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    非酒精性脂肪肝中醫(yī)藥治療探討

    2017-09-27 17:21:35李昱芃臧超越
    云南中醫(yī)中藥雜志 2017年9期
    關(guān)鍵詞:血分氣分非酒精性脂肪肝

    李昱芃+臧超越

    摘要:非酒精性脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二大肝臟疾病,近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)升高,本病以肝細(xì)胞脂肪過(guò)度貯積和脂肪變性為特征,發(fā)病緩慢,常無(wú)明顯癥狀,可直接導(dǎo)致肝炎、肝硬化的發(fā)生,并與糖尿病的發(fā)生關(guān)系密切,危害廣大人民群眾的健康。通過(guò)從氣分、血分入手探治非酒精性脂肪肝的病因病機(jī)和治法,并列舉相關(guān)醫(yī)案,為中醫(yī)藥治療本病提供了新的思路與方法。

    關(guān)鍵詞:非酒精性脂肪肝;中醫(yī)藥;氣分;血分;痰瘀互結(jié)

    中圖分類(lèi)號(hào):R256.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-2349(2017)09-0098-02

    非酒精性脂肪肝(NAFLD)是病理學(xué)上以肝細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)堆積過(guò)多為特征,而臨床上無(wú)過(guò)量飲酒史的一種臨床綜合征。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度,可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化,嚴(yán)重者最后有可能演變成肝硬化和肝癌[1]。隨著生活水平的提高,本病在西方人群的患病率為20%~30%,在我國(guó)的患病率為11%~15%[2],且發(fā)病率逐年上升,現(xiàn)已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[3],同時(shí)是隱源性肝硬化的常見(jiàn)病因。西醫(yī)尚無(wú)理想的治療藥物,而運(yùn)用中醫(yī)治未病理念及辨證論治方法,對(duì)NAFLD高危人群早期干預(yù),防止其進(jìn)一步加重,具有重要的指導(dǎo)意義及廣大的應(yīng)用前景。

    中醫(yī)無(wú)“非酒精性脂肪肝”病名,根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn),如:脅肋脹痛、神疲乏力、四肢沉重等,將其歸屬于中醫(yī)“脅痛”、“積聚”、“肝癖”等病證范疇。本病病位在肝、脾,多屬虛實(shí)夾雜證,筆者在臨床治療中對(duì)本病取得滿(mǎn)意效果。茲介紹經(jīng)驗(yàn)如下,以饗同道。

    1病因病機(jī)

    1.1飲食不節(jié)和情志失調(diào)是NAFLD的基本病因過(guò)食肥甘厚味,日久損傷脾胃,脾失健運(yùn),不能化生精微,水反為濕,谷反為滯,日久濕聚成痰?!饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》曰:“中焦之氣,蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥,余于內(nèi)則膏肓豐滿(mǎn)?!薄短m室秘藏》亦有“脾濕有余,腹?jié)M食不化”之說(shuō)?;蛴捎诂F(xiàn)代人壓力過(guò)大,情志不遂,日久則郁怒傷肝,思慮傷脾。肝失疏泄,氣機(jī)逆亂;脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,聚而成痰,凝而成脂。正如《古今醫(yī)鑒》所謂:“脅痛者……若因暴怒傷觸,悲哀氣結(jié)……與血相搏,皆能為痛?!?/p>

    1.2肝脾不調(diào),痰瘀互結(jié)是NAFLD的核心病機(jī)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行?!边@是對(duì)人體水液及精微物質(zhì)代謝的描述。脾氣充足,運(yùn)化正常,則水液精微可正常布散于周身?!镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗酚涊d:“百病皆由脾胃衰而生也?!憋嬍巢还?jié),嗜食肥甘厚味可傷脾礙胃,運(yùn)化失常則精微不化,清濁不分,痰濁自生。故NAFLD患者雖形體肥胖,但多有乏力便溏等氣虛癥狀及痰多口黏等痰濕證候表現(xiàn)。肝主疏泄,性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,為一身氣機(jī)升降出入之關(guān)鍵。若肝疏泄功能正常,則可助脾布散精微,氣血亦安和調(diào)達(dá)。若肝失疏泄,木不疏土,則氣機(jī)郁結(jié),水谷精微不能正常輸布,津液停聚成痰;肝失疏泄,亦可阻礙氣血運(yùn)行,氣滯則血瘀?!吨T病源候論》:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”,《傷寒論》:“血不利則為水,水不利則為血”皆提出痰濁、瘀血可相互轉(zhuǎn)化的觀點(diǎn)。痰濁、瘀血相互搏結(jié),閉阻肝絡(luò),留滯脅下,日久膠結(jié)不化而成本病。

    2治療原則

    治療應(yīng)針對(duì)本病的核心病機(jī),由于本病具有病程長(zhǎng)的特點(diǎn),且病情變化多端,絕非一法一方可治,故當(dāng)辨病邪在氣在血。邪在氣分,亦有虛實(shí)之分。NAFLD早期,病人多有脅肋脹悶、四肢酸楚、神疲乏力、腹脹噯氣,舌淡苔白膩邊有齒痕,脈滑等表現(xiàn),辨證多屬脾虛濕盛,治療當(dāng)益氣健脾燥濕化痰為主;若未加正確的干預(yù),上述表現(xiàn)將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)胸悶脘痞、脅肋脹痛、溫溫欲吐、口粘納呆、便溏不爽,舌淡紅苔白膩,脈滑等痰濕中阻之證候,治療當(dāng)以化濕醒脾為法;隨著病情深入,尤其發(fā)展為脂肪性肝纖維化之后,患者常出現(xiàn)脅肋刺痛、心煩躁擾、失眠多夢(mèng)、面色晦暗,舌暗邊有瘀點(diǎn),苔白膩,脈弦滑等血分證之證候,為久病入絡(luò),痰瘀互結(jié)之象,治療當(dāng)以逐瘀養(yǎng)血,化痰散結(jié)為法;若病情再度進(jìn)展,痰濁、瘀血化熱,傷及陰血,則出現(xiàn)脅肋刺痛夜甚、惡心欲嘔、失眠健忘、爪甲色淡質(zhì)脆,面色晦暗,周身瘀斑,甚則吐血便血的危候,須中西醫(yī)結(jié)合治療,預(yù)后不良。

    治療過(guò)程中,除基本辨證外,一定不能忽視肝失疏泄在致病過(guò)程中的重要地位?;谏鲜稣J(rèn)識(shí),筆者在臨床過(guò)程中分不同階段處方用藥治療本病。病在氣分,常用太子參、山藥、蒼術(shù)、佩蘭、豆蔻、柴胡、青皮、瓜蔞、山楂、荷葉、杷葉、茯苓等;病在血分,常用柴胡、香附、旋復(fù)花、丹參、當(dāng)歸、酸棗仁、蛤粉、天花粉、虎杖、浙貝、僵蠶、茯苓等。若患者氣虛明顯,酌加黃芪、黨參;痰多咽堵者,加綠萼梅、公英、蘇梗;濕熱偏盛厭油膩者,加茵陳、竹茹、郁金、秦艽;久病傷陰者,去柴胡,加桑葉、丹皮、白芍、柏子仁;肝區(qū)刺痛不移者,加鱉甲、皂角刺、煅牡蠣。

    3病案舉例

    患者李某,女,57歲。右脅肋部脹悶不適2年,加重1月。多次彩超均提示“中度脂肪肝”,肝功能無(wú)異常,血脂略高,患者于西醫(yī)院就診,服用他汀類(lèi)降脂藥后血脂未明顯改善,且服藥后肝功能示:ALT 92U/L,r-GT 384 mmol/L,考慮藥物性肝損傷,故停用降脂藥。近1月來(lái)自覺(jué)癥狀加重,來(lái)本院求治。

    初診:患者右脅肋部脹悶不適,夜間睡覺(jué)時(shí)隱痛,平素乏力,胸悶惡心,情緒低落,口干苦,不欲飲水,大便溏而不爽,舌暗苔白膩,左脈沉滑,右脈濡緩。復(fù)查彩超仍為“中度脂肪肝”。血脂:總膽固醇5.62 mmol/L,低密度脂蛋白3.47 mmol/L。患者病在氣分,為濕邪困阻之候,治以健脾化濕,暢利三焦。處方:太子參15 g,山藥15 g,蒼術(shù)10 g,佩蘭10 g,白豆蔻6 g,青皮6 g,桑葉10 g,荷葉10 g,瓜蔞15 g,生白芍25 g,茜草10 g,炒神曲10 g,茯苓30 g,虎杖40 g,7劑,每日1劑,早晚分服。

    二診:服藥后患者脅肋脹悶明顯減輕,情緒略好轉(zhuǎn),大便不暢,夜寐欠安,原方去瓜蔞,加遠(yuǎn)志10 g,決明子15 g,中藥7劑。endprint

    三診:患者脅肋脹悶癥狀基本消失,大便較前通暢,唯覺(jué)睡眠欠安,舌苔白膩略減。上方去蒼術(shù)、青皮,加陳皮10 g,茯神15 g,丹參15 g,中藥7劑。

    四診:服藥后諸癥皆好轉(zhuǎn),上方去遠(yuǎn)志、虎杖,加綠萼梅10 g,續(xù)服14劑。復(fù)查血脂:總膽固醇5.21 mmol/L,低密度脂蛋白3.08 mmol/L,腹部彩超:輕-中度脂肪肝,肝功能:ALT 42 U/L,r-GT 306 mmol/L。囑患者清淡飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),保持心情愉悅,定期復(fù)查肝功能及腹部彩超。

    按:患者證屬濕邪困脾,治療除健脾化濕外,當(dāng)謹(jǐn)記“肝欲散,急食辛以散之”,用辛香發(fā)散藥助肝疏泄。方中太子參、山藥、蒼術(shù)、茯苓、豆蔻、神曲健脾化濕;青皮、桑葉疏肝理氣。治療肝病須時(shí)刻注意肝血的充養(yǎng),故重用白芍以養(yǎng)血柔肝,全方共奏疏肝健脾之功?;颊叻抵幒蟾喂δ墚惓?,考慮藥物性肝損傷,此時(shí)盡量避免肝毒性藥物的應(yīng)用,服藥后,患者癥狀減輕,故酌減祛邪藥。現(xiàn)代藥理研究顯示:柴胡能夠降低TC、TG,恢復(fù)肝功能、減輕肝損傷。山楂能明顯降低TC、TG,并激活脂肪酶,促進(jìn)脂肪分解[4]。丹參可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),降低膽固醇含量,減輕脂質(zhì)沉積,促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)再生。茯苓可促使肝內(nèi)纖維組織重吸收[5]?;⒄扔行Ы档透闻K及血清的TC、TG及葡萄糖含量,從而調(diào)整糖脂代謝紊亂[6-7]。

    4結(jié)語(yǔ)

    NAFLD作為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,尚未得到廣大患者重視,但因其并發(fā)癥較多、較復(fù)雜,已成為人類(lèi)健康的一大隱患。西藥代謝途徑多通過(guò)肝臟,且多具有肝毒性,故治療本病較為棘手。中醫(yī)辨證以痰瘀互結(jié)為非酒精性脂肪肝的關(guān)鍵病機(jī),根據(jù)不同疾病階段,區(qū)分在氣在血,痰瘀同治,肝脾同調(diào),隨癥加減,可供臨床借鑒。

    參考文獻(xiàn):

    [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010 年修訂版)[J].中華肝臟病雜志,2010,18(3):163-166.

    [2]Wang Y,Li YY,Nie YQ,et al.Association between metabolic syndrome and the development of non-alcoholic fatty liver disease[J].Exp Ther Med,2013,6:77-84.

    [3]常成,薛博瑜.非酒精性脂肪肝中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)及危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2013,22(1):93-95.

    [4]湯宇,張松興,霍華英.膏方治療非酒精性脂肪肝療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2016,(3):40.

    [5]林燕,黃嘉鵬.茯苓有效成分的藥理作用研究進(jìn)展[J].中外健康文摘,2010,7(9):271-272.

    [6]江慶瀾,馬軍,徐邦牢,等.虎杖水提物對(duì)非酒精性脂肪肝大鼠的干預(yù)效果[J].廣州醫(yī)藥,2005,36(3):57-59.

    [7]江慶瀾,李瑜元,潘錦瑤,等.虎杖提取物對(duì)非酒精性脂肪肝大鼠腫瘤壞死因子-α基因表達(dá)的影響[J].中藥材,2005,25(10):917-919.endprint

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