不同類型宮頸環(huán)扎術(shù)后拆除宮頸環(huán)扎線的時(shí)機(jī)及其影響因素的臨床研究

萬赫 蔡雁

宮頸機(jī)能不全又稱子宮頸口松弛癥[1]，指宮頸口閉合不全、過度松弛所致宮頸的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生異常，導(dǎo)致妊娠中晚期宮頸內(nèi)口承受不住宮內(nèi)妊娠組織的重量，喪失了類似括約肌功能的作用，出現(xiàn)反復(fù)的機(jī)械性、疲勞性擴(kuò)張，最終造成反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)的不良結(jié)局[2]。宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率跟先天性因素、早期宮頸過度治療、反復(fù)的人工流產(chǎn)史、不良宮腔操作史等密切相關(guān)。經(jīng)過近70年的臨床研究，宮頸環(huán)扎術(shù)已然成為治療宮頸機(jī)能不全的一項(xiàng)最有效的治療手段[3]。其治療宗旨在于盡可能恢復(fù)宮頸的結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)宮頸的承受能力，延緩子宮下段的進(jìn)一步伸長(zhǎng)及宮頸口的過度松弛，延長(zhǎng)孕周，降低流產(chǎn)率及胎兒死亡率，更加提升了孕產(chǎn)婦的期望值。根據(jù)對(duì)宮頸機(jī)能不全發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)不同，將手術(shù)分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)、治療性宮頸環(huán)扎術(shù)、緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)、援救性宮頸環(huán)扎術(shù)四類。本研究主要針對(duì)不同類型宮頸環(huán)扎術(shù)后，拆除宮頸環(huán)扎線的時(shí)機(jī)選擇及其影響因素進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1. 一般資料：回顧性選取2013年5月—2017年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的90例宮頸機(jī)能不全的患者，年齡在24～38歲，平均(28.8±2.4)歲，孕周15～26周，不良流產(chǎn)次數(shù)均為2次以上。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將其分為四組，其中25例患者在既往流產(chǎn)孕周前，宮頸尚未變化時(shí)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，稱為預(yù)防組；29例患者孕期產(chǎn)檢彩超提示宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，宮頸外口閉合，宮頸進(jìn)行性縮短，故行應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)，稱為應(yīng)激組；30例患者孕期產(chǎn)檢彩超提示宮頸展平，宮頸內(nèi)口與外口均擴(kuò)張，內(nèi)診發(fā)現(xiàn)胎膜從宮頸口膨出于陰道內(nèi)，故行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)，稱為緊急組；6例患者經(jīng)第一次宮頸環(huán)扎術(shù)失敗后，需再次補(bǔ)救行二次宮頸環(huán)扎術(shù)，也稱援救性宮頸環(huán)扎術(shù)，稱為援救組。四組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)、其他病史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均填寫知情同意書，內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

2. 方法：所有宮頸機(jī)能不全患者經(jīng)排除陰道炎、宮頸惡性病變、胎兒畸形及胎死宮內(nèi)等情況后經(jīng)陰道行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格要求患者保持臀部墊高，頭低腳高位臥床休養(yǎng)1周，使用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)應(yīng)用抑制宮縮藥物保胎治療，1周后方可適度活動(dòng)，避免增加腹壓、久站或負(fù)重，待無宮縮、陰道流血及溢液等不適癥狀后方可出院。嚴(yán)密隨訪四組患者出院后的產(chǎn)檢情況，是否出現(xiàn)手術(shù)副損傷及并發(fā)癥，定期復(fù)查彩超監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)、外口擴(kuò)張情況，胎兒及其胎兒附屬物的重量，以及監(jiān)測(cè)孕婦血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、陰道分泌物、體重變化、飲食結(jié)構(gòu)的控制等。待四組患者臨近分娩時(shí)采用Bishop評(píng)分法評(píng)估宮頸成熟度，確定拆線時(shí)機(jī)：(1)宮口開大情況。宮口開大0 cm時(shí)得0分，1～2 cm時(shí)得1分，3～4 cm時(shí)得2分，≥5 cm時(shí)得3分。(2)宮頸管消退情況。當(dāng)宮頸管消退0～30%時(shí)，得0分；消退達(dá)到40%～50%時(shí)得1分；消退達(dá)到60%～70%時(shí)得2分；消退大于80%時(shí)得3分。(3)先露位置。如果先露位置在坐骨棘平面下3cm，則表示-3，得分為0；-2得1分；-1、0得2分；+1、+2得3分。(4)宮頸硬度。宮頸過硬，則表示不成熟，還不利于自然分娩，得0分；硬度居中得1分，硬度較軟得2分。(5)宮口位置。宮口位置朝后時(shí)，判斷得0分，居中得1分，朝前為正常位置，得2分。對(duì)四組患者成功率、妊娠結(jié)局、拆除宮頸環(huán)扎線的時(shí)機(jī)選擇及相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

結(jié)果

1. 不同類型宮頸環(huán)扎術(shù)成功率與失敗率的比較：90例患者環(huán)扎術(shù)中成功68例，成功率75.6%，失敗22例，失敗率24.4%。成功組中妊娠至足月56例，占82.4%(56/68)，早產(chǎn)并存活12例，占17.6%(12/68)。68例成功組均經(jīng)陰道分娩，順產(chǎn)率100%。預(yù)防組成功25例，成功率100%(25/25)；應(yīng)激組成功率96.6%(28/29)；緊急組成功率33.3%(10/30)；援救組成功率83.3%(5/6)。緊急組與其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；預(yù)防組、應(yīng)激組、援救組三組分別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，緊急組有5例患者因?qū)m口開全，突出的胎膜張力較大，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，難免流產(chǎn)后新生兒死亡，其中有3例是雙胎妊娠。

表1 四組手術(shù)成功率差異比較(%)

注：緊急組手術(shù)成功率與其他三組相比，*P<0.05

2. 不同類型宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的療效分析：90例患者根據(jù)病情不同選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，將其分為四組。預(yù)防組25例，占27.8%(25/90)，手術(shù)時(shí)孕周為14～18周，均妊娠至足月，無晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)者，活產(chǎn)率為100%。應(yīng)激組29例，占32.2%(29/90)，手術(shù)時(shí)孕周為20～25周，1例患者術(shù)后出現(xiàn)難以忍受的腰痛癥狀，未及明顯宮縮，給予解痙藥物后略緩解，藥效過后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)溝通拆除環(huán)扎線后腰痛癥狀消失，因其保胎意愿強(qiáng)烈，故要求再次行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)不明原因的腰痛，最終拆除環(huán)扎線后流產(chǎn)；其余28例妊娠至足月，活產(chǎn)率為96.6%。緊急組30例，占33.3%(30/90)，手術(shù)時(shí)孕周為23～28周，12例患者術(shù)后出現(xiàn)胎膜早破，破水后出現(xiàn)規(guī)律宮縮，拆除環(huán)扎線后流產(chǎn)；3例患者術(shù)后出現(xiàn)難以抑制的宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；5例患者因?qū)m口開全，突出的胎膜張力較大，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，難免流產(chǎn)；其余10例妊娠至28～33周，活產(chǎn)率為33.3%。援救組6例，占7%(6/90)，手術(shù)時(shí)孕周為23～26周，1例患者第一次宮頸環(huán)扎術(shù)失敗后，補(bǔ)救過程中胎膜破裂，拆線后流產(chǎn)；3例妊娠至足月，還有2例妊娠至30～32周，活產(chǎn)率為83.3%(5/6)。預(yù)防組、應(yīng)激組、援救組活產(chǎn)率明顯高于緊急組，其早產(chǎn)率明顯低于緊急組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 四組手術(shù)新生兒結(jié)局差異比較

注：預(yù)防組、應(yīng)激組、援救組活產(chǎn)率、早產(chǎn)率與緊急組相比，*P<0.05

3. 不同類型宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后拆線時(shí)機(jī)的選擇：預(yù)防組和應(yīng)激組共54例患者，其中成功的53例患者均妊娠至足月，末次彩超估計(jì)胎兒體重約2600～3500 g。兩組中38例患者術(shù)前彩超提示宮頸長(zhǎng)度約2.5～3.0 cm，選取其中12例患者為第一批，平均年齡(25.6±4.6)歲，自然流產(chǎn)(1.6±1.3)次，妊娠至36周時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線，測(cè)量宮頸長(zhǎng)度為(2.4±0.5)cm，宮口擴(kuò)張程度(18.2±13.2)mm，宮頸評(píng)分最高2分；13例患者為第二批，平均年齡(28.8±3.8)歲，自然流產(chǎn)(1.5±1.3)次，妊娠至37周時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線，測(cè)量宮頸長(zhǎng)度為(2.1±0.4)cm，宮口擴(kuò)張程度(20.1±14.2)mm，宮頸評(píng)分最高4分；另外13例患者為第三批，平均年齡(30.4±5.1)歲，自然流產(chǎn)(1.2±1.6)次，妊娠至38周時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線，測(cè)量宮頸長(zhǎng)度為(1.5±0.7)cm，宮口擴(kuò)張程度(28.5±15.4)mm，宮頸評(píng)分最高9分。前兩批患者拆線后繼續(xù)待產(chǎn)，5例患者37周后動(dòng)產(chǎn)后分娩，18例患者38周后動(dòng)產(chǎn)后分娩，2例患者待到引產(chǎn)時(shí)機(jī)給予促宮頸成熟、OCT試驗(yàn)，誘發(fā)規(guī)律宮縮后分娩。第三批患者38周后拆線時(shí)宮頸已成熟，短時(shí)間動(dòng)產(chǎn)后分娩。兩組中還有15例患者術(shù)前彩超提示宮頸長(zhǎng)度約2.0～2.5 cm，平均年齡(28.6±3.4)歲，妊娠至37周時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線，測(cè)量宮頸長(zhǎng)度為(1.0±0.5)cm，宮口擴(kuò)張程度(29.2±13.6)mm，宮頸評(píng)分最高9分，待動(dòng)產(chǎn)后分娩。緊急組成功的10例患者，術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，禁止性生活，結(jié)合藥物保胎治療，妊娠至28～33周，出現(xiàn)下腹墜脹感，腰骶部酸痛，繼而出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，消毒內(nèi)診發(fā)現(xiàn)宮口進(jìn)行性擴(kuò)張，為避免宮頸裂傷，緊急拆除環(huán)扎線后分娩。援救組3例患者妊娠至37周宮頸展平，故拆除宮頸環(huán)扎線；2例患者妊娠至30～32周出現(xiàn)胎膜早破，在監(jiān)測(cè)化驗(yàn)未提示感染且未及明顯宮縮的情況下，給予促胎肺成熟及胎兒腦保護(hù)藥物治療48小時(shí)，拆除宮頸環(huán)扎線，給予靜點(diǎn)縮宮素引產(chǎn)，誘發(fā)規(guī)律宮縮后分娩。

4. 不同類型的宮頸環(huán)扎術(shù)后拆除宮頸環(huán)扎線的影響因素：四組患者體質(zhì)指數(shù)越大，所延長(zhǎng)的孕周越短。預(yù)防組體質(zhì)指數(shù)為(23±6)kg/cm2，延長(zhǎng)孕周為(22.1±2.2)周；應(yīng)激組體質(zhì)指數(shù)為(26±5)kg/cm2，延長(zhǎng)孕周為(15.2±2.2)周；緊急組體質(zhì)指數(shù)(34±2)kg/cm2，延長(zhǎng)孕周為(7.9±3.2)周；援救組體質(zhì)指數(shù)(30±3)kg/cm2，延長(zhǎng)孕周為(8.5±4.6)周。四組體質(zhì)指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。緊急組較其他三組更易出現(xiàn)早產(chǎn)兒或低出生體重兒，新生兒體重及羊水量相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。緊急組和援救組術(shù)前宮頸長(zhǎng)度及宮頸擴(kuò)張情況，術(shù)后待產(chǎn)至拆線所延長(zhǎng)的孕周，與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單因素Logistic回歸分析顯示拆除宮頸環(huán)扎線的時(shí)機(jī)分別與患者年齡、宮頸長(zhǎng)度、宮口擴(kuò)張程度以及自然流產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān)，P<0.05，見表3、表4。根據(jù)本研究顯示，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腰痛、陰道流血、胎膜早破、宮頸裂傷、宮內(nèi)感染等并發(fā)癥，可影響拆除宮頸環(huán)扎線的時(shí)機(jī)。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C反應(yīng)蛋白升高、陰道分泌物檢查陽(yáng)性、患者體溫異常升高均提示有潛在感染可能，不除外絨毛膜羊膜炎，需拆除宮頸環(huán)扎線，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。粗纖維飲食，保持腸道通暢、平衡心情、減少焦慮感、嚴(yán)格遵從醫(yī)囑可延長(zhǎng)拆線孕周。

討論

宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全唯一一種能有效延長(zhǎng)孕周，減少新生兒致死率的治療方法。但對(duì)其療效報(bào)道不一，仍存在爭(zhēng)議[4]。2014年ACOG指出宮頸縮短常見于妊娠18～22周。故宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量始于妊娠14～16周，隨后間隔2周定期復(fù)查彩超，監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度[3]。王虹[5]指出宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率為81%～86%，本實(shí)驗(yàn)手術(shù)成功率為75.6%，均經(jīng)陰道分娩。其中預(yù)防組成功率為100%，應(yīng)激組成功率為96.6%，緊急組成功率為33.3%，援救組成功率為83.3%。結(jié)合指南判斷宮頸機(jī)能不全發(fā)現(xiàn)越早，診斷越早，手術(shù)成功率越高，活產(chǎn)率越高，由于妊娠12周之前宮頸下段尚未形成良好，盡量避免行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。本研究根據(jù)臨床診斷時(shí)機(jī)不同，將宮頸環(huán)扎術(shù)分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎、應(yīng)激性宮頸環(huán)扎、緊急性宮頸環(huán)扎及援救性宮頸環(huán)扎四種，并探討不同類型宮頸環(huán)扎術(shù)后拆除宮頸環(huán)扎線的時(shí)機(jī)及其影響因素。

表3 四組手術(shù)妊娠結(jié)局差異比較

注：與其他組比較，*P<0.05

表4 手術(shù)患者妊娠結(jié)局影響因素的賦值情況及分析結(jié)果

注：*P<0.05

本研究結(jié)果顯示緊急組與其他三組，在手術(shù)結(jié)局、分娩孕周、早產(chǎn)率及流產(chǎn)率、活產(chǎn)率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)防組、應(yīng)激組、援救組三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)治療效果尚不及其他三種環(huán)扎類型，不能達(dá)到相對(duì)滿意的妊娠結(jié)局。預(yù)防性、應(yīng)激性、援救性宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)后療效相似，可以極大程度的滿足患者及其家庭保胎的強(qiáng)烈意愿。

本研究結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎術(shù)后患者如無臨產(chǎn)征兆，需消毒內(nèi)診對(duì)宮頸成熟度進(jìn)行評(píng)分，若宮頸成熟度超過6分，拆線時(shí)間可以選擇在妊娠37周左右，拆線后胎先露部直接接觸宮頸內(nèi)口，刺激體內(nèi)自身縮宮素的生成，誘發(fā)規(guī)律宮縮后經(jīng)陰道分娩。如宮頸評(píng)估尚未成熟，成熟度未超過6分，可于妊娠38周后拆除宮頸環(huán)扎線，直至動(dòng)產(chǎn)后分娩。若待到引產(chǎn)時(shí)機(jī)仍未動(dòng)產(chǎn)，需再次評(píng)估宮頸情況，如仍未成熟，可給予陰道上藥促進(jìn)宮頸成熟，如宮頸已成熟，可給予靜點(diǎn)縮宮素行OCT試驗(yàn)，結(jié)果為陰性可繼續(xù)靜點(diǎn)縮宮素引產(chǎn)。若有臨產(chǎn)征兆，出現(xiàn)宮頸展平，宮口擴(kuò)張的情形，盡快拆除環(huán)扎線，避免宮縮過強(qiáng)致宮頸裂傷、子宮破裂、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血等。李妍等[6]研究臨產(chǎn)時(shí)拆線的利弊，當(dāng)孕周維持到38周仍未動(dòng)產(chǎn)，主張給予拆線，與本研究觀點(diǎn)一致。對(duì)有剖宮產(chǎn)指征且尚未動(dòng)產(chǎn)的患者，宮頸環(huán)扎線可以手術(shù)后拆除，也可保留至下次妊娠，若有臨產(chǎn)跡象，可立即拆線。劉麗萍[7]提出妊娠34周出現(xiàn)胎膜早破的患者，是否拆除宮頸環(huán)扎線并不影響妊娠結(jié)局。本研究有2例患者妊娠至30～32周出現(xiàn)胎膜早破，為預(yù)防絨毛膜羊膜炎，在監(jiān)測(cè)化驗(yàn)未提示感染且未及明顯宮縮的情況下，優(yōu)先給予促胎肺成熟及胎兒腦保護(hù)藥物治療48小時(shí)后，拆除宮頸環(huán)扎線，給予靜點(diǎn)縮宮素引產(chǎn)，誘發(fā)規(guī)律宮縮后分娩，新生兒因早產(chǎn)轉(zhuǎn)入新生兒科病房，并無感染征象。

四組患者體質(zhì)指數(shù)越大，所延長(zhǎng)的孕周越短，說明患者隨著體重增長(zhǎng)，盆底肌肉、筋膜及韌帶負(fù)擔(dān)加重，承受能力降低，肌纖維張力及彈性降低，無法維持胎兒及其附屬物的重量伴隨孕周增加而增長(zhǎng)。四組體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肥胖對(duì)不同類型術(shù)式的患者維持孕周的影響是一致的。緊急組與其他三組新生兒體重及羊水量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，宮腔壓力增加后完全施壓于宮頸，導(dǎo)致子宮下段超負(fù)荷，為避免裂傷需緊急拆除宮頸環(huán)扎線。在宮頸能承受的范圍內(nèi)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保證自身及胎兒可以吸收足夠營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，控制自身體重及胎兒體重的增長(zhǎng)，有效延長(zhǎng)孕周，降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生，但如何能精準(zhǔn)的控制達(dá)到有效目標(biāo)，需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。四組患者宮頸環(huán)扎術(shù)后定期復(fù)查彩超，監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口及外口擴(kuò)張程度，緊急組、援救組與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前宮頸長(zhǎng)度及宮口擴(kuò)張程度直接影響術(shù)后妊娠的結(jié)局，與胡蘅芬等[8]研究一致。單因素Logistic回歸分析顯示拆除宮頸環(huán)扎線的時(shí)機(jī)分別與患者年齡、宮頸長(zhǎng)度、宮口擴(kuò)張程度以及自然流產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān)，與Aydin等[9]研究結(jié)果相似。本研究有1例患者行宮頸環(huán)扎術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腰痛，拆線后癥狀緩解，再次手術(shù)后仍出現(xiàn)反復(fù)性腰痛，拆線后癥狀又得到緩解，尚未查明原因。婁穎等[10]報(bào)道1例患者術(shù)后突發(fā)腹痛，宮頸后壁可探及長(zhǎng)約2 cm橫裂，故拆線后終止妊娠。提示手術(shù)副損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，影響了拆線時(shí)機(jī)。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及陰道分泌物檢查，如結(jié)果異常提示感染可能，導(dǎo)致體內(nèi)釋放炎性因子，刺激宮頸平滑肌細(xì)胞釋放蛋白酶類物質(zhì)，能夠?qū)m頸軟化成熟，誘發(fā)產(chǎn)兆，進(jìn)一步加重宮頸的無功能狀態(tài)[11-12]。因此感染、陰道出血增多需拆除環(huán)扎線。此外，粗纖維飲食，保持腸道通暢、平衡心情、減少焦慮感、嚴(yán)格遵從醫(yī)囑可延長(zhǎng)拆線孕周。本研究有3例患者是雙胎妊娠，術(shù)后未達(dá)到延長(zhǎng)孕周，改善圍生兒結(jié)局的目的，與陳君、夏恩蘭等研究結(jié)果不一致[13-14]。提示緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)于改善雙胎妊娠或多胎妊娠的妊娠結(jié)局的作用尚不明顯[15-18]。

隨著宮頸機(jī)能不全發(fā)病率的增加，使得臨床醫(yī)生在手術(shù)前需正確評(píng)估宮頸的功能，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇相對(duì)好的手術(shù)方式，積累并掌握不同宮頸環(huán)扎的手術(shù)技能，完善術(shù)后管理及隨訪情況，選擇恰當(dāng)?shù)牟鹁€時(shí)機(jī)，避免不利于延長(zhǎng)孕周的影響因素出現(xiàn)，達(dá)到改善圍生兒結(jié)局的終極目標(biāo)。當(dāng)然，本研究存在一定的局限性，未來需要大量高質(zhì)量的臨床研究對(duì)確切結(jié)論進(jìn)一步探討。