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    急性胰腺炎嚴重程度及預(yù)后的影像學評估進展

    2021-11-06 02:03:38寧曉詳彭婕
    海南醫(yī)學 2021年20期
    關(guān)鍵詞:磁共振胰腺炎胰腺

    寧曉詳,彭婕

    長江大學附屬第一醫(yī)院荊州市第一人民醫(yī)院放射科,湖北 荊州 434000

    急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種累及胰腺、全身器官的胃腸道急癥,常需多學科會診,其病因主要是膽道結(jié)石,但目前由酒精、高脂血癥等引起的急性胰腺炎患者數(shù)目也在增加。病患臨床發(fā)病特征為伴有惡心嘔吐的背部放射性中上腹痛,同時可有發(fā)熱、血胰酶升高等表現(xiàn)。大多數(shù)患者病情較輕,屬于急性水腫型胰腺炎,預(yù)后較好;少部分出血壞死型重癥患者多伴有胰腺壞死和器官衰竭等并發(fā)癥,死亡率高達20%[1]。因此早期識別重癥AP 尤為重要。依據(jù)2012年修訂的亞特蘭大分類及我國的實際情況[2],AP按其嚴重程度可分為以下三種類型(表1)。計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MR)及超聲(US)技術(shù)不僅可用于診斷胰腺炎,同時對AP 嚴重程度和預(yù)后還具有預(yù)測價值?,F(xiàn)就影像學檢查對AP嚴重程度及預(yù)后的評估價值進行綜述。

    表1 AP嚴重程度分類

    1 CT應(yīng)用進展

    1.1 CT 平掃及增強掃描 CT 檢查不僅可以診斷AP,并且可以通過形態(tài)學評分系統(tǒng)評估其嚴重程度,被認為是評估AP的金標準[3]。近些年,隨著CT研究的不斷深入,許多學者在CT 增強胰腺壞死方面取得了一定進展。

    1.1.1 CT評分系統(tǒng) 評估AP嚴重程度及預(yù)后的影像評分系統(tǒng)有CT 嚴重程度指數(shù)(CT severity index,CTSI)和改良CT 嚴重程度指數(shù)(modified CT severity index,MCTSI)。CTSI (表2)由BALTHAZAR 等[4]提出,該指數(shù)從胰腺炎性改變和壞死兩個角度評估AP病情。文獻對CTSI 進行改良提出MCTSI,同時將二者對AP 嚴重程度和預(yù)后的評估價值進行比較,發(fā)現(xiàn)MCTSI 較CTSI 的敏感度和準確度更高[5]。CTSI 具有以下局限性:首先,該指數(shù)不能準確判斷胰腺外并發(fā)癥的存在,而這些并發(fā)癥(如胸水、腹水、胃腸道穿孔及炎癥等)在一定程度會影響患者的預(yù)后;其次,壞死分界值30%~50%和>50%兩者的死亡率無明顯差別。文獻經(jīng)過研究之后同樣認為:與CTSI相比,MCTSI不僅是一種更簡單、更準確的評分工具,而且與住院時間、感染發(fā)展、器官衰竭和死亡率有更強的相關(guān)性[6-7]。當今涉及到AP的CT增強研究中,增強檢查的時間段不盡相同,大部分研究的CT增強檢查時間選在發(fā)病后72 h內(nèi)。但文獻研究結(jié)果表明:由于發(fā)病72 h內(nèi)胰腺可能沒有形成壞死,CT增強檢查無法發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)學改變,導(dǎo)致其對AP嚴重程度評估產(chǎn)生誤差。所以目前關(guān)于CT增強檢查的合理時間段仍處于探討狀態(tài)[8-10]。在AP的影像評分系統(tǒng)和臨床評分系統(tǒng)對比方面,有研究通過Meta 分析量化CTSI 和MCTSI 預(yù)測AP 嚴重程度和死亡率的準確性,證明二者之間存在良好相關(guān)性[11]。另外在少量研究MCTSI的實驗中,YANG等[12]發(fā)現(xiàn):與急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)和床旁嚴重指數(shù)(beside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)相比,MCTSI 在預(yù)測局部并發(fā)癥方面表現(xiàn)較為突出。盡管APACHE Ⅱ評分也可以作為AP并發(fā)癥的預(yù)測指標,但其敏感性低于CTSI,同時由于CT檢查相對容易獲取,因此更適合用于評估患者入院時的病情。2018年,CHOI等[10]選用兩個臨床參數(shù)和兩個影像參數(shù)構(gòu)建分類樹分析模型,該研究認為與其他單一參數(shù)相比,臨床參數(shù)與影像參數(shù)的結(jié)合對疾病嚴重程度的早期預(yù)測有顯著的特異性和準確率,可早期識別需要密切監(jiān)測或積極干預(yù)的患者。PAPACHRISTOU 等[13]分析臨床評分系統(tǒng)對AP嚴重程度的評估已經(jīng)達到最佳效果,需要從其他方面切入,才能進一步提高早期預(yù)測準確性。但現(xiàn)今國內(nèi)外臨床參數(shù)結(jié)合影像參數(shù)的研究較少。

    表2 CT嚴重指數(shù)和改良CT嚴重指數(shù)

    1.1.2 胰腺壞死的CT 評價 胰腺壞死包括胰腺實質(zhì)壞死、胰腺外壞死及混合壞死,其中,混合壞死類型患者較多見,只有少部分患者僅存在胰腺外壞死,極少部分患者僅存在胰腺實質(zhì)壞死。不同壞死類型患者病程及后續(xù)治療不同[14-15]。研究將胰腺混合壞死體積量化,與最常用的AP 嚴重程度評分(如Balthazar評分、CTSI 等)進行比較,結(jié)果顯示:胰腺混合壞死體積是預(yù)測是否器官衰竭、入住ICU等臨床轉(zhuǎn)歸最準確的參數(shù),同時與住院時間也存在較強相關(guān)性,但住院時間不僅與AP 嚴重程度有關(guān),還受其他因素(如基礎(chǔ)疾病等)的影響[16]。CAKAR等[17]和MEYRIGNAC等[18]作了相似的研究,但納入研究的指標是胰腺外壞死體積,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在預(yù)測感染和器官衰竭方面比以上評分系統(tǒng)有更顯著的效果,并且無需CT增強掃描。文獻在此基礎(chǔ)上深入研究發(fā)現(xiàn):胰腺外壞死程度與胸水、腹水的發(fā)生率呈正比,且胰腺外壞死患者比急性水腫性胰腺炎患者的臨床病程更長、預(yù)后更差[19]。文獻通過對比僅有胰腺外壞死與混合壞死患者的臨床預(yù)后發(fā)現(xiàn):僅有胰腺外壞死的患者發(fā)生器官衰竭的風險更低[14]。該研究結(jié)果同時表明兩種壞死型患者合并感染的概率較高[14,16-19],而感染是引起晚期器官衰竭的重要原因。當合并感染時,兩種壞死類型患者的臨床預(yù)后相似,因此早期識別、監(jiān)測、治療感染對壞死型胰腺炎患者十分必要。以上研究[14,17-18]對于胰腺外壞死體積閾值的結(jié)論不同,我們推測原因可能在于納入研究患者的CT檢查時間段或壞死體積測量手段等不同。綜上,胰腺壞死是與患者預(yù)后(如患者的器官衰竭、感染等并發(fā)癥)密切相關(guān)的參數(shù)。CT增強能夠通過評分系統(tǒng)評估AP 嚴重程度及預(yù)后,并可用于測量胰腺壞死體積,具有簡單、快速、重復(fù)性高等優(yōu)點。

    1.2 CT 灌注 CT 灌注技術(shù)(CT perfusion,CTP)通過血容量(blood volume,BV)、血流量(blood flow,BF)、表面通透性(permeability surface,PS)、平均通過時間(mean transit time,MTT)反映組織血流狀態(tài),判斷組織是正?;蛘呷毖?、壞死。如前所述,起病72 h之內(nèi)的AP患者未形成胰腺壞死[8-10],此時行CT增強檢查評估病情可能會引起一定誤差。而CTP在發(fā)病后24 h內(nèi)對檢測胰腺壞死區(qū)域的缺血狀態(tài)較為敏感[20-22],更有利于早期進行治療,避免器官衰竭的發(fā)生。文獻表明灌注參數(shù)會隨著患者病情改變呈現(xiàn)不同的變化趨勢,BF和BV 與AP 嚴重程度呈負相關(guān),而MTT 和PS 差異對AP病情分度無參考意義[23]。

    2 磁共振應(yīng)用進展

    磁共振成像(MRI)具有較高的組織分辨力,可以準確顯示胰腺實質(zhì)和胰管的形態(tài)異常。磁共振新技術(shù)的進步使MRI在AP嚴重程度及預(yù)后方面的應(yīng)用變得愈加廣泛。

    2.1 常規(guī)磁共振成像 MRI對AP嚴重程度及預(yù)后的評分系統(tǒng)(MR severity index,MRSI)類似于CTSI,研究根據(jù)非增強磁共振成像(non-enhanced MRI,NEMRI)結(jié)果確定MRSI,發(fā)現(xiàn)其與AP嚴重程度及臨床轉(zhuǎn)歸結(jié)果(住院天數(shù)、并發(fā)癥、是否死亡)顯著相關(guān)[24]。然而部分研究認為MRI在預(yù)測死亡率方面存在局限性,該研究結(jié)果顯示死亡組和存活組患者的MRSI評分差異無統(tǒng)計學意義[25]。該學者在另一研究中發(fā)現(xiàn)AP 合并出血的患者臨床表現(xiàn)更嚴重,更可能發(fā)展為器官衰竭,住院時間更長[26],因此出血可能是反映AP 預(yù)后較差的一個新指標。有文獻也得出類似結(jié)論:有胰腺出血征象患者全身性并發(fā)癥較多,住院時間較長[27]。文獻在對比MRI 與CT 技術(shù)的基礎(chǔ)上,將MRI 與臨床評分系統(tǒng)進行比較,結(jié)果顯示其與Ranson評分之間存在顯著相關(guān)性[25-26,28-29],這支持應(yīng)用MRI 技術(shù)評估AP 嚴重程度。該文獻結(jié)果同時顯示MRSI和APACHEⅡ評分對AP 的評估結(jié)果沒有顯著的相關(guān)性[25]。推測原因可能是:這兩種評分系統(tǒng)評估依據(jù)不同。APACHE Ⅱ評分主要反映AP 病程中的全身并發(fā)癥;而MRI 對胰腺及胰周組織病變形態(tài)評估更有意義。一些研究表明,MRI 在評估AP 方面與CT 具有相似的價值,因此我們認為MRI可作為碘對比劑禁忌證或孕婦等AP患者的首選影像檢查方法[24,27,29-30]。

    2.2 MRI新技術(shù)

    2.2.1 擴散張量成像 擴散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)是一種非侵入性的擴散磁共振成像,它可以反映水分子各向異性彌散程度和彌散能力。文獻根據(jù)MRSI結(jié)果評價各向異性分數(shù)(fractional anisotropy,F(xiàn)A)和表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)與AP嚴重程度的相關(guān)性,得到AP患者胰腺ADC值和FA值與其嚴重程度呈負相關(guān)的結(jié)論[31]。

    2.2.2 磁共振彈性成像 磁共振彈性成像(MR elastography,MRE)是一種利用剪切波定量測量活體組織內(nèi)彈性硬度的磁共振成像技術(shù)[32],具有簡便、快速等優(yōu)點[33]。廣泛的炎癥細胞浸潤、間質(zhì)水腫和灌注量增加是AP 患者胰腺組織改變的特征,這些因素均會導(dǎo)致胰腺硬度增加[34]。文獻指出在入院24 h內(nèi),MRE對AP 嚴重程度的預(yù)測價值與CTSI、APACHE-II 和BISAP評分相似,與CT增強相比,MRE可以早期發(fā)現(xiàn)與AP相關(guān)的組織學改變[33]。

    3 超聲應(yīng)用進展

    常規(guī)超聲因無法顯示胰腺壞死,對評估AP 嚴重程度的作用有限[35],而目前超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)成像技術(shù)日趨成熟[36-39],該技術(shù)可實時顯示胰腺微循環(huán)血流灌注情況,增大胰腺壞死灶與鄰近正常組織的差異。

    一些早期研究發(fā)現(xiàn)超聲造影可以準確診斷胰腺壞死,可應(yīng)用于預(yù)測臨床預(yù)后[37-38];RICKES 等[37]在另一項研究[35]中使用類似CTSI 的指標—超聲造影嚴重指數(shù)(ultrasound severity index,USSI),發(fā)現(xiàn)其與住院時間等預(yù)后顯著相關(guān)。國內(nèi)研究同樣認為CEUS對預(yù)測AP 嚴重程度及器官衰竭具有較高價值,并且可以彌補Ranson 評分在反映胰腺局部病變方面的不足[39]。由于CEUS 和CT 增強在評估AP 方面的作用類似,所以當患者出現(xiàn)碘對比劑過敏或腎衰竭時,可以進行超聲造影檢查。

    4 小結(jié)

    本文對目前應(yīng)用于AP的幾種影像技術(shù)進行研究分析,得出以下結(jié)論:CT平掃及增強掃描憑借其檢查的便捷性和評分系統(tǒng)的高靈敏度、特異度,已被廣泛認可,成為評估AP嚴重程度的金標準,但其仍存在固有的局限性,如:電離輻射、碘對比劑過敏風險等。與CT檢查相比,MRI價格昂貴、檢查時間較長,CEUS易受腹水、胃腸道氣體、脂肪以及移植因素(如支架移植物的回聲反射等)的影響,同時二者對嚴重程度及預(yù)后等的預(yù)測價值需要更多的實驗論證,因此MRI、CEUS可以作為補充檢查手段。隨著臨床對AP研究的不斷深入,未來實驗可在CT 研究的基礎(chǔ)上增加其他臨床評分系統(tǒng)或?qū)嶒炇覚z查指標綜合分析比較,以求更準確地評估AP患者的嚴重程度及預(yù)后。

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