陶磊,王肖肖,周玲,楊歆璐,疏樹華,柴小青
中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院,合肥230001
硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床分娩鎮(zhèn)痛最常用和最有效方法,全程自控硬膜外脈沖式給藥裝置,將鎮(zhèn)痛藥物脈沖式注入硬膜外導(dǎo)管,在硬膜外腔充分與脊神經(jīng)接觸而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用,可滿足產(chǎn)婦分娩過程中的個體化鎮(zhèn)痛需求。羅哌卡因心臟毒性及神經(jīng)毒性小,低濃度注射即可使人體產(chǎn)生感覺運動分離阻滯,低劑量舒芬太尼硬膜外給藥對母嬰安全性高,兩者合用可以減少單一用藥的不良反應(yīng)。肥胖產(chǎn)婦合并妊娠其他疾病的發(fā)病率高于體質(zhì)量正常的產(chǎn)婦,不僅剖宮產(chǎn)率更高,硬膜外鎮(zhèn)痛也更容易失敗[1],但很少有研究探究體質(zhì)量超重肥胖的產(chǎn)婦和正常的產(chǎn)婦使用高低濃度羅哌卡因復(fù)合常量舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果和分娩結(jié)局是否相同。我們比較了高低濃度羅哌卡因與常量舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用在體質(zhì)量正常及超重肥胖的經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果,分析高低不同羅哌卡因濃度及產(chǎn)婦體質(zhì)量是否會影響分娩鎮(zhèn)痛效果和分娩結(jié)局。
1.1 臨床資料 選擇2019年6月~2020年1月間于我院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的足月單胎初產(chǎn)婦179例,ASA評分Ⅱ~Ⅲ級,孕37~42周,BMI為18.5~34.9 kg/m2,視覺模擬評分(VAS)疼痛評分>5分,宮口擴張2~5 cm。排除標準:局麻藥及舒芬太尼過敏,有慢性阿片類藥物使用史,胎兒發(fā)育遲緩或胎兒畸形和硬膜外阻滯禁忌癥。分娩過程中剔除15例產(chǎn)婦,最終納入164例。根據(jù)WHO的肥胖診斷標準,將產(chǎn)婦分為體質(zhì)量正常(BMI為18.5~24.9 kg/m2)和體質(zhì)量超重肥胖(BMI為25~34.9 kg/m2)。根據(jù)羅哌卡因濃度,分為高濃度羅哌卡因(0.1%羅哌卡因)和低濃度羅哌卡因(0.075%羅哌卡因)。使用隨機數(shù)字表法將164例產(chǎn)婦隨機分為4組,每組41例,NL組為體質(zhì)量正常低濃度羅哌卡因組; NH組為體質(zhì)量正常高濃度羅哌卡因組;HL組為體質(zhì)量超重肥胖低濃度羅哌卡因組;HH組為體質(zhì)量超重肥胖高濃度羅哌卡因組。 NL組、NH組、HL組、HH組的BMI分別為(23.4±1.1)、(23.5±1.0)、(28.2±2.1)、(28.2±1.9)kg/m2,四組年齡、孕周、身高等資料具有可比性。超重肥胖超重肥胖本研究獲倫理委員會批準并注冊臨床試驗(ChiCTR1900024587),所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。
1.2 羅哌卡因及舒芬太尼給予方法 分娩過程中常規(guī)開放外周上肢靜脈,產(chǎn)婦左側(cè)臥位行L2~3/L3~4穿刺,硬膜外穿刺成功后向頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管3~4 cm。NL組采用0.075%的羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼鎮(zhèn)痛,NH組用0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼鎮(zhèn)痛,HL組用(0.075%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼,HH組用0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼。給予試驗劑量:1.5%利多卡因3 mL(含腎上腺素1∶200 000),觀察5 min排除局麻藥毒性反應(yīng)及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后予以負荷劑量12 mL相應(yīng)濃度的羅哌卡因及舒芬太尼混合液并告知產(chǎn)婦硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的使用方式。連接硬膜外導(dǎo)管及程控硬膜外間歇脈沖(PIEB)輸注泵。PIEB設(shè)置:每小時間斷輸注8 mL(負荷劑量1 h 后開始運行),脈沖速度6 mL/min,無背景劑量,PCEA給藥量5 mL,鎖定20 min,1 h極限量25 mL。胎盤娩出即刻停用PIEB輸注泵。如果給予負荷量30 min后VAS疼痛評分仍>4分,重新行硬膜外穿刺置管,剔除試驗。爆發(fā)痛處理:如果爆發(fā)痛出現(xiàn)(VAS>6分)通過PCEA自控給藥,若20 min后疼痛仍不能緩解(VAS>3分),則由麻醉醫(yī)生確認PIEB輸注泵無故障、硬膜外導(dǎo)管通暢后通過硬膜外給予補救用藥[2]0.15%羅哌卡因5 mL,若20 min后疼痛仍不能緩解(VAS>3分),則重新行硬膜外穿刺,將納入者剔除試驗。
1.3 觀察指標及方法 記錄各組產(chǎn)婦硬膜外局麻藥使用劑量(mg)和容量(mL)、單位時間硬膜外局麻藥消耗劑量(mg/h)、單位時間硬膜外局麻藥消耗容量(mL/h)、單位時間PCEA嘗試次數(shù)(次/h)和有效次數(shù)(次/h),補救用藥的使用方式,是否提前關(guān)閉PCEA;記錄行分娩鎮(zhèn)痛時宮口擴張大??;爆發(fā)痛的出現(xiàn)及處理情況、負荷劑量30 min后記錄各組改良Bromage評分(0分為無阻滯運動;1分為能屈膝和活動踝關(guān)節(jié),不能抬起伸直的下肢2分; 只能活動踝關(guān)節(jié),不能屈膝;3分不能活動踝關(guān)節(jié))及VAS疼痛評分;記錄分娩鎮(zhèn)痛時間(予硬膜外負荷劑量至停藥時間)、產(chǎn)程及分娩方式(陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn));記錄新生兒體重及出生1 min和5 min Apgar評分;記錄產(chǎn)婦的滿意度 (1分:完全不滿意; 2分:不滿意; 3分:中性; 4分:滿意; 5分:非常滿意 );記錄不良作用(鎮(zhèn)靜、運動阻滯、寒戰(zhàn)、瘙癢、惡心嘔吐、尿儲留、胎兒心動過緩及產(chǎn)婦低血壓事件(收縮壓下降超過基礎(chǔ)值20%))。
四組產(chǎn)婦硬膜外麻醉藥使用量及鎮(zhèn)痛有效性比較,NL組、NH組、HL組、HH組硬膜外局麻藥總消耗劑量分別為39(26.2)、52(32)、45(28.9)、52(42.2)mg,單位時間硬膜外局麻藥消耗劑量分別為7.3(1.9)、10.4(2.6)、(7.8±2.0)、(10.2±2.6)mg/h,硬膜外局麻藥總消耗容量分別為50(35)、52(32)、60(39)、52(41)mL,單位時間硬膜外局麻藥消耗容量分別為9.7(2.3)、0.4(2.0)、9.9(3.4)、10.0(2.7)mL/h,使用補救用藥分別為5、3、2、3例,使用PCEA分別為18、11、21、14例,單位時間PCEA嘗試次數(shù)分別為0(0.5)、0(0.1)、0.1(0.5)、0(0.2)次/h,單位時間PCEA有效次數(shù)分別為0(0.1)、0(0)、0(0.1)、0(0)次/h,出現(xiàn)爆發(fā)痛分別為8、7、20、12例,提前關(guān)閉PCEA分別為7、10、3、6例。與NL組和HL組比較,NH組、HH組硬膜外局麻藥總消耗劑量及單位時間硬膜外局麻藥消耗劑量高(P均<0.05);與NL組比較,HL組爆發(fā)痛發(fā)生率高(P<0.05)。
四組產(chǎn)婦分娩方式比較,NL組、NH組、HL組及HH組縮宮素使用率分別為73.2%、65.9%、75.6%、80.5%,人工破膜分別為5、4、7、6例,產(chǎn)后出血分別為3、0、2、5例,會陰切開分別為12、14、15、12例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)分別為2、0、2、1例,順產(chǎn)分別為35、40、36、34例,剖宮產(chǎn)分別為 4、1、3、6例,四組分娩方式間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
四組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較,NL組出現(xiàn)寒戰(zhàn)1例、瘙癢6例、惡心嘔吐1例、尿儲留4例、胎兒心動過緩8例,NH組出現(xiàn)運動阻滯1例、寒戰(zhàn)1例、瘙癢7例、惡心嘔吐1例、尿儲留9例、胎兒心動過緩6例、產(chǎn)婦低血壓時間1例,HL組出現(xiàn)瘙癢1例、尿儲留5例、胎兒心動過緩5例,HH組出現(xiàn)寒戰(zhàn)1例、瘙癢8例、惡心嘔吐1例、尿儲留6例、胎兒心動過緩6例、產(chǎn)婦低血壓時間1例。與HL組比較,HH組和NL組瘙癢發(fā)生率高 (P<0.05)。
四組產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩鎮(zhèn)痛時間比較,NL組、NH組、HL組及HH組分娩總時長分別為(594.7±210.0)、(676.4±273.4)、(649.4±191.5)、(694.8±191.9)min,分娩鎮(zhèn)痛時間分別為279(249)、290(196)、335(335)、306(227)min,第一產(chǎn)程分別為(502.4±217.4)、(604.3±269.3)、(577.0±187.0)、(622.1±195.3)min,第二產(chǎn)程分別為(5.4±42.7)、(67.4±28.0)、59.5(65)、45(72)min,第三產(chǎn)程分別為5(2.5)、6(3)、5(1)、5(5)min。與NH組比較,HH組分娩總時長長,第二產(chǎn)程短(P均<0.05)。
四組產(chǎn)婦新生兒情況比較,NL組、NH組、HL組及HH組新生兒體重分別為(3 292.4±0.3)、(3 241.2±0.4)、(3 411.2±0.4)、(3 386.6±0.4)g,巨大兒分別為1、2、4、3例,進入NICU分別為2、3、3、5例,1 min Apgar評分分別為10、10、10、10分,5 min Apgar評分分別為10、10、10、10分。與NH組、NL組比較,HH組和HL組新生兒體重高(P均<0.05)。
1900年Kreis[3]首次報道了采用椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛病例,目前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛已成為最安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。研究[4]表明,PIEB技術(shù)與傳統(tǒng)持續(xù)硬膜外給藥(CEI)技術(shù)相比,不僅減少了產(chǎn)婦對醫(yī)護人員的需求頻率,同時局麻藥消耗量及運動阻滯發(fā)生率減少。
孕期體重增長大于或小于指南推薦水平與可導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥及新生兒超重等[5]。與非肥胖女性相比,肥胖女性孕期更可能發(fā)生妊娠合并癥,包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓,同時剖宮產(chǎn)率更高[6]。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛不僅可有效減輕肥胖產(chǎn)婦分娩疼痛及疼痛相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)[7],還可有效改善呼吸功能[8]。肥胖產(chǎn)婦因子宮增大壓迫下腔靜脈致硬膜外靜脈充盈,同時因腹內(nèi)壓增加壓迫椎間孔組織,二者共同造成腦脊液容量和硬膜外空間減少[9]。所以理論上肥胖產(chǎn)婦行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時同等藥量可致麻醉平面更高、擴散更快,高位脊神經(jīng)阻滯發(fā)生可能性增大,因此局麻藥使用量應(yīng)減少,但多項研究結(jié)果并不支持[10]。同樣,關(guān)于肥胖產(chǎn)婦硬膜外腔局麻藥使用量的比較研究,結(jié)果也不一致[11]。探究適合超重肥胖產(chǎn)婦的局麻藥濃度和劑量不僅能保證硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的有效性,也能減低鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用,提高安全性[12]。
本研究我們納入164例VAS評分>5分,宮口擴張(2~5 cm)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的足月單胎初產(chǎn)婦,根據(jù)WHO對正常、超重和肥胖的BMI定義,并參照分娩鎮(zhèn)痛專家共識選用兩種常用的羅哌卡因濃度將產(chǎn)婦分成4組,比較高低濃度羅哌卡因與常量舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用在體質(zhì)量正常及超重肥胖的經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與BMI無關(guān),高濃度羅哌卡因組(NH組和HH組)較低濃度羅哌卡因組(NL組和HL組)硬膜外局麻藥總消耗劑量及單位時間硬膜外局麻藥消耗劑量增加,但產(chǎn)婦硬膜外局麻藥總消耗容量和單位時間硬膜外局麻藥消耗容量四組并無差異,四組產(chǎn)婦PCEA使用次數(shù)和補給用藥次數(shù)也無差異。說明肥胖并不影響硬膜外麻醉平面的擴散,相同負荷劑量的局麻藥均可達到滿意的硬膜外鎮(zhèn)痛效果。爆發(fā)痛方面,本研究結(jié)果顯示HL組爆發(fā)痛發(fā)生率高于NL組,原因可能是隨著BMI增高,產(chǎn)婦的疼痛增加,同時其爆發(fā)痛的發(fā)生幾率也隨之增加[13],而高濃度局麻藥可以更好的抑制爆發(fā)痛的發(fā)生[14]。不良反應(yīng)方面,HH組瘙癢發(fā)生率高于HL組,HL組出現(xiàn)瘙癢的幾率低于NL組,其余不良反應(yīng)發(fā)生情況四組之間比較并無差別。
產(chǎn)程方面,我們發(fā)現(xiàn)高濃度羅哌卡因組產(chǎn)婦分娩總時長、第一產(chǎn)程和第三產(chǎn)程較低濃度羅哌卡因組產(chǎn)婦延長,而第二產(chǎn)程縮短,結(jié)果雖無統(tǒng)計學(xué)差異,但HH組與NH組比較,分娩總時長延長且第二產(chǎn)程縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是0.1%羅哌卡因?qū)ψ訉m收縮力的影響強于0.075%羅哌卡因,同時0.1%羅哌卡因組產(chǎn)婦較0.075%羅哌卡因組產(chǎn)婦使用了更多的硬膜外局麻藥(總消耗劑量和單位時間消耗劑量) ,從而導(dǎo)致分娩總時長延長 ,但由于0.1%羅哌卡因較0.075%羅哌卡因控制第二產(chǎn)程疼痛效果更好,產(chǎn)婦配合性更高,所以第二產(chǎn)程縮短。超重肥胖產(chǎn)婦由于自身盆底軟組織增加及子宮收縮收縮力降低影響產(chǎn)程進展,同時因腹內(nèi)壓增高所以第二產(chǎn)程縮短[15],結(jié)合0.1%羅哌卡因?qū)ψ訉m收縮力的影響和對爆發(fā)痛的控制效果,最終表現(xiàn)為超重肥胖產(chǎn)婦使用0.1%羅哌卡因與正常產(chǎn)婦相比分娩總時長延長且第二產(chǎn)程縮短。
新生兒情況方面,四組產(chǎn)婦巨大兒出生率、NICU入住率、1 min Apgar評分和5 min Apgar評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異,超重肥胖組產(chǎn)婦(HL組和HH)新生兒體重增加。分娩方式方面,四組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率無統(tǒng)計學(xué)差異。
局限性方面,本研究采用WHO的肥胖診斷標準與國外研究一致但與國內(nèi)不同[16],結(jié)果存在局限性。因數(shù)據(jù)有限,研究僅選取兩種羅哌卡因濃度,未能探究適合國人超重肥胖和正常產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的有效劑量,還需大樣本多中心的臨床研究。
綜上所述,0.075%和0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼用于超重肥胖與正常產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,不影響新生兒1min Apgar評分和5min Apgar評分,四組產(chǎn)婦硬膜外局麻藥總消耗容量和單位時間消耗容量并無差異。但0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長并伴有更高的瘙癢發(fā)生率,超重肥胖產(chǎn)婦更為明顯。