無創(chuàng)篩查陣發(fā)性心房顫動(dòng)研究進(jìn)展

賀 毅，李志超，王偉文 綜述 廖曉陽 審校

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是最常見的心律失常之一，危害大，是導(dǎo)致心源性腦卒中的主要原因[1]，造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。陣發(fā)性房顫是指房顫發(fā)作30 s以上、通常在48 h內(nèi)終止(部分患者在7 d內(nèi)終止)的房顫，具有自行終止、發(fā)作無規(guī)律的特征[3, 4]。陣發(fā)性房顫患者可有心悸、氣短、心前區(qū)不適等癥狀[5],但大多數(shù)不伴任何臨床表現(xiàn)，這導(dǎo)致其診治的延遲。2004年，國內(nèi)首個(gè)大規(guī)模房顫流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國房顫總患病率為0.77%，陣發(fā)性房顫患病率為0.26%[6]。但由于陣發(fā)性房顫突發(fā)突止的特點(diǎn)，以及篩查方法的限制，實(shí)際上患病率可能會(huì)更高。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫具有同樣的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)[7]，而及時(shí)診斷并給予干預(yù)可大大減少此類事件的發(fā)生。因此，加強(qiáng)對(duì)陣發(fā)性房顫的篩查，提高檢出率顯得尤為重要。如今，日新月異的篩查方法層出不窮，對(duì)比置入式循環(huán)記錄儀的有創(chuàng)性來說，近年來發(fā)展出了多種安全、無創(chuàng)的陣發(fā)性房顫篩查新方法，這為房顫的院外篩查提供了新思路。筆者綜述國內(nèi)外陣發(fā)性房顫無創(chuàng)性篩查的研究進(jìn)展。

1 傳統(tǒng)篩查方法

1.1 脈搏觸診 通過脈搏觸診發(fā)現(xiàn)不規(guī)律的脈搏跳動(dòng)是容易且方便可及的。當(dāng)發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)律時(shí)，再進(jìn)一步進(jìn)行心電圖檢查確診房顫。這種機(jī)會(huì)性篩查策略，已被證實(shí)在發(fā)現(xiàn)房顫病例方面是有效的。英國一項(xiàng)納入14 802位參與者的多中心聚類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，系統(tǒng)性篩查組(心電圖)和機(jī)會(huì)性篩查組(發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)律后加用心電圖檢查)篩查出的房顫患者數(shù)量相似(1.62%vs. 1.64%，差異0.02%)[8]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)在2012年重點(diǎn)更新房顫管理指南時(shí)，推薦醫(yī)護(hù)人員對(duì)大于65歲的老年人進(jìn)行機(jī)會(huì)性脈搏觸診進(jìn)行房顫篩查[9]。陣發(fā)性房顫患者感覺不適時(shí)，立即進(jìn)行脈搏觸診，發(fā)現(xiàn)異常后立即就近就診完善心電圖檢查，理論上可提高陣發(fā)性房顫的檢出率。但對(duì)普通居民來說，未經(jīng)過培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)律較為困難。但由于其具有成本低廉的優(yōu)勢(shì)，國外有一項(xiàng)研究，通過對(duì)173名老年人進(jìn)行簡單培訓(xùn)，與健康護(hù)理對(duì)照組對(duì)比，老年受試者在接受教育后，能較好地辨別正常節(jié)律，發(fā)現(xiàn)慢室率房顫 (81.8%vs. 56.1%)和快室率房顫(91.9%vs. 80.7%)的比例均明顯好于對(duì)比組。脈搏觸診可能是一種有效低成本篩查陣發(fā)性房顫的方法[10]。

1.2 十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 十二導(dǎo)聯(lián)心電圖是診斷心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于記錄時(shí)間短，其檢測房顫的能力受到一定限制。2018年一篇發(fā)表在JAMA雜志上，納入了17項(xiàng)研究、總計(jì)135 300名受試者的meta分析顯示，與未進(jìn)行篩查相比，心電圖篩查提高了房顫的檢出率(2.8%vs. 0.6%，P<0.01)；但與脈搏觸診相比，心電圖并沒有檢出更多的病例[11]。國內(nèi)的一篇研究通過對(duì)277例無房顫史的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行為期4 d，3～4次/d的普通心電圖檢測，篩查出陣發(fā)性房顫25例(9.0%)，實(shí)驗(yàn)組陣發(fā)性房顫發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(9.0%vs. 3.8%，P=0.003)。反復(fù)多次心電圖檢測可以明顯提高老年缺血性腦卒中急性期陣發(fā)性房顫檢出率[12]。常規(guī)心電圖可用于陣發(fā)性房顫的確診，但由于受到監(jiān)測空間時(shí)間的限制，只能在醫(yī)院進(jìn)行檢查，因此對(duì)于持續(xù)時(shí)間較短的陣發(fā)性房顫來講，當(dāng)?shù)竭_(dá)醫(yī)院行心電圖檢查時(shí)，房顫發(fā)作可能已停止，而導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖由于延長心電監(jiān)測的時(shí)程，彌補(bǔ)了時(shí)間限制所至的漏檢。廖麗紅等[13]納入樣本357例,其中48 h長時(shí)程十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查組患者179例,常規(guī)24 h十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖組178例,結(jié)果長時(shí)程組中共檢測出陣發(fā)性房顫患者18例,檢出率為10.1%,常規(guī)組中檢測出陣發(fā)性房顫患者7例,檢出率為3.9%。48 h長時(shí)程十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖組陣發(fā)性房顫的檢出率明顯高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖組。國外一項(xiàng)延長動(dòng)態(tài)心電圖檢查3周的研究納入了95例隱匿性卒中患者，總共有9例(9.5%)患者檢測到陣發(fā)性房顫; 在24 h動(dòng)態(tài)心電圖中有2個(gè)，在為期3周的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測中有7個(gè)[14]。這同樣表明延長心電監(jiān)測的時(shí)程可提高陣發(fā)性房顫的檢出率。但長時(shí)程監(jiān)測常影響患者的生活，造成不便，部分患者不能耐受[15]。加之其費(fèi)用、獲益等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)因素，目前其應(yīng)用仍然無法在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大規(guī)模的推廣，無法實(shí)現(xiàn)大規(guī)模目標(biāo)人群的普遍篩查。

1.4 置入式循環(huán)記錄儀 由于置入式循環(huán)記錄儀監(jiān)測時(shí)間更長，能進(jìn)一步提高陣發(fā)性房顫的篩查率，越來越多的用于房顫高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查[16]。但是，置入式循環(huán)記錄儀是一種有創(chuàng)的篩查方式。Deshmukh等[17]評(píng)估了單腔置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀(ICD)檢測心房顫動(dòng)的性能，研究結(jié)果表明其診斷房顫的敏感性和特異性分別為95.0%和99.6%。雖然置入式循環(huán)記錄儀診斷房顫的敏感性和特異性均較高，但其費(fèi)用高、有創(chuàng)傷，推廣困難，嚴(yán)重限制了其大規(guī)模使用的可能性，無法實(shí)現(xiàn)大規(guī)模目標(biāo)人群的普遍篩查。

2 新篩查方法

陣發(fā)性房顫的無創(chuàng)篩查新方法，主要包括手持單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀[18]、具有房顫識(shí)別算法的自動(dòng)血壓計(jì)[19-21]及智能手機(jī)應(yīng)用[22]等，具有操作簡便、高效、準(zhǔn)確、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能廣泛運(yùn)用于社區(qū)、家庭。

2.1 血壓自動(dòng)測量儀 血壓自動(dòng)測量儀利用振蕩分析的技術(shù)檢測房顫，或者至少診斷出心率不規(guī)則。這些方法比脈搏觸診更準(zhǔn)確，靈敏度為93%～100%，特異度為86%～92%[19-21]。然而任何臨床懷疑房顫或使用這些設(shè)備證明心率不齊的情況都應(yīng)通過心電圖記錄予以確認(rèn)。Wiesel等[23]使用血壓自動(dòng)測量儀對(duì)101例無房顫病史患者進(jìn)行檢測，共檢出9例房顫，其中7例經(jīng)普通心電圖及單導(dǎo)聯(lián)心電圖確診為房顫。2019年的一篇納入了13項(xiàng)診斷研究、包括9380名老年人系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，血壓自動(dòng)測量儀是一種合適的篩查工具，可方便地驗(yàn)證房顫的存在[24]。如今，居民健康需求及經(jīng)濟(jì)水平的提高，備有血壓測量儀的家庭越來越多，可隨時(shí)在家進(jìn)行測量，這就為房顫的機(jī)會(huì)性篩查提供了便利的條件。

2.2 便攜式單導(dǎo)聯(lián)手持心電圖記錄系統(tǒng) 手持單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄系統(tǒng)易于使用，診斷高效精確，不會(huì)限制受試者的活動(dòng)或引起受試者焦慮，可在社區(qū)用于大規(guī)模人群的房顫篩查[25]。2015年發(fā)表在circulation上的一項(xiàng)共計(jì)7173位居民參與的多中心、前瞻性研究顯示：該研究邀請(qǐng)社區(qū)居民參與，運(yùn)用便攜式單導(dǎo)聯(lián)手持心電圖記錄系統(tǒng)重復(fù)進(jìn)行房顫篩查，最終218例(3.0%)診斷房顫，其中只有37例(0.5%)是在第一次運(yùn)用手持心電圖發(fā)現(xiàn)房顫，181例(2.5%)是在重復(fù)測試中發(fā)現(xiàn)。該研究表明較長時(shí)間內(nèi)重復(fù)常規(guī)心電圖檢查可提高房顫檢出的靈敏度，是單一時(shí)間點(diǎn)常規(guī)心電圖檢查診斷病例數(shù)的4倍[26]。在國內(nèi)，首個(gè)運(yùn)用便攜式單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄系統(tǒng)進(jìn)行房顫機(jī)會(huì)性篩查是武漢亞洲心臟病醫(yī)院，工作人員應(yīng)用手持單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄系統(tǒng)(AliveCor)進(jìn)行房顫機(jī)會(huì)性篩查，共1742名接受房顫篩查，房顫篩查率6.7%。根據(jù)AliveCor記錄圖形及心電自動(dòng)分析報(bào)告由醫(yī)療助理做出正確診斷者1730名，所有房顫節(jié)律均正確識(shí)別。AliveCor診斷房顫的敏感度為95%，特異度為99%[25]。2017年，AF-SCREEN國際合作組織證實(shí)支持廣泛篩查的證據(jù)質(zhì)量不高，關(guān)于大量篩查的方法，手持心電設(shè)備具有提供可驗(yàn)證心電軌跡的優(yōu)勢(shì)，這是房顫診斷指南所要求的，因此將其首選作為篩查工具[27]。綜上，便攜式單導(dǎo)聯(lián)手持心電圖記錄系統(tǒng)其心電設(shè)備成本低、操作簡便、診斷高效，可用于基于人群的房顫篩查。

2.3 智能手機(jī) 隨著智能手機(jī)的發(fā)展及新技術(shù)的應(yīng)用。在心律監(jiān)測方面，一些技術(shù)將傳感器置入智能手機(jī)中，可用來采集心律數(shù)據(jù)。其中一種技術(shù)是通過振動(dòng)測量分析，當(dāng)手指對(duì)到智能手機(jī)相機(jī)時(shí)，可采集得到脈沖波形，從而得出心律分析結(jié)果[28]。最近的一項(xiàng)房顫橫斷面篩查通過利用智能手機(jī)攝像頭，使用光電容積描記法(photo-plethysmography，PPG)技術(shù)應(yīng)用程序進(jìn)行了大規(guī)模人群篩查。該研究從12 328名自愿報(bào)名參加篩選的讀者[平均年齡(49±14)歲；58%男性]中，獲得了120 446個(gè)獨(dú)特的PPG痕跡。在92%的病例中，光學(xué)體積描記信號(hào)質(zhì)量足以用于分析。在136人中檢測到可能的陣發(fā)性房顫(1.1%)。研究表明僅使用基于PPG技術(shù)的專用智能手機(jī)進(jìn)行房顫的大規(guī)模篩查是可行的，并且具有吸引力，因?yàn)樗某杀镜?，物流要求低，也不需要任何特殊的額外硬件[24]。在一些研究中，智能手機(jī)檢測房顫的診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)于12導(dǎo)聯(lián)心電圖[28]。由于目前智能手機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展及智能手機(jī)在人群中的大規(guī)模普及，加之其篩查方式廉價(jià)，利用智能手機(jī)進(jìn)行房顫的篩查研究必將是未來的一大研究方向。

2.4 可穿戴心電記錄儀 近年來，由于低功耗傳感器技術(shù)及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的興起，可穿戴動(dòng)態(tài)心電記錄儀設(shè)備可以獲得連續(xù)的單導(dǎo)聯(lián)心電圖數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)天甚至數(shù)周的長時(shí)程監(jiān)測，患者無需頻繁往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地監(jiān)測。最近的一篇關(guān)于Zio貼片系統(tǒng)監(jiān)測患者心律失常的檢測結(jié)果的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧表明，可穿戴Zio貼片式動(dòng)態(tài)心電記錄儀可支持最長14 d的持續(xù)監(jiān)測，房顫的平均檢出率為12.2%，陣發(fā)性房顫的平均檢出率為23.3%，持續(xù)性房顫平均檢出率為5.6%。與以前的24～48 h心律記錄研究的結(jié)果相比，使用Zio貼片系統(tǒng)進(jìn)行長期、連續(xù)、不間斷的監(jiān)測可延長患者的佩戴時(shí)間，提高心律失常的檢出率[29]。此外，可穿戴心電記錄儀形式多種多樣，如智能手表、運(yùn)動(dòng)手環(huán)等。Apple HEART 研究(AHS)證明，Apple Watch能夠及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)佩戴者是否存在房顫，幫助對(duì)房顫進(jìn)行早期診斷[30]。2018年，JAMA雜志發(fā)表了一篇關(guān)于在家庭環(huán)境下運(yùn)用可穿戴式連續(xù)心電圖監(jiān)測貼片檢測未確診房顫的效果的隨機(jī)臨床試驗(yàn)(mSToPS隨機(jī)臨床試驗(yàn))。該試驗(yàn)將2659例具有房顫危險(xiǎn)因素的個(gè)體隨機(jī)分兩組：立即采用可穿戴心電圖貼片連續(xù)進(jìn)行監(jiān)測的立即監(jiān)測組和推遲4個(gè)月監(jiān)測的延期監(jiān)測組，結(jié)果顯示立即監(jiān)測組在4個(gè)月時(shí)的房顫新診斷率高于延期監(jiān)測組(3.9%vs. 0.9%，絕對(duì)差值為3.0%，95%CI1.8%～4.1%)。雖然采用這一監(jiān)測工具的房顫檢出率更高，但基于這種信息的治療管理方案還未有研究[31]。

陣發(fā)性房顫起病隱匿，危害大，早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，是避免卒中的有效措施。傳統(tǒng)的房顫篩查方法，因其時(shí)間、空間、費(fèi)用、有創(chuàng)等諸多因素限制，只能在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，這大大限制了陣發(fā)性房顫的檢出。但隨著新技術(shù)日新月異的發(fā)展，以及5G時(shí)代的來臨，陣發(fā)性房顫的篩查現(xiàn)已不僅僅局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新型無創(chuàng)篩查方法具有操作簡便、高效、準(zhǔn)確、安全等優(yōu)點(diǎn)，克服了傳統(tǒng)方法的局限性，能廣泛運(yùn)用于社區(qū)、家庭，不僅增高了陣發(fā)性房顫的檢出率，也改變了人們對(duì)房顫篩查的認(rèn)知及房顫的管理模式。這為陣發(fā)性房顫的院外篩查及管理提供了新的研究方向。