病種基礎(chǔ)診療模塊在惡性增生性疾病的化學(xué)和/或免疫治療病人控費(fèi)管理中的應(yīng)用效果▲

古 旗 何家禮 沈勁松

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，柳州市 545006，電子郵箱：1164937587@qq.com)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRG)是在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的一種病例組合系統(tǒng)[1]。DRG的基本功能是通過“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”，較為恰當(dāng)?shù)貏澐轴t(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品，使管理者在有限的管理幅度下能夠較為全面和準(zhǔn)確地把握不同醫(yī)療產(chǎn)品的特性，不同醫(yī)療服務(wù)提供者的績效，以及醫(yī)療資源消耗的分布情況。DRG預(yù)支付系統(tǒng)(prospective payment system，PPS)是當(dāng)前國際上應(yīng)用較為廣泛的一種醫(yī)療服務(wù)預(yù)付制方式，其在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量及推動醫(yī)院間評估等方面具有一定的優(yōu)越性[2]。當(dāng)前，醫(yī)改已進(jìn)入“深水區(qū)”，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長，使全民享受高質(zhì)量、低費(fèi)用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，已成為亟待解決的課題。國家醫(yī)改的核心在于推行全民醫(yī)保，而全民醫(yī)保的重點(diǎn)在于付費(fèi)機(jī)制改革[3]，維持醫(yī)?；鹌胶猓虼私⒁粋€(gè)完善的醫(yī)保體系是必然選擇[4]。DRG的實(shí)質(zhì)是“病例組合”，它既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理[5]。從世界各國和地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)來看，DRG不僅是有效控制住院費(fèi)用的工具，也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。

從2015年起，柳州市開始探索建立在控制醫(yī)療費(fèi)用總額情況下基于DRG的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革，這契合廣西醫(yī)保支付方式改革方向。2017年7月1日起，柳州市10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先成為“職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人實(shí)行DRG付費(fèi)”的試點(diǎn)醫(yī)院。我院為積極應(yīng)對這一重大支付方式改革，及時(shí)成立DRG 管理小組，開發(fā)了病種基礎(chǔ)診療模塊并植入住院醫(yī)生工作站，協(xié)助臨床科室在收治病人時(shí)實(shí)施主動控費(fèi)，取得較好的效果?，F(xiàn)將DRG為惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療病人的控費(fèi)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)取我院病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前(即2017年7月1日至12月31日)、應(yīng)用后(即2018年1月1日至6月30日)DRG為“惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療”的職工醫(yī)保病例資料，病案編碼為RU21、RU23、RU25。以姓名、出院時(shí)間、總費(fèi)用作為匹配條件，將病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前后職工醫(yī)保DRG反饋數(shù)據(jù)中分組為“惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療”的數(shù)據(jù)分別與同期我院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，最終成功匹配數(shù)據(jù)978條，其中病種基礎(chǔ)診療模塊開發(fā)前394條，病種基礎(chǔ)診療模塊開發(fā)后584條。本研究數(shù)據(jù)全部基于病案首頁信息。病案首頁信息是由醫(yī)院病案管理科專業(yè)人員逐一核對編碼后錄入系統(tǒng)，準(zhǔn)確率和可信度極高；同時(shí)，DRG平臺的信息也是由醫(yī)院病案管理科上傳的，經(jīng)過軟件處理匹配比對。這兩部分信息可以建立一對一的匹配關(guān)系。分別比較病種基礎(chǔ)診療模塊開發(fā)前后的病例住院天數(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)占比、耗材費(fèi)占比、檢驗(yàn)費(fèi)占比、檢查費(fèi)占比的差別。

1.2 病種基礎(chǔ)診療模塊的開發(fā)和應(yīng)用 篩選出我院常見病的疾病譜，然后對柳州市人社局公布的歷年605個(gè)DRG病組標(biāo)桿值數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將疾病相對應(yīng)的病組基準(zhǔn)分值、醫(yī)療總費(fèi)用、平均住院日(標(biāo)桿住院天數(shù))、入組低倍率病例費(fèi)用指標(biāo)、入組低倍率病例住院天數(shù)指標(biāo)、入組高倍率病例費(fèi)用指標(biāo)等設(shè)為標(biāo)桿值，開發(fā)“病種基礎(chǔ)診療模塊”并植入住院醫(yī)生工作站。在開發(fā)“病種基礎(chǔ)診療模塊”過程中，我院醫(yī)保辦將根據(jù)人社部門反饋的住院病例DRG定期更新到各科室病種數(shù)據(jù)庫，并將各臨床科室既往收治的所有病種均納入數(shù)據(jù)庫，供科室收治病人時(shí)選擇。病種基礎(chǔ)診療模塊開發(fā)后，經(jīng)過半年的調(diào)試，于2018年1月植入醫(yī)院住院醫(yī)生工作站，醫(yī)務(wù)部組織各科室人員針對該模塊的使用進(jìn)行培訓(xùn)推廣。

1.3 使用病種基礎(chǔ)診療模塊進(jìn)行控費(fèi)管理 臨床科室的醫(yī)生在收治住院病人時(shí)，需在初步評估病例所屬科室的學(xué)科分組、病種類型后，將病人納入對應(yīng)的DRG病組管理。各科主任和學(xué)科專業(yè)組組長，在病種基礎(chǔ)診療模塊中可實(shí)時(shí)查詢每一個(gè)按DRG病組管理病人的具體費(fèi)用情況，如現(xiàn)階段此病人住院天數(shù)與該DRG病組上年度標(biāo)桿住院天數(shù)的對比、所用住院費(fèi)用與上年度標(biāo)桿費(fèi)用的對比、該病例當(dāng)前各項(xiàng)費(fèi)用(包括藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)等)占比的情況等。每天病種基礎(chǔ)診療模塊數(shù)據(jù)均根據(jù)病人診療情況實(shí)時(shí)更新，科主任和主管醫(yī)師可以根據(jù)數(shù)據(jù)了解科室每個(gè)病人的診療情況及費(fèi)用結(jié)構(gòu)，主動參與控費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理。如因住院病人病情變化而需要調(diào)整DRG組別，則可以在工作站主界面選擇病人信息，重新選擇將要進(jìn)入的DRG病組，此時(shí)該病人的標(biāo)桿值也發(fā)生相應(yīng)的改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

相比于病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前，使用病種基礎(chǔ)診療模塊控費(fèi)后，惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療病人的住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、藥費(fèi)，檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)均有所下降，其中住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、藥費(fèi)占比均少于或低于病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前，而檢驗(yàn)費(fèi)占比高于病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前(均P<0.05)；病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前后的檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)占比、耗材費(fèi)占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前后惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療病人住院相關(guān)指標(biāo)的比較[M(Q)]

時(shí)間n藥費(fèi)占比(%)檢驗(yàn)費(fèi)占比(%)檢查費(fèi)占比(%)耗材費(fèi)占比(%)耗材費(fèi)(元)應(yīng)用前39443.84(17.76)22.14(9.23)15.58(12.74)1.83(1.84)167.70(196.80)應(yīng)用后58440.33(21.05)24.08(11.32)16.29(14.19)1.89(1.87)162.50(164.75) u值99 619.000100 081.000107 676.000114386.500102 646.000P值 <0.001 0.001 0.089 0.879 0.004

3 討 論

3.1 使用病種基礎(chǔ)診療模塊的必要性 DRG在醫(yī)院管理中具有控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、促使醫(yī)療資源優(yōu)化配置、提高醫(yī)院管理水平、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)等多種優(yōu)點(diǎn)[4，6-8]。但因醫(yī)生對疾病的準(zhǔn)確歸類、疾病診治的天數(shù)及相對應(yīng)的費(fèi)用控制難以把握，造成實(shí)際費(fèi)用與DRG付費(fèi)發(fā)生偏離，如果偏離較大，將會對的醫(yī)院/醫(yī)生診療行為及患者的利益產(chǎn)生負(fù)面影響?；贒RG付費(fèi)的影響因素主要有疾病的準(zhǔn)確歸類編碼、疾病診治的天數(shù)及相對應(yīng)的各種費(fèi)用等。因此我院按各病種臨床路徑規(guī)范，結(jié)合各病組在人社部門的DRG編碼情況及標(biāo)桿值，開發(fā)出若干病組作為病種基礎(chǔ)診療模塊，并在基礎(chǔ)診療模塊中設(shè)置DRG付費(fèi)標(biāo)桿值，以規(guī)范臨床診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)DRG付費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理。

3.2 使用病種基礎(chǔ)診療模塊進(jìn)行控費(fèi)管理取得的成效 利用病種基礎(chǔ)診療模塊后，臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照臨床路徑規(guī)范，在確保醫(yī)療安全的前提下，主動參與控費(fèi)管理，住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)較使用模塊應(yīng)用前均有下降，其中住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、藥費(fèi)占比均少于或低于病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前，而檢驗(yàn)費(fèi)占比高于病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前(均P<0.05)，提示使用病種基礎(chǔ)診療模塊進(jìn)行控費(fèi)管理是有效的。但該病組病例在病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前后的檢查費(fèi)占比、耗材占比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是因?yàn)椋涸谑褂貌》N基礎(chǔ)診療模塊進(jìn)行管理時(shí)，主管醫(yī)師對檢查費(fèi)和耗材費(fèi)也進(jìn)行了同步控費(fèi)管理，但因該病組病例按照臨床路徑規(guī)范后的檢查費(fèi)和耗材費(fèi)下降幅度不大，且同期的醫(yī)療總費(fèi)用同步下降，因此病種基礎(chǔ)診療模塊應(yīng)用前后的檢查費(fèi)占比、耗材占比的差異不大。此外，應(yīng)用病種基礎(chǔ)診療模塊前后的檢驗(yàn)費(fèi)變動不大，這可能是因?yàn)閼?yīng)用模塊后的住院總費(fèi)用下降幅度較大，故應(yīng)用模塊后檢驗(yàn)費(fèi)占比增高。

3.3 進(jìn)一步提高病種基礎(chǔ)診療模塊控費(fèi)管理成效的建議

3.3.1 推進(jìn)臨床路徑管理：由于臨床路徑管理手段具有降低醫(yī)療成本的屬性，與DRG-PPS的作用一致，同時(shí)可以提高醫(yī)療質(zhì)量，因此臨床路徑管理可以為DRG的推廣提供有力支撐，推廣DRG-PPS后，兩者將形成相互配合、相互促進(jìn)的關(guān)系[9]。

3.3.2 根據(jù)人社部門發(fā)布的數(shù)據(jù)，醫(yī)院管理部門動態(tài)調(diào)整標(biāo)桿值：在實(shí)施病種基礎(chǔ)診療模塊過程中，要立足于本院各?？铺厣?，對常見病種進(jìn)行分析，對照既往DRG結(jié)果，利用信息系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用剖析，綜合得出影響DRG平均費(fèi)用的不合理因素，進(jìn)行針對性的持續(xù)改進(jìn)；依據(jù)新一輪DRG反饋數(shù)據(jù)，評價(jià)整改效果是否有效，動態(tài)調(diào)整標(biāo)桿值，從而為醫(yī)保付費(fèi)制度的改革以及醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高奠定良好的基礎(chǔ)。

3.3.3 健全病案信息，提升信息質(zhì)量：病案首頁信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性是DRG的關(guān)鍵。規(guī)范病案首頁填報(bào)工作是解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)和管理中科學(xué)性、精準(zhǔn)性和公平性的重要保證，因此要健全病案信息，以提升信息質(zhì)量。

3.3.4 提升信息系統(tǒng)監(jiān)控：通過在醫(yī)生工作站中嵌入醫(yī)保質(zhì)控軟件(如病種基礎(chǔ)診療模塊)，編寫醫(yī)保違規(guī)攔截程序，設(shè)置藥品適應(yīng)證提醒服務(wù)等方式，實(shí)時(shí)監(jiān)控各臨床科室醫(yī)保患者的藥品占比等常規(guī)醫(yī)療數(shù)據(jù)。醫(yī)院不斷提升信息化水平和數(shù)字化管理能力，通過全程智能監(jiān)管，減少過度治療行為，降低藥品費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用。

3.3.5 提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識，強(qiáng)化疾病編碼分組能力：臨床醫(yī)師只有熟悉掌握疾病分類編碼的相關(guān)知識，才能保障DRG-PPS工作的順利實(shí)施，同時(shí)醫(yī)院編碼人員同樣需要不斷提高自身專業(yè)領(lǐng)域的知識和技能，加強(qiáng)對臨床知識的積累，了解臨床疾病的診療過程，以提高及保證編碼工作的準(zhǔn)確性。

綜上所述，使用病種基礎(chǔ)診療模塊進(jìn)行控費(fèi)管理可行且有效，其有利于規(guī)范臨床診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理，今后可采取相關(guān)措施進(jìn)一步提高病種基礎(chǔ)診療模塊控費(fèi)的管理成效。