腦卒中二級(jí)預(yù)防社區(qū)管理的模式及其應(yīng)用效果研究進(jìn)展

李沛鴻，何業(yè)虎，邢維祖，蘇慶杰

1.海南省腫瘤醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570312；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 ?？?570311

我國腦卒中人群的可控危險(xiǎn)因素(體質(zhì)量指數(shù)、平均收縮壓、肥胖程度、糖尿病、吸煙)負(fù)擔(dān)持續(xù)加重[1]，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等是腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[2]。生活方式的干預(yù)(戒煙、減肥、運(yùn)動(dòng))對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防有著重要意義[3]，對(duì)比單純積極內(nèi)科藥物治療(20.4%)，藥物聯(lián)合生活方式干預(yù)的綜合治療組可以明顯降低30 d 卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(4.4%) (均P<0.001)。急性腦梗死患者出院后第12個(gè)月的二級(jí)預(yù)防藥物服用依從性為58%，抗栓藥服藥率為50%，而短暫性腦缺血發(fā)作患者的二級(jí)預(yù)防藥物服用率僅為40%[4-5]。社會(huì)及人口學(xué)因素、患者對(duì)疾病和藥物治療的不正確認(rèn)識(shí)、社區(qū)醫(yī)患溝通差、欠規(guī)范的用藥指導(dǎo)，都在一定程度上影響了社區(qū)卒中后患者的用藥依從性和危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率[6]。因此加強(qiáng)腦卒中二級(jí)預(yù)防社區(qū)管理就顯得尤為重要。

1 腦卒中二級(jí)預(yù)防社區(qū)管理的現(xiàn)狀

我國首次卒中后人群的1 年復(fù)發(fā)率高達(dá)25.4%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率接近40%[1]，有研究對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行多次腦卒中二級(jí)預(yù)防可控危險(xiǎn)因素的培訓(xùn)，并跟蹤隨訪了社區(qū)醫(yī)生對(duì)卒中后人群的干預(yù)管理，調(diào)查顯示，相對(duì)于基本層次的血壓、血脂、血糖、生活方式等危險(xiǎn)因素的干預(yù)管理，社區(qū)醫(yī)生對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防可控危險(xiǎn)因素的深層理解及掌握程度(如合并房顫的抗凝問題、支架置入術(shù)后抗血小板與抗凝的選擇、消化道出血后重啟抗血小板用藥時(shí)機(jī)等)僅為20%[7]。對(duì)回到社區(qū)的卒中后患者，缺乏有效的指導(dǎo)與干預(yù)是目前腦卒中二級(jí)預(yù)防社區(qū)工作存在的主要問題[8]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)的知曉率低、對(duì)卒中后人群的危險(xiǎn)因素管理不規(guī)范及對(duì)高危人群隨訪工作不重視等現(xiàn)象[9-10]直接影響患者的治療依從性和治療達(dá)標(biāo)率，腦卒中二級(jí)預(yù)防社區(qū)管理的現(xiàn)狀不容樂觀。

2 國內(nèi)外卒中后人群社區(qū)二級(jí)預(yù)防管理模式的發(fā)展及效果

2.1 卒中后患者疾病健康檔案建立 隨著我國近年來居民健康檔案(高血壓、糖尿病、冠心病)的建立和完善，為了解并掌握卒中后人群的危險(xiǎn)因素控制情況，腦卒中患者的社區(qū)疾病健康檔案開始在全國范圍內(nèi)逐步開展，主要由各地社區(qū)衛(wèi)生院[11]對(duì)卒中后人群進(jìn)行疾病檔案的建立并給予危險(xiǎn)因素干預(yù)管理。這部分社區(qū)的卒中后人群用藥依從性和危險(xiǎn)因素的控制達(dá)標(biāo)率得到明顯的提高[12]，卒中危險(xiǎn)因素知曉率、用藥依從性得到提升，同時(shí)卒中后人群疾病健康檔案的建立有利于社區(qū)醫(yī)生更加有目的性地進(jìn)行分組隨訪管理[13-14]。經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)達(dá)的城市，如北京、上海、南京各大社區(qū)醫(yī)院，其社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可以熟悉掌握腦卒中相關(guān)預(yù)防知識(shí)，或有獨(dú)立的影像及輔助檢查設(shè)備，能及時(shí)、有效地對(duì)患者進(jìn)行卒中后生活方式及用藥指導(dǎo)，這在一定程度上提高了社區(qū)卒中后患者在社區(qū)就醫(yī)的依從性，保證了社區(qū)卒中后人群疾病健康檔案的管理質(zhì)量。但對(duì)于我國大部分城市和中小型衛(wèi)生院而言[15-16]，醫(yī)務(wù)人員緊缺，卒中知識(shí)的相對(duì)薄弱，腦卒中患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任，使得就醫(yī)人群流向上級(jí)醫(yī)院，因此絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院不能保障檔案建立后的維護(hù)和管理，這也是我國一些省市及地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生院在推行卒中后人群疾病健康檔案管理模式時(shí)出現(xiàn)困難的主要原因之一。

2.2 社區(qū)與疾病預(yù)防中心/研究機(jī)構(gòu)聯(lián)合管理 研究機(jī)構(gòu)或疾病預(yù)防中心指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生院進(jìn)行社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防管理，是在社區(qū)疾病健康檔案管理基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，主要措施是疾病預(yù)防中心或研究機(jī)構(gòu)指導(dǎo)各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心進(jìn)行卒中后人群的篩查、入檔，并定期指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行卒中后人群危險(xiǎn)因素的干預(yù)，記錄社區(qū)卒中后人群的治療依從性和危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率情況。該管理模式的優(yōu)點(diǎn)是[3]社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合疾病預(yù)防中心或研究機(jī)構(gòu)后可以展開多項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)收集、整體把控卒中后人群危險(xiǎn)因素控制情況，并根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行社區(qū)卒中二級(jí)預(yù)防的管理，有效地提高社區(qū)卒中后人群整體的用藥依從性、提高危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率、改善卒中后人群的高復(fù)發(fā)率的問題。但也有國外研究機(jī)構(gòu)的二級(jí)預(yù)防前瞻性評(píng)估顯示，聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院對(duì)320例患者編入檔案并給與社區(qū)卒中二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)，其中256例在6個(gè)月時(shí)進(jìn)行了隨訪(15%脫落)，仍有68%的患者BMI 為25 kg/m2(正常BMI<24 kg/m2)；16.4%的患者仍在吸煙；雖然80%以上的患者用藥依從性得到提高，但實(shí)際達(dá)標(biāo)率卻不盡如人意[63.4%的患者血壓為>140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，23%的患者有低密度脂蛋白>2.5 mmol/L，28%的糖尿病患者糖化血紅蛋白≥7%][17]?？梢?，研究機(jī)構(gòu)或疾病預(yù)防中心聯(lián)合社區(qū)進(jìn)行卒中后人群的二級(jí)預(yù)防，因其權(quán)威性和影響力對(duì)提高患者的治療依從性起到了顯著的作用，但患者的危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率仍有不足?？紤]該模式仍存在其不足的地方：疾病預(yù)防中心及研究機(jī)構(gòu)的工作與臨床醫(yī)療接觸較少，不能及時(shí)接收患者的訴求，單方面由研究機(jī)構(gòu)制定方案，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)方案進(jìn)行隨訪、干預(yù)卒中后人群的可控危險(xiǎn)因素，缺少高危人群個(gè)體化意見的回饋，存在信息脫節(jié)。并且大型研究機(jī)構(gòu)及研究課題組覆蓋范圍有限，盡管做到了卒中后患者用藥依從性的提高，但推廣起來存在限制，對(duì)于我國村鎮(zhèn)或醫(yī)療稍落后的城市，此種干預(yù)模式的執(zhí)行效果更是有待考察。

2.3 社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)合管理(社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體模式) 為了彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)療條件的不充裕、指導(dǎo)腦卒中相關(guān)知識(shí)不熟識(shí)的地方社區(qū)醫(yī)院工作，在國家“十二五”時(shí)期，SMART項(xiàng)目(規(guī)范化腦卒中二級(jí)預(yù)防干預(yù))流程進(jìn)一步向基層醫(yī)院推廣，并建立了“大醫(yī)院-基層醫(yī)院-患者”的輻射模式[18]。國內(nèi)逐步開展了由上級(jí)醫(yī)院串聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生院，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防管理，并證實(shí)以醫(yī)聯(lián)體形式為依托的社區(qū)卒中后二級(jí)預(yù)防流程推廣與健康宣教，在我國低教育程度、社區(qū)醫(yī)療不充分的地區(qū)具有重要意義。國外也有多項(xiàng)研究表明，醫(yī)院-社區(qū)-電話隨訪與短信服務(wù)能夠使腦卒中患者出院后的用藥依從性和危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率得到提高[19-20]。隨著社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體卒中二級(jí)預(yù)防模式的逐步推廣，一些研究課題在此基礎(chǔ)上建立了由1名醫(yī)師及3名護(hù)理人員構(gòu)成的醫(yī)院健康小組為社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持與咨詢，社區(qū)醫(yī)療健康團(tuán)隊(duì)(社區(qū)醫(yī)療中心醫(yī)務(wù)人員)主要負(fù)責(zé)卒中后人群的健康檔案管理、隨訪、記錄，醫(yī)院健康小組主要負(fù)責(zé)腦卒中二級(jí)預(yù)防治療把控，使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員遇到的問題能夠及時(shí)反饋并給予指導(dǎo)，使社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防干預(yù)模式形成一個(gè)“上級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-患者-社區(qū)醫(yī)院-上級(jí)醫(yī)院”的閉環(huán)[21]。建立以“患者為中心的”社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體腦卒中二級(jí)預(yù)防干預(yù)模式對(duì)降低卒中后人群高復(fù)發(fā)率有著重要的意義[22]。但在這種醫(yī)療循環(huán)的模式下，不可避免地造成了服務(wù)成本的提高，并出現(xiàn)執(zhí)行過程中存在醫(yī)務(wù)人員不足、工作量增加、持續(xù)性差的情況。

2.4 結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或聯(lián)合微信等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療綜合干預(yù)模式 腦卒中人群的社區(qū)二級(jí)預(yù)防是一個(gè)規(guī)范、長期的指導(dǎo)與自我管理過程。許多患者未能在飲食、鍛煉和控制危險(xiǎn)因素的方面長期遵守指導(dǎo)方案，他們的依從性在出院后常常隨時(shí)間延長而降低[19]。國外有研究指出，約80%的人對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方案感興趣主要原因是節(jié)省時(shí)間(49%)和更多地參與自身疾病管理(49%)；所需的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的目是快速咨詢醫(yī)生(68%)和檢索臨床治療的最新信息(66%)；對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的興趣與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)連接的可用性有關(guān)，而與居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)無相關(guān)性[23]?；ヂ?lián)網(wǎng)(數(shù)字)醫(yī)療被證實(shí)可以有效提高患者對(duì)藥物治療的依從性和達(dá)標(biāo)率、加強(qiáng)患者與醫(yī)療提供者和醫(yī)療提供者之間的溝通，促進(jìn)患者參與共享決策，特別是降低了農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)、低收入人口的交通成本和就醫(yī)成本[24]。

國外有隨機(jī)對(duì)照研究顯示針對(duì)卒中后人群進(jìn)行長期二級(jí)預(yù)防，建立結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的綜合干預(yù)系統(tǒng)：聯(lián)合神經(jīng)學(xué)家、心理學(xué)家、理療師、營養(yǎng)師、物理治療師，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立數(shù)據(jù)庫，使患者的信息與需求在不同領(lǐng)域?qū)＜议g快速共享，并調(diào)整指導(dǎo)方案，進(jìn)行健康生活方式及藥物治療的指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行自我管理，可以顯著提高危險(xiǎn)因素控制效率達(dá)標(biāo)率[25]。同時(shí)國內(nèi)也有研究顯示，利用現(xiàn)有的手機(jī)設(shè)備建立微信群或QQ群，通過病友間互幫互助提高治療積極性、通過分小組制定各組腦卒中二級(jí)預(yù)防計(jì)劃，通過5 min短視頻進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防宣傳教育等措施，可以極大提高卒中后人群的參與度與危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率[26]。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺(tái)能夠幫助社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能地完成對(duì)腦卒中患者的醫(yī)學(xué)評(píng)定與康復(fù)[27]，可以在使患者就診、健康信息數(shù)字化、上級(jí)醫(yī)院-社區(qū)-患者間距離微小化：控制服務(wù)成本，提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量，讓患者在出院后仍能緊跟醫(yī)生的用藥指導(dǎo)、建立康復(fù)鍛煉信心、心理疏導(dǎo)和預(yù)約隨訪等優(yōu)質(zhì)生活護(hù)理，并在一定程度上減少社區(qū)腦卒中患者危險(xiǎn)因素的管理成本[28]，填補(bǔ)社區(qū)醫(yī)療的不足，讓患者放心做到“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”[29]。數(shù)字腦卒中預(yù)防策略可以進(jìn)一步促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的完善，使醫(yī)療資源極大地利用起來，讓社區(qū)腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防管理更加人性化、高效化[30]。

3 總結(jié)

綜上所述，腦卒中二級(jí)預(yù)防是一個(gè)長期的過程，卒中后二級(jí)預(yù)防的社區(qū)管理策略在這個(gè)過程中不斷完善、改進(jìn)。針對(duì)不同地區(qū)、不同文化、不同社會(huì)背景的卒中后人群應(yīng)選用與其相適應(yīng)的社區(qū)管理策略。從全國推廣腦卒中患者社區(qū)疾病健康檔案的建立，到推動(dòng)建立基層醫(yī)院規(guī)范化腦卒中二級(jí)預(yù)防干預(yù)體系，再到逐步融合了電話、微信、短視頻等互聯(lián)網(wǎng)綜合干預(yù)手段，腦卒中二級(jí)預(yù)防的社區(qū)管理逐步規(guī)范化。對(duì)卒中后人群進(jìn)行檔案記錄，并根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)建立健康檔案，上級(jí)醫(yī)院針對(duì)不同高風(fēng)險(xiǎn)組的人群進(jìn)行統(tǒng)一隨訪干預(yù)，并通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行健康宣教指導(dǎo)，可以使得卒中后人群的二級(jí)預(yù)防社區(qū)管理盡可能做到及時(shí)、有效、規(guī)范。