針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎Meta分析

唐 勇,孫昌雄

(暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 529000)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)為橈骨莖突腫脹、觸痛、運(yùn)動(dòng)受限等,40歲以上人群發(fā)生率較高,男女發(fā)病比例約為1∶6,從事腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)的工種易發(fā)病[1]。臨床中治療該病的方案可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。針刀是近年來(lái)介于非手術(shù)治療和手術(shù)治療之間的一種中醫(yī)特色療法,可用于治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。針刀療法的Meta分析建立在橈骨莖突狹窄性腱鞘炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,可有效評(píng)估其功效和安全性,旨在為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索文獻(xiàn) 檢索萬(wàn)方、Cochrane圖書(shū)館、超星、Pub Med、維普(VIP)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)等數(shù)據(jù)庫(kù),檢索自各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年11月收錄的針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)相關(guān)文獻(xiàn)。以“橈骨莖突狹窄性腱鞘炎”“narrow tenosynovitis of styloid process of radius”“針刀”“needle-knife”及“隨機(jī)”作為主題詞進(jìn)行檢索,同時(shí)使用相關(guān)關(guān)鍵字進(jìn)行布爾邏輯檢索,經(jīng)過(guò)多次預(yù)檢查確認(rèn)所有檢索策略。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①受試者必須為明確診斷的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,不限制患者的性別與年齡等基線資料,左右手發(fā)生部位未做限制。②文獻(xiàn)選用橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的RCT,體格檢查部分方法與臨床癥狀表現(xiàn)參考文獻(xiàn)[2]。A.檢查時(shí)使患者的拇指保持在中立位,使手腕迅速向尺側(cè)偏離,感到疼痛,表明握拳尺偏試驗(yàn)陽(yáng)性。B.拇指運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生疼痛或壓迫手腕及第1骨間肌產(chǎn)生疼痛。C.可與橈側(cè)伸肌腱周?chē)紫噼b別。D.觀察神經(jīng)走行區(qū)感覺(jué)變化可排除橈神經(jīng)淺支病變,關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)可排除骨關(guān)節(jié)炎。疼痛程度用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)估。③治療組給予針刀療法治療(不限其針刀類(lèi)型及形式)；對(duì)照組為封閉組(封閉藥物劑量未做要求)。④在多組比較的研究中,在數(shù)據(jù)可靠的情況下,提取前一項(xiàng)中指定的治療組和對(duì)照組。⑤兩組患者入組前1個(gè)月內(nèi)未接受其他類(lèi)似藥物或手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他疾病的非隨機(jī)對(duì)照研究。②簡(jiǎn)單的描述性研究,其中對(duì)照組為安慰劑組。③結(jié)果指標(biāo)不清楚或未發(fā)表,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不準(zhǔn)確。④病例報(bào)道或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

1.4 評(píng)估質(zhì)量和提取數(shù)據(jù) 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)獲取文獻(xiàn)、指標(biāo)結(jié)果、干預(yù)措施、設(shè)計(jì)類(lèi)型及研究結(jié)果。該過(guò)程由兩名研究人員完成,如有爭(zhēng)議,可由第三方?jīng)Q定。文獻(xiàn)的質(zhì)量用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏差工具評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),Meta分析使用Rev-Man 5.3軟件。區(qū)間用95%置信區(qū)間(CI),異質(zhì)性大小用Chi2異質(zhì)性測(cè)試評(píng)估。連續(xù)變量用加權(quán)平均差(WMD)評(píng)估,兩個(gè)分類(lèi)變量用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)評(píng)估。如數(shù)據(jù)不能合并,則使用描述性分析和倒漏斗圖分析文獻(xiàn)中是否存在潛在的偏倚性。假設(shè)獲取研究的數(shù)據(jù)之間存在可比性(P≥0.10,I2≥50%),數(shù)據(jù)則使用固定效應(yīng)模型,反之則運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的基本特征 根據(jù)關(guān)鍵詞檢索出859篇文獻(xiàn),使用Endnote軟件進(jìn)行檢索,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),閱讀文獻(xiàn)的主題和摘要,并進(jìn)一步閱讀全文,最終11篇文獻(xiàn)被納入[3-13],見(jiàn)圖1。共納入919例患者,其中治療組(針刀組)459例,對(duì)照組(封閉組)460例,見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索過(guò)程圖

表1 11篇納入文獻(xiàn)的情況分析

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的11篇文獻(xiàn)[3-13]均提及隨機(jī)分組,獲取的研究結(jié)果沒(méi)有選擇性報(bào)告、無(wú)分配隱藏及盲法,患者均未失訪。但文章的整體質(zhì)量較低,目前尚不清楚是否有其他偏倚,研究基線資料相似,均具有可比性。見(jiàn)表2。

表2 11篇納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3 療效評(píng)價(jià)

(1)治愈率森林圖分析 納入的11篇文獻(xiàn)均報(bào)告了臨床治愈率,總體異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：χ2＝3.64,P＝0.96＞0.05,I2＝0%,無(wú)明顯異質(zhì)性。運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù),針刀組臨床治愈率高于封閉組,合并效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.37,Z＝5.08(P＜0.01),95%CI(1.21,1.54)]。見(jiàn)圖2。

圖2 治愈率森林圖

(2)總有效率森林圖分析 納入的11篇文獻(xiàn)均報(bào)告了總有效率,總體異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：χ2＝6.32,P＝0.79＞0.05,I2＝0%,無(wú)明顯異質(zhì)性。運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù),針刀組總有效率高于封閉組,合并效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.16,Z＝5.26(P＜0.01),95%CI(1.10,1.22)]。見(jiàn)圖3。

圖3 總有效率森林圖

(3)總有效率倒漏斗圖分析 以總有效率繪制倒漏斗圖進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)右側(cè)分布較為集中,圖形大致對(duì)稱(chēng),提示較低可能性發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖4。

圖4 總有效率倒漏斗圖

(4)VAS評(píng)分森林圖分析 治療后VAS評(píng)分由納入文獻(xiàn)[5,9,12,13]研究獲得,總體異質(zhì)性為：χ2＝1.76,P＝0.62＞0.05,I2＝0%,無(wú)明顯異質(zhì)性。運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù),針刀組VAS評(píng)分低于封閉組,合并效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝－0.81,Z＝10.79(P＜0.01),95%CI(－0.95,－0.66)]。見(jiàn)圖5。

圖5 視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分森林圖

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為,橈骨莖突狹窄性腱鞘炎屬于“痹證”范疇,痛痹多寒,逢寒則痛,著痹多濕,重濁下行,行痹多風(fēng),游走數(shù)變。寒濕于骨則重不可舉；于脈則血凝百節(jié),游痛四肢；于肉則肌膚不仁盡痛；于筋則屈伸不利,難行,節(jié)痛筋攣；于皮則至髓酸痛,流連筋骨,痛久寒多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病機(jī)制與物理壓迫有關(guān),創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)被廣泛用于解釋骨傷科大部分疾病。臨床上,橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者既往常伴有不同程度的創(chuàng)傷史[14],暴力創(chuàng)傷、間接打擊及不良用力方式均可直接或間接干擾橈骨莖突的生物力學(xué)關(guān)系,影響肌腱滑動(dòng),致使炎癥發(fā)生,壓迫神經(jīng)引起疼痛,癥狀較輕者通常采取保守治療[15]。對(duì)于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的保守治療,術(shù)者基于肌腱與橈骨莖突解剖關(guān)系的了解,掌握狹窄性腱鞘炎的病理特征,能充分發(fā)揮針刀治療操作簡(jiǎn)單、減輕疼痛快等優(yōu)勢(shì),能有效避免皮膚色素沉著和皮下組織萎縮[16]。

本研究結(jié)果顯示：針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎可提高總有效率[RR＝1.16,Z＝5.26(P＜0.01),95%CI(1.10,1.22)]和治愈率[RR＝1.37,Z＝5.08(P＜0.01),95%CI(1.21,1.54)],治療后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[RR＝－0.81,Z＝10.79(P＜0.01),95%CI(－0.95,－0.66)]較低,合并效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雖然本研究納入的RCT嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選,但總體文獻(xiàn)質(zhì)量較低,其主要表現(xiàn)如下：樣本量少,缺乏中心研究；大多數(shù)研究對(duì)分配方法的描述不明確,分配隱藏和盲法設(shè)置均未提及；治療后不良反應(yīng)及感染病例缺乏有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較；同時(shí)缺乏長(zhǎng)期隨訪；存在多種針刀使用方法,包括普通針刀、自制針刀、V型針刀等,導(dǎo)致針刀的種類(lèi)選擇、進(jìn)針深度、使用方法沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；入刀點(diǎn)幾乎均是壓痛點(diǎn),但疼痛程度受主觀因素影響較大,會(huì)在一定程度上影響結(jié)局指標(biāo)的準(zhǔn)確性。同時(shí),納入文獻(xiàn)多是陽(yáng)性結(jié)果,可能會(huì)導(dǎo)致針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎結(jié)局指標(biāo)有所偏差。

綜上所述,針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床療效優(yōu)于封閉治療,但由于文獻(xiàn)整體質(zhì)量較低,故今后臨床研究需進(jìn)行大樣本、多中心的研究,期待高質(zhì)量與嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的RCT能為針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎提供更有效的參考。