體：TGAb 215 IU/mL，TPOAb 903 IU/mL。中醫(yī)診斷：癭病，西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。辨證屬厥少氣火，兼夾陰傷，治則為清泄厥少、養(yǎng)陰扶正。處方：黃芪15 g,丹參15 g,柴胡12 g,玄參15 g,梔子5 g,夏枯草15 g,竹瀝半夏6 g,地黃12 g,黃芩12 g,麥冬12 g。治療期間癥情平穩(wěn)，門診隨訪，續(xù)方服藥3個(gè)月。

二診：2017年6月16日。乏力、易怒等癥狀改善，睡眠好轉(zhuǎn)，易醒。舌紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查TGAb 0.8 IU/mL，TPOAb 786 IU/mL。予以上方加首烏藤18 g,靈芝15 g,黨參12 g。門診隨訪，續(xù)方服用3個(gè)月。

三診：2017年9月5日。查TGAb 0.4 IU/mL，TPOAb 397 IU/mL。停服湯藥，囑其服用“靈芪參口服液”鞏固療效。

按：本案年輕女性，HT不伴有甲減，臨床表現(xiàn)以抗體高表達(dá)為主，可選擇純中藥治療。厥陰少陰氣火有余，傷陰耗氣，故乏力易怒，心神受擾則寐差，治療上予以清氣火，兼顧養(yǎng)陰扶正。方中梔子、黃芩、夏枯草清熱，麥冬、玄參、生地養(yǎng)陰，首烏藤、靈芝清心安神，柴胡、半夏理肝氣，黃芪、黨參益氣扶正，以防甲減之變。藥不在多，而宜著眼于“證素”的辨析。同時(shí)囑患者此病的治療非一日之功，需耐心服藥，長(zhǎng)期隨訪。治療上以患者出現(xiàn)的不同證素為著眼點(diǎn)，辨證予以靈活加減，在癥情改善的同時(shí)，抗體亦隨之下降，取得良效。