論白彥萍教授“辨血為主，血分濕蘊(yùn)”治療銀屑病的學(xué)術(shù)思想

徐景娜，白彥萍

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京市中日友好醫(yī)院，北京100010）

銀屑病是一種常見并易復(fù)發(fā)的紅斑鱗屑性皮膚病，是免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性皮膚病，多種因素如外傷、感染、精神刺激、藥物等均可誘導(dǎo)易感患者發(fā)病[1]。臨床上以浸潤性紅斑、上覆多層銀白色糠秕狀鱗屑，刮去鱗屑有薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血為主要表現(xiàn)。白彥萍教授是中日友好醫(yī)院皮膚科主任、主任醫(yī)師、教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師、第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥治療銀屑病，效果顯著，不僅圍繞銀屑病血熱蘊(yùn)濕進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的研究，證實(shí)了銀屑病的中醫(yī)辨證論治體系主要為臟腑辨證和衛(wèi)氣營血辨證，其中以衛(wèi)氣營血辨證居多，且以血分辨證為主導(dǎo)；還提出“辨血為主，血分濕蘊(yùn)“的學(xué)術(shù)思想。白彥萍教授從醫(yī)30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將白教授從“辨血為主，血分濕蘊(yùn)”論治尋常型銀屑病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

銀屑病，中醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”，又有“松皮癬”、“干癬”、“白癬”、“疕風(fēng)”等病名。古代文獻(xiàn)早有記載，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“白疕……由風(fēng)邪塞于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”[2]；《外科證治全書》載“白疕……因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。多患于血虛體瘦之人”[3]。提示本病多從血燥、風(fēng)邪立論?？v觀古代醫(yī)家，認(rèn)為本病為風(fēng)、寒、濕邪客于皮膚，血瘀、血燥不能榮養(yǎng)皮膚所致。其病因按不同朝代大致可分為3個(gè)大階段：在唐宋以前，強(qiáng)調(diào)“風(fēng)”、“濕”等外因的作用，忽視了內(nèi)因的作用；金、元時(shí)期重視火邪或熱邪致病，提出了熱邪可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)病；明清時(shí)期認(rèn)識(shí)到內(nèi)因是發(fā)病的根本，在內(nèi)外因的共同作用下導(dǎo)致本病的發(fā)病。治法上，早期以祛風(fēng)寒濕、殺蟲為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐郧鍩峤舛?、涼血、潤燥為主，至今?duì)后世銀屑病的辨證論治影響較大。近現(xiàn)代醫(yī)家趙炳南[4]、朱仁康[5]、歐陽恒[6]等對(duì)銀屑病辨證均以血分證為主，治療上始終不離血分，認(rèn)為血熱是銀屑病發(fā)病的主要根源，在血熱基礎(chǔ)上，加之外感、內(nèi)傷、飲食等諸多因素，導(dǎo)致血熱蘊(yùn)積于肌膚而發(fā)病。因此，血熱是尋常型銀屑病的病機(jī)核心，是其發(fā)病及復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。

2 以血分辯證為主

《素問》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”[7]。白教授亦認(rèn)為，治療尋常型銀屑病，應(yīng)以血分辨證為主，謝知音等[8]對(duì)97例銀屑病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血熱型最多，占調(diào)查總數(shù)的45.4%，而血燥型、血瘀型分別占29.9%和24.7%，臨床中亦以此3個(gè)證型為多見。

2.1 血熱證 多見于本病進(jìn)行期。由于素體熱盛，或情緒急躁，心火內(nèi)生，或過食肥甘厚味之品，傷及脾胃，郁而化熱，或復(fù)感風(fēng)熱邪氣，致使血熱內(nèi)盛，熱盛生風(fēng)化燥，外發(fā)肌膚。臨床表現(xiàn)為皮疹多點(diǎn)滴狀，發(fā)展迅速，顏色鮮紅，層層銀屑，瘙癢劇烈，抓之點(diǎn)狀出血，伴口干舌燥，咽喉疼痛，心煩易怒，大便干燥，小便黃赤，舌紅，苔黃，脈弦滑。治以清熱涼血解毒為法。常用涼血解毒湯辨證加減。

2.2 血燥證 多見于本病進(jìn)行期或靜止期。由于平素血熱內(nèi)蘊(yùn)，加之外受風(fēng)熱毒邪，血熱化燥，外發(fā)肌膚而致病。臨床表現(xiàn)為病程較久，皮疹多呈斑片狀，顏色淡紅，鱗屑較少，干燥皸裂，自覺瘙癢，伴口舌干燥，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈弦細(xì)。治以養(yǎng)血潤膚解毒為法。常用養(yǎng)血解毒湯辨證加減。

2.3 血瘀證 多見于本病靜止期。由于發(fā)病日久，氣虛、血虛、血熱或肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣血運(yùn)行失暢，經(jīng)脈阻塞，氣血瘀結(jié)，肌膚失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為皮疹反復(fù)不愈，呈斑塊狀，鱗屑較厚，顏色暗紅，舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩；治以活血解毒為法。常用活血解毒湯辨證加減治療。

3 從濕立論

白教授在多年治療銀屑病的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病在血分辨證的基礎(chǔ)上常伴有其他兼夾癥狀，其中濕邪臨床最為常見。濕是大自然六氣之一，在人體內(nèi)為津液所化，所以濕邪致病廣泛存在，也伴發(fā)在銀屑病的發(fā)病過程中。首先濕屬陰邪，性質(zhì)重濁而粘膩，易阻礙氣機(jī)，銀屑病病程纏綿，容易復(fù)發(fā)，時(shí)間越長，下肢皮疹越多，這符合中醫(yī)說的“濕性黏膩、病程纏綿、濕性趨下”的特點(diǎn)；其次皮膚雖有紅斑、干燥、脫屑，但組織學(xué)上真皮淺層可以看到血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤和水腫反應(yīng)，符合血熱蘊(yùn)濕致病的特點(diǎn)；另外銀屑病患者，常有舌苔黃膩、舌淡體胖的濕熱證特點(diǎn)；有的患者脘腹脹滿、大便黏滯，也是蘊(yùn)濕的證侯。因此白教授提出治療尋常型銀屑病，應(yīng)以血分辨證為主，兼血分蘊(yùn)濕的診療思路。這型患者臨床可以表現(xiàn)為濕疹樣銀屑病、反向性銀屑病、脂溢性銀屑病等，除典型的紅斑鱗屑外，還可見濕疹樣改變，多發(fā)于腋窩乳房下、腹股溝、會(huì)陰皮膚皺褶處，或四肢肘窩腘窩處，皮損基底潮紅腫脹，表面少量滲液結(jié)痂，鱗屑較薄，瘙癢甚。

在白教授的指導(dǎo)下，通過對(duì)不同地域共194例尋常型銀屑病患者四診信息的統(tǒng)計(jì)、分析，從中醫(yī)證素角度入手，采用數(shù)據(jù)挖掘的統(tǒng)計(jì)方法，探討尋常型銀屑病中醫(yī)證候?qū)W分布特點(diǎn)，建立《尋常型銀屑病中醫(yī)證素量表》，總結(jié)尋常型銀屑病的基本證型規(guī)律。研究中共納入194例確診為尋常型銀屑病患者，根據(jù)證素辨證理論對(duì)尋常型銀屑病患者的臨床四診資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病位類證素出現(xiàn)的頻次的前3位依次為血分、脾、肝，所占百分比分別是92.27%、63.40%、41.75%，而其中血分夾濕的證素所占比例為58.25%。與白教授提出的“辨血為主，血分濕蘊(yùn)”的學(xué)術(shù)思想相符。

4 以血分濕蘊(yùn)論治

對(duì)于尋常型銀屑病，白教授強(qiáng)調(diào)無論血熱型、血燥型還是血瘀型，在各型的基本臨床表現(xiàn)上，常兼有蘊(yùn)濕證的表現(xiàn)。其特點(diǎn)為皮疹多分布于腋下、乳下、腹股溝、會(huì)陰等特殊部位，皮損鱗屑油膩、濕潤，舌苔白或黃膩，大便溏等?；谘痔N(yùn)濕的診療思路，白教授在臨床中治療尋常型銀屑病時(shí)，常常在涼血、養(yǎng)血、活血的基礎(chǔ)上酌加祛濕藥物治療。對(duì)于脾虛濕蘊(yùn)者，常加白術(shù)、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁、豬苓等健脾化濕；對(duì)于脾虛夾濕兼腹脹者，常加黨參、茯苓、厚樸、陳皮等健脾理氣；對(duì)于濕瘀互結(jié)者，常用澤蘭、澤瀉等活血利濕；對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)者，常用苦參、黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等清熱祛濕；對(duì)于濕阻中焦者，常用砂仁、藿香、佩蘭等醒脾化濕，或用附子、干姜等溫陽化濕。臨床上常取得事半功倍的滿意療效。

5 驗(yàn)案舉隅

患者男，35歲，初診，主訴：反復(fù)全身起紅斑、鱗屑伴瘙癢5年余，于2019年11月12日就診。緣患者5年前開始頭皮起紅斑，上覆多層銀白色鱗屑，瘙癢明顯，未予重視，未行系統(tǒng)診治，后逐漸出現(xiàn)軀干、四肢起紅斑、鱗屑，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為“銀屑病”，予藥物治療（具體不詳）后，局部皮疹可稍緩解，瘙癢減輕，但仍有反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見：頭部、軀干、四肢散在鱗屑性紅斑，部分皮疹鱗屑較少，局部濕潤，伴少許滲液，瘙癢明顯；納眠可，二便正常；舌質(zhì)紅，苔黃稍厚膩，脈滑數(shù)。?？撇轶w：頭部、軀干、四肢散在浸潤性紅斑、暗紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮去鱗屑可見薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血，頭部可見束狀發(fā)，指（趾）甲未見明顯異常。中醫(yī)診斷：白疕（血熱夾濕證）；西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。治則：清熱祛濕，涼血解毒。方擬黃連解毒湯和涼血活血湯加減。中藥處方：黃芩10 g、關(guān)黃柏10 g、苦參 10 g、澤瀉10 g、苡仁 20 g、蒼術(shù) 10 g、土茯苓 15 g、紫草 15 g、槐花30 g、茅根15 g、生地 15 g、丹皮15 g、赤芍15 g和蛇莓15 g，共14劑，水煎服，1劑/d。二診，見皮疹顏色較前變淡，皮損變薄，鱗屑減少，未見明顯滲出，仍有瘙癢，納眠可，小便正常，大便不暢。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。在上方基礎(chǔ)上去澤瀉，加白鮮皮15 g。三診，見大部分紅斑消退，僅有少量脫屑，瘙癢減輕，納眠可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈滑。上方基礎(chǔ)上去黃柏、黃芩、蒼術(shù)，加雞血藤20 g。

按：本例患者稟賦不耐，感受外邪，加之平素嗜好肥甘厚味之品，內(nèi)生濕邪，內(nèi)外合邪，郁久化熱，發(fā)為本病，病久夾瘀。治當(dāng)以清熱祛濕，涼血解毒為法。方中黃芩、黃柏、苦參清熱燥濕，澤瀉、薏仁、蒼術(shù)健脾利水除濕，土茯苓解毒除濕，槐花、白茅根、生地清熱涼血，赤芍、紫草涼血活血。后期濕象、熱象漸去，可去黃芩、黃柏等苦燥之品，加雞血藤以養(yǎng)血活血，達(dá)到潤膚之效。

6 小結(jié)

中醫(yī)辨證論治重視整體觀念，四診合參，銀屑病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，頑固難愈，且復(fù)發(fā)率高，白教授認(rèn)為中醫(yī)藥在治療銀屑病有一定的優(yōu)勢(shì)與特色。雖然臨床中尋常型銀屑病以血熱型、血瘀型、血燥型為多見，但在辯證分析的過程中，仍要重視疾病發(fā)生發(fā)展的變化，切不可過于片面，要注意證型變化以及有無其他兼夾證，綜合分析，準(zhǔn)確辨證，合理用藥。臨床辨證以血分為主，從血分濕蘊(yùn)論治，往往可達(dá)到整體治療的效果。