中藥復(fù)方輔助治療腰椎管狹窄癥圍手術(shù)期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及試驗(yàn)序貫分析

卜獻(xiàn)忠，鐘遠(yuǎn)鳴，秦百君，卜保獻(xiàn)，麥威，趙權(quán)，黃子彥

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(脊柱外科)，廣西 南寧 530023；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002；4.防城港市中醫(yī)院，廣西 防城港 538021

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是一種臨床中常見的脊柱疾病之一，其以腰腿痛、神經(jīng)性間歇性跛行等為主要臨床表現(xiàn)[1]。因受傳統(tǒng)觀念、手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥多等因素的影響，大部分患者偏向于接受保守治療。然而，當(dāng)保守治療此病效果不佳時(shí)，患者還需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)[2]。中藥復(fù)方是治療骨傷科疾病的常用方法，在治療腰腿痛方面已獲得了較好的臨床療效。研究表明圍手術(shù)期應(yīng)用中藥復(fù)方輔助治療LSS能夠減少患者術(shù)后的殘余癥狀[3-5]。目前，關(guān)于中藥復(fù)方輔助治療LSS 圍手術(shù)期的臨床研究仍存在樣本量小、質(zhì)量層次偏低、結(jié)局指標(biāo)缺乏統(tǒng)一性等問題。本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥復(fù)方輔助治療LSS圍手術(shù)期的臨床有效性，為臨床治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：現(xiàn)已發(fā)表的關(guān)于中藥復(fù)方輔助治療LSS 癥圍手術(shù)期臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)文獻(xiàn)。(2)研究對(duì)象：LSS 患者符合實(shí)用骨科學(xué)[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。(3)干預(yù)措施：研究組(中藥復(fù)方輔助治療組)采用中藥復(fù)方制劑與基礎(chǔ)治療的方式干預(yù)LSS；對(duì)照組則單獨(dú)采用基礎(chǔ)治療(術(shù)后聯(lián)用抗生素抗、維生素、甘露醇等)方式干預(yù)LSS。(4)結(jié)局指標(biāo)：①治療后總有效率，將其分為治愈、顯效、有效、無效4 個(gè)等級(jí)，總有效率=(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%；②治療后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopedic Association，JOA)，JOA 評(píng)分的高低代表肢體功能性障礙的不同程度，分值越高代表功能障礙越輕；③治療后視覺模擬疼痛評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)評(píng)分的高低表示疼痛輕重的不同程度，0 分代表沒有疼痛，10 分代表疼痛無法忍受，分值越高代表疼痛程度越嚴(yán)重；④治療后Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry disability index，ODI)由10 個(gè)問題組成，10 個(gè)問題總和值的高低代表不同的功能障礙程度，總分值越高代表功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②綜述、系統(tǒng)評(píng)論、病例報(bào)道、會(huì)議論文等；③非LSS 圍手術(shù)期；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)存在錯(cuò)誤、相關(guān)資料欠完整者。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索7個(gè)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，具體數(shù)據(jù)庫如下：中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、The Cochrane library、PubMed、CBM 和EMBASE。檢索時(shí)限均為建庫至2021年1月20日。中文檢索詞：腰椎管狹窄癥、術(shù)后、圍手術(shù)期、中藥、“湯”、“散”、“膏”、熱敷、熱熨、熏蒸、中藥離子導(dǎo)入；英文檢詞：

Lumbar spinal stenosis，Traditional Chinese Medicine，Compound Chinese Medicine，Hot compress of traditional Chinese Medicine，Iontophoresis of traditional Chinese Medicine。選用主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞等對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行綜合檢索。Google、百度等搜索引擎及手工檢索作為輔助手段，從而追查納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 由兩位脊柱外科醫(yī)生獨(dú)自地完成文獻(xiàn)檢索，導(dǎo)入Note Express 軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，先對(duì)文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行粗略地閱讀，初剔除不符合要求的文獻(xiàn)，再仔細(xì)閱讀全文，收集符合要求的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選、提取資料實(shí)行交叉核對(duì)，如遇分歧可通過工作小組討論裁決。提取包括第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、樣本量、性別與年齡、隨訪時(shí)間、觀察指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(Version 5.1.0)推薦的評(píng)估內(nèi)容對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括隨機(jī)分組、方案隱匿、分配盲法、測(cè)量盲法、結(jié)果完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚，逐條按照“低風(fēng)險(xiǎn)”、“不清楚”、“高風(fēng)險(xiǎn)”判定。方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)估由兩位研究者獨(dú)立協(xié)商討論解決，如遇分歧可通過工作小組討論裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata/SE 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)納入研究的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析及TSA 分析?；诋愘|(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果以選擇不同的效應(yīng)模型，若P≥0.1且I2≤50%則采用固定效應(yīng)模型；反之，若P<0.1或I2>50%則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)，連續(xù)性資料使用均數(shù)差(SMD)表示，兩者均以95%CI 表達(dá)其療效分析統(tǒng)計(jì)量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。如果結(jié)局指標(biāo)存在異質(zhì)性則進(jìn)行敏感分析及發(fā)表偏倚分析，當(dāng)P>0.05時(shí)可認(rèn)為存在發(fā)表偏倚的可能性小。采用TSA0.9.5.10 Beta 軟件對(duì)術(shù)后結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行TSA分析，從而計(jì)算出結(jié)局指標(biāo)的結(jié)論所需要的樣本量。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)特征 本次研究共檢索相關(guān)文獻(xiàn)1 602篇，通過詳細(xì)閱讀全文進(jìn)行篩選，納入24 個(gè)RCT[3-5，8-28]，共報(bào)告病例1 645 例，其中研究組821例、對(duì)照組824例。文獻(xiàn)納入及排除的具體流程見圖1，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基線特征

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入24 項(xiàng)研究中[3-5，8-28]，7項(xiàng)[8-11，19，21，23]標(biāo)注“隨機(jī)數(shù)表法”字樣，12項(xiàng)[3，12-14，16-18，22，24，26-28]標(biāo)注“隨機(jī)”字樣；其余5 項(xiàng)[4-5，15，20，25]未標(biāo)注“隨機(jī)”字樣；僅5 項(xiàng)[5，12，20，24，28]描述了具體隨訪時(shí)間，其余均未描述；僅1項(xiàng)[8]描述了分配隱藏、盲法實(shí)施(單盲)的情況，其余均未描述；納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)，見圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3 結(jié)局指標(biāo) 對(duì)所納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)分析，24 篇研究文獻(xiàn)中18 篇評(píng)價(jià)了總有效率，16篇以JOA 評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)，17篇結(jié)局指標(biāo)中包含VAS評(píng)分，11篇結(jié)局指標(biāo)中包含ODI評(píng)分。

2.3.1 治療后總有效率 18 篇[4-5，8-12，14-20，22，24-25，28]文獻(xiàn)均以臨床有效率評(píng)價(jià)中藥復(fù)方輔助治療LSS 圍手術(shù)期臨床療效,研究組與對(duì)照組分別為645 例、619例患者。各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.42，I2=0.044%)，因此選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，研究組在提高總有效率方面的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.13，95%CI：1.09～1.18，P<0.05)，見圖4。

圖4 研究組與對(duì)照組總有效率比較的Meta分析圖

2.3.2 治療后JOA 評(píng)分 16 篇[4-5，11，13-26]文獻(xiàn)評(píng)價(jià)中藥復(fù)方輔助治療LSS圍手術(shù)期JOA評(píng)分的變化，研究組553例患者，對(duì)照組540例患者。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.00，I2=97.7%)，因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果提示，在改善JOA 評(píng)分方面研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=4.62，95%CI：2.82～6.43，P<0.05)，見圖5。

圖5 研究組與對(duì)照組JOA評(píng)分比較的Meta分析圖

2.3.3 治療后VAS評(píng)分 17篇[3-4，10-23，25-27]文獻(xiàn)報(bào)告了中藥復(fù)方輔助治療LSS圍手術(shù)期VAS評(píng)分的變化情況，研究組589例，對(duì)照組582例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000，I2=90.4%)，因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果提示，在降低VAS 評(píng)分方面研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.83，95%CI：-1.13～-0.54，P<0.05)，見圖6。

圖6 研究組與對(duì)照組VAS評(píng)分比較的Meta分析圖

2.3.4 治療后ODI 評(píng)分 11 篇文獻(xiàn)[5，8-9，14，18-23，28]觀察了中藥復(fù)方輔助治療LSS 圍手術(shù)期ODI 評(píng)分的情況，研究組與對(duì)照組分別為395 例、385 例患者。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000，I2=98.5%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明，在降低ODI 評(píng)分方面研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-5.65，95%CI：-9.94～-1.35，P<0.05)，見圖7。

圖7 研究組與對(duì)照組ODI評(píng)分比較的Meta分析圖

2.4 敏感性分析 本次分析共納入18 個(gè)研究，因術(shù)后某些結(jié)局指標(biāo)存在異質(zhì)性，故對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。將采用逐一剔除某項(xiàng)研究的方式進(jìn)行分析。結(jié)果顯示逐一剔除某項(xiàng)研究后，最終結(jié)果并未發(fā)生方向性改變，表明本次Meta分析結(jié)論具有較好的穩(wěn)定性和可靠性，見圖8～圖10。

圖8 研究組與對(duì)照組JOA評(píng)分比較的敏感性分析圖

圖9 研究組與對(duì)照組VAS評(píng)分比較的敏感性分析圖

圖10 研究組與對(duì)照組ODI評(píng)分比較的敏感性分析圖

2.5 發(fā)表偏倚分析 本次分析共納入18 個(gè)研究，對(duì)術(shù)后結(jié)局指標(biāo)的潛在發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：關(guān)于JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分的Egger's定量檢驗(yàn)的結(jié)果分別為(P=0.024、0.944、0.520)，提示VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分存在發(fā)表偏倚的可能性較小，但JOA存在發(fā)表偏倚的可能性較大，見圖11～圖13。

圖11 研究組與對(duì)照組JOA評(píng)分比較的Egger’s檢驗(yàn)圖

圖12 研究組與對(duì)照組VAS評(píng)分比較的Egger’s檢驗(yàn)圖

圖13 研究組與對(duì)照組ODI評(píng)分比較的Egger's檢驗(yàn)圖

2.6 試驗(yàn)序貫分析 基于納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行TSA分析，TSA分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)設(shè)定一類錯(cuò)誤概率為0.05，二類錯(cuò)誤概率為0.1，相對(duì)危險(xiǎn)降低度為20%，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能為80%，以樣本量為期望信息值(RIS)?？傆行室詫?duì)照組相對(duì)事件發(fā)生率依據(jù)Meta分析數(shù)據(jù)定義為16.1%；JOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分的異質(zhì)性更正則基于方差模型，平均差、方差均以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)進(jìn)行TSA分析。TSA分析結(jié)果顯示：總有效率累計(jì)Z值(Z-curve)在納入第6 項(xiàng)研究黃健2015 年時(shí)穿越了傳統(tǒng)界值，在第11 項(xiàng)研究劉曉東2020 年時(shí)跨越了TSA 界值曲線，但未達(dá)到RIS(3 752例)，提示中藥復(fù)方輔助治療LSS圍手術(shù)期臨床療效初步獲得肯定，仍需要納入大樣本量的臨床研究，見圖14；JOA評(píng)分累計(jì)的Z值(Z-curve)在納入第1項(xiàng)研究張乃2012年穿越了傳統(tǒng)界值，在第3項(xiàng)研究王瑞龍2013年時(shí)穿越TSA 界值，在第15 項(xiàng)研究藏權(quán)威2020 年時(shí)穿越RIS(974 例)，提前得出了陽性結(jié)論，提示中藥復(fù)方能夠明顯降低LSS 圍手術(shù)期患者的肢體功能障礙程度，且證據(jù)可靠，見圖15；考慮到VAS 評(píng)分累計(jì)Z-curve在第1項(xiàng)研究黃江勇2008時(shí)穿越了傳統(tǒng)界值，在第3項(xiàng)研究周瑞龍2013年時(shí)跨越了TSA界值，在納入第6項(xiàng)研究鄧少果2016年時(shí)穿過RIS(329例)，提前獲得了陽性結(jié)論，提示中藥復(fù)方能夠顯著減輕LSS圍手術(shù)期患者的疼痛程度，且證據(jù)可靠，見圖16；ODI評(píng)分累計(jì)的Z值(Z-curve)在納入第1 項(xiàng)宋建輝研究后穿過了傳統(tǒng)界值及在納入第3 項(xiàng)研究王江平時(shí)穿越了TSA 界值，未穿越RIS (1 409 例)，提示中藥復(fù)方能降低LSS圍手術(shù)期的功能障礙程度，仍需要納入大樣本量的臨床研究，見圖17。

圖14 研究組與對(duì)照組總有效率比較的試驗(yàn)序貫分析圖

圖15 研究組與對(duì)照組JOA評(píng)分比較的試驗(yàn)序貫分析圖

圖16 研究組與對(duì)照組VAS評(píng)分比較的試驗(yàn)序貫分析圖

圖17 研究組與對(duì)照組ODI評(píng)分比較的試驗(yàn)序貫分析圖

3 討論

腰椎管狹窄癥是誘發(fā)中老年人腰腿疼痛、活動(dòng)功能障礙的重要因素之一，中醫(yī)學(xué)關(guān)于這病名并沒有相關(guān)記載，后世醫(yī)家認(rèn)為該病屬于中醫(yī)“痹證”、“腰痛”范疇。醫(yī)家們認(rèn)為腎虛不固、風(fēng)寒濕邪阻絡(luò)、氣滯血瘀、營(yíng)衛(wèi)不得宣通以致腰腿痹阻疼痛是該病的主要發(fā)病機(jī)理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎間盤退變、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生三者相互作用導(dǎo)致椎管容積變小是LSS 主要的病理基礎(chǔ)。目前，針對(duì)LSS 患者中醫(yī)常采用牽引、推拿、按摩等治療，而西醫(yī)多采用非甾體抗炎藥、脫水劑等藥物治療，此類保守治療的效果不佳且存在并發(fā)癥高的問題。手術(shù)干預(yù)是治療LSS 的最有效的方法，臨床中針對(duì)該病單純進(jìn)行手術(shù)減壓能夠擴(kuò)大椎管容積、解除了對(duì)脊髓、神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，但手術(shù)干預(yù)該病存在圍手術(shù)期大量失血、術(shù)后并發(fā)癥增加、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問題[29-32]。這些因素易引起患者術(shù)后機(jī)體正氣虛弱，氣血運(yùn)行受阻，若感受風(fēng)寒濕邪侵襲，則會(huì)引起肢體經(jīng)絡(luò)閉阻或經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢阻滯氣機(jī)，氣不能行血，瘀血停滯，最終形成“本虛標(biāo)實(shí)”之癥。研究表明中藥復(fù)方輔助治療LSS 圍手術(shù)期能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛、提高患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量，大量臨床研究已證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

學(xué)者們認(rèn)為快速康復(fù)外科技術(shù)在LSS 圍手術(shù)期的合理應(yīng)用能夠減少術(shù)中出血量、緩解術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高LSS圍術(shù)期患者的生活質(zhì)量[33-34]。獨(dú)活寄生湯和補(bǔ)陽還五湯是治療腰腿痛的常用方劑，臨床中使用的其他中藥方劑大部分上也是在此基礎(chǔ)上改良而來。獨(dú)活寄生湯主要功效在于祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎和止痛除痹，其藥理作用為消炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫，此方是常用于因肝腎虧虛和氣血不足導(dǎo)致的骨傷科疾病[35]。補(bǔ)陽還五湯具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效，是治療氣虛血瘀證的經(jīng)典方劑，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明此方能夠減輕脊髓損傷模型大鼠的脊髓繼發(fā)性損傷，促進(jìn)受損的神經(jīng)元及神經(jīng)纖維的修復(fù)[36]?！独礤壩摹罚骸巴庵沃帲磧?nèi)治之藥；外治之理，即內(nèi)治之理”，中藥離子導(dǎo)入法是運(yùn)用中醫(yī)辨證結(jié)合局部治療的理念，將中藥直達(dá)患處及形成高濃度區(qū)域，從而加強(qiáng)中藥的治療作用[37]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)了LSS圍術(shù)期經(jīng)中醫(yī)辨證論治后，采用補(bǔ)腎、活血、益氣、通絡(luò)及祛瘀等藥物能夠加速椎體內(nèi)外血液循環(huán)，促進(jìn)脊髓靜脈回流速度，消除神經(jīng)根、馬尾、硬膜及硬膜外組織的炎性水腫，促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收，降低神經(jīng)根的敏感性，從而緩解患者術(shù)后疼痛并促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[4-5，9-10，15]。隨著現(xiàn)代科技的快速發(fā)展，中藥復(fù)方的劑型、煎煮及保存方法更加豐富和便利，其費(fèi)用低、易保存、臨床療效確切等特點(diǎn)也逐漸突出[35，37]。因此，臨床中術(shù)后患者也越來越樂于接受在圍手術(shù)期應(yīng)用中藥復(fù)方干預(yù)。

本研究表明，與傳統(tǒng)Meta 分析進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TSA具有對(duì)樣本量進(jìn)行估算的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)TSA分析處理后可獲得差異所需的病例數(shù)，可避免傳統(tǒng)Meta分析因隨機(jī)誤差導(dǎo)致的假陽性錯(cuò)誤[38]。TSA 結(jié)果顯示：結(jié)局指標(biāo)JOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分累計(jì)的Z值(Z-curve)均穿越了RIS(分別為975 例、319 例)，提示在治療后JOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分方面已獲得了肯定結(jié)果，其臨床研究的樣本量足以支持Meta 分析的結(jié)論。因此臨床中關(guān)于術(shù)后JOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分的研究可以暫停，從而在一定程度上節(jié)省了臨床研究的財(cái)力與物力；然而，結(jié)局指標(biāo)總有效率、ODI 評(píng)分累計(jì)Z值(Z-curve)均穿越了傳統(tǒng)界值和TSA界值，但未穿越RIS(分別為3 752例、1 409例)，提示有關(guān)總有效率、ODI評(píng)分的研究均提前獲得陽性結(jié)果，但仍需要納入大量高質(zhì)量、多中心的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證Meta分析的結(jié)論。

本研究存在一些局限性：(1)納入的原始研究均為中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)來源及研究地點(diǎn)均為中國(guó)，可能存在地域、種族等選擇性偏倚；(2)結(jié)局指標(biāo)含有主觀結(jié)局指標(biāo)如JOA評(píng)分，可能造成一定程度上的主觀選擇性偏倚；(3)納入研究的樣本量較小、不同手術(shù)方式、不同手術(shù)實(shí)施者，可能是異質(zhì)性的主要來源；(4)隨訪時(shí)間不統(tǒng)一，部分文獻(xiàn)未描述具體時(shí)間，可能發(fā)生其他選擇性偏倚。

在LSS 圍手術(shù)期運(yùn)用中藥復(fù)方干預(yù)體現(xiàn)中醫(yī)藥治病的特色優(yōu)勢(shì)，隨著快速康復(fù)理念的大力推廣及國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥重視度的逐步提高，臨床醫(yī)師也會(huì)更加注重其臨床療效好、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，從而使LSS 圍手術(shù)選用中藥復(fù)方干預(yù)的RCT也會(huì)與日劇增。因此，未來可能獲得更多高質(zhì)量、多中心的RCT，為中藥復(fù)方在LSS圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用提供更有力的證據(jù)支持。