慢性腎臟病腎陽虛證特點解析＊

吳英杰，焦婷婷，吳 琪，付小宇，張新雪，趙宗江

（北京中醫(yī)藥大學 中醫(yī)學院 北京 102488）

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）是全球的公共健康問題之一，其發(fā)病隱匿、知曉率低、病情遷延、預后較差，嚴重威脅著人們的健康。2017年有分析表明[1]，中國成人CKD未標化患病率為13.39%，女性患病率為14.41%，男性10.17%，60歲及以上老年人群患病率19.25%，60歲以下人群8.71%。綜合評估中醫(yī)與西醫(yī)對CKD的療效，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在延緩腎衰竭的進展、降低蛋白尿水平、延長非透析治療時間、減輕患者臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量等方面具有獨特的優(yōu)勢。有關(guān)慢性腎臟病中醫(yī)證候的研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，以腎陽虛衰為表現(xiàn)的證型在本虛證中占有較大比重，值得我們深入研究與思考。本文從慢性腎臟病腎陽虛證證候探析與現(xiàn)代應用兩方面，對慢性腎臟病腎陽虛證進行闡釋，為進一步開展慢性腎臟病腎陽虛證的系統(tǒng)研究奠定基礎。

1 慢性腎臟病腎陽虛證證候探析

1.1 理論淵源

中醫(yī)和西醫(yī)由于文化背景、思維模式的不同，衍生出對人類疾病規(guī)律研究的兩種不同方式。中醫(yī)學注重整體觀，從宏觀角度對疾病進行診斷與治療，西醫(yī)學則更注重微觀和局部，運用先進的技術(shù)進行疾病的診斷與治療。正是由于中醫(yī)與西醫(yī)的不同屬性和特點各異，在實踐過程中，兩者相輔相成，密不可分，形成了現(xiàn)階段中西醫(yī)結(jié)合臨床診療所采用的最為廣泛的模式——病證結(jié)合，以期得到優(yōu)化的臨床療效，同時充分體現(xiàn)了中醫(yī)與西醫(yī)兩大不同醫(yī)學模式的應用特點，這也是中西醫(yī)結(jié)合的重要成果，更是中醫(yī)應用于現(xiàn)代臨床的必然需求[5]。

中醫(yī)對疾病發(fā)展過程中“病”、“證”有獨特的認識：“病”即疾病，是指在一定致病因素作用下，機體陰陽失調(diào)、臟腑功能失常而出現(xiàn)的一個完整的病理過程?！白C”即證候，指疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括。由于“證”只概括疾病過程中的某一階段，為了從整體上把握疾病規(guī)律，應采取辨證論治與辨病論治相結(jié)合的診療模式?，F(xiàn)階段，大力推廣與普遍應用的病證結(jié)合模式大致可分為以下兩種：一是以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為綱的辨中醫(yī)之病與辨中醫(yī)之證相結(jié)合；二是利用現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)辨證相結(jié)合，各取所長，優(yōu)勢互補[6]。第一種中醫(yī)辨病結(jié)合辨證模式，慢性腎臟病多屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“血尿”、“關(guān)格”等范疇[7]。腎陽虛證[8]多見：腰膝酸楚，乏力氣促，肢寒怕冷，精神不振，下肢水腫，夜尿增多，性欲減退，發(fā)槁齒搖，舌象多見色淡苔白，脈象多見沉遲無力。從第二種現(xiàn)代醫(yī)學診斷疾病結(jié)合中醫(yī)辨證論治來看，慢性腎臟病診斷標準[9]：(1)腎臟損害≥3個月，有或無腎小球濾過率降低。腎臟損害指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常，包括：腎臟病理形態(tài)學異常，或出現(xiàn)腎損害的指標。(2)eGFR＜60mL·(min·1.73m2)-1，持續(xù)3個月以上，有或無腎損害。由于西醫(yī)對疾病的診斷相較于中醫(yī)疾病診斷明確，故病證結(jié)合模式為臨床上運用最多的模式，也更符合醫(yī)學發(fā)展的需要。慢性腎臟病腎陽虛證的研究是在病證結(jié)合理論的指導下進行的，即采用西醫(yī)的疾病診斷標準結(jié)合中醫(yī)證候辨證標準，集現(xiàn)代技術(shù)對疾病的精確診斷與中醫(yī)對證候的辨證論治的優(yōu)點。

1.2 病因病機

慢性腎臟病是內(nèi)外合邪共同作用的結(jié)果，該病病機錯綜復雜，病位涉及腎、肝、脾、肺、心諸臟，發(fā)病主要與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，外因主要是風、寒、濕等六淫之邪，內(nèi)因主要是正氣虧虛，又可因七情內(nèi)傷、飲食失宜，勞累過度等導致，病情遷延不愈、失治勿治導致疾病進一步發(fā)展，正氣衰敗是其根本，正虛以腎陽虛常見，腎陽虧虛，氣化無權(quán)，腎關(guān)開闔不利，水液代謝失常，聚濕生痰，日久成瘀，則見水腫、關(guān)格、血尿，可見腎陽虛為關(guān)鍵病機。腎陽虧虛，日久不愈，會加重慢性腎臟病進程，二者互為因果，相互影響。楊氏[10]認為慢性腎臟病有輕重之分，發(fā)病機理復雜多變，可以概括為虛實互見，寒熱錯雜。病位責之腎、脾二臟，嚴重時可波及肝、肺、三焦、膀胱等臟腑。正虛是慢性腎臟病之本，以腎陽虛多見，陽氣衰微不能化氣行水，水邪泛溢為患，主以溫補腎陽大法扶正。張氏[11]認為慢性腎臟病病因病機復雜，既有正氣損耗，又有實邪阻遏，此病屬本虛標實、虛實夾雜之證，以虛證為主，此外，他還認為腎病多存在腎之陰陽兩虛，不過輕重不同而已，主要為腎陽虛證和腎陰虛證。

1.3 中醫(yī)辨證和微觀辨證

魏氏[12]采用“病證結(jié)合”方法，選取IgA腎病且腎陰虛證或腎陽虛證患者作為研究對象，將基因芯片技術(shù)運用到腎陽虛證與腎陰虛證基因表達譜的研究中，通過基因芯片雜交，而后進行掃描分析，發(fā)現(xiàn)于腎陽虛證患者中檢測出的差異表達基因與腎陰虛證患者存在諸多不同，具體差異數(shù)目高達145條，在一定程度上為中醫(yī)辨證分型提供科學依據(jù)。李氏[13]在研究尿滲透壓與CKD患者腎陰虛、腎陽虛的辨證關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，CKD患者尿滲透壓檢測結(jié)果與中醫(yī)癥狀積分呈顯著相關(guān)，即在腎陽虛患者中，中醫(yī)癥狀積分越高，尿滲透壓結(jié)果越低，腎陰虛則與之相反。藍氏[14]檢測了168例腎陽虛型和腎陰虛型的慢性腎臟病患者甲狀腺激素含量，結(jié)果顯示慢性腎臟病腎陽虛組與腎陰虛組的T3、T4含量有顯著差別，腎陰虛組T3、T4含量較高，而腎陽虛組較低，這提示了血清T3、T4濃度的變化與慢性腎臟病的辨證分型有一定的關(guān)系。

2 慢性腎臟病腎陽虛證的現(xiàn)代應用

2.1 證候研究

近年來，關(guān)于慢性腎臟病腎陽虛證的辨證要點研究多集中在不同醫(yī)家或?qū)W者的臨床經(jīng)驗總結(jié)和采用先進的統(tǒng)計方法等方面。巴氏[15]在研究保腎巴布劑穴位貼敷對慢性腎臟病患者生存質(zhì)量的影響時，對腎陽虛證的辨證標準定義為：主癥為腰膝冷痛，畏寒肢冷，夜尿增多；次癥為面色白，大便稀溏，面浮肢腫，男子陽痿、滑精，女子宮寒、白帶清??；舌淡苔白，脈沉細無力。李氏[16]在慢性腎臟病腎虛證患者尿液滲透壓狀況分析的研究中，將腎陽虛中醫(yī)辨證進行定義，主證:腰酸腿軟，肢疲乏力，浮腫，畏寒喜暖，脈沉細；次證：肢冷，大便溏，夜尿清長；苔白滑。劉氏[17]在研究右歸丸治療腎陽虛型慢性腎臟病2-3期的臨床療效時，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》關(guān)于慢性腎功能不全腎陽虛證標準，定義為：主癥：畏寒怕冷、下肢水腫；次癥：小便清長、神疲氣怯；舌苔脈象：舌體胖大，苔白，脈沉。高氏[18]等通過腎陽虛證候評分量表，運用SPSS軟件對300例腎陽虛證患者的癥狀進行篩選，以此對較高頻率的辨證因子進行聚類分析，結(jié)果認為畏寒、腰背發(fā)冷、肢冷、腰膝酸痛為其主癥，使腎陽虛證辨證更為客觀，也更為細化?？傮w來看，各醫(yī)家或?qū)W者對慢性腎臟病腎陽虛證的辨證標準存在一定程度的不同，大多認為主癥多見畏寒怕冷、腰膝酸痛，次癥多見夜尿增多、下肢浮腫，舌脈多見舌淡苔白，脈沉遲無力。但目前來看，慢性腎臟病腎陽虛證在標準化方面存在欠缺，須進一步深入研究，明確證候，便于臨床診療。

隨著科學技術(shù)的不斷進步，在醫(yī)學研究中，代謝組學、基因組學和蛋白質(zhì)組學起到了起到了十分重要的作用，擴大了對疾病的研究范圍。董氏[19]在Ⅲ期慢性腎病腎陽虛證患者尿液代謝組學特征的研究中發(fā)現(xiàn)，將25個存在差異性的代謝物質(zhì)進行統(tǒng)計分析，與標準品相比之后，認為丙氨酸、脯氨酸、馬尿酸等為差異物質(zhì)的重要成分，以此為基礎，可以將陽虛與非陽虛區(qū)分開來，為我們進行慢性腎臟病腎陽虛證特異性指標的篩選提供了思路。此外，基因表達譜的應用在中醫(yī)證候本質(zhì)研究中發(fā)揮了重要作用，魏氏[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，腎陽虛組和正常組兩者間差異基因表達存在特征圖譜，差異表達的基因數(shù)目共計75條，將其按功能進行分類,主要體現(xiàn)在免疫應答機制、細胞信號轉(zhuǎn)導、細胞凋亡、細胞運動過程、離子通道、DNA結(jié)合、蛋白質(zhì)合成等方面。劉氏[20]采用多元統(tǒng)計方法，探討慢性腎小球腎炎證候分布特點，結(jié)果顯示，病位證素為腎、脾、肝，病性證素主要是氣虛、陰虛、陽虛，“虛”為本病的第一病性總要素，同時得出陽虛與中性粒細胞百分比負相關(guān)，可能作為臨床辨證的參考依據(jù)之一，采用統(tǒng)計分析方法中的降維思想研究中醫(yī)證候，更有利于客觀證據(jù)與專業(yè)技術(shù)相結(jié)合，彌補傳統(tǒng)辨證方法中主觀性缺陷，為證候規(guī)范化研究提供思路。

2.2 臨床研究

針對畏寒怕冷、腰膝酸痛、下肢浮腫、夜尿增多，舌淡苔白，脈沉等腎陽虛證的表現(xiàn)，臨床上以溫補腎陽為主要治法。真武湯為溫陽化氣利水名方，劉氏[21]將辨病與辨證相結(jié)合，認為津液代謝異常主要責之于腎，腎陽虛患者凡見水飲內(nèi)停，大多可在真武湯基礎上加減治療，是以附子為君，重在溫補命門、化氣利水，白術(shù)、茯苓為臣，責之健脾利水，白芍、生姜為佐，白芍佐制附子溫燥而益陰，生姜佐助附子水液下行，全方溫陽散寒、化氣行水，現(xiàn)代臨床可廣泛應用于糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭陽虛水泛。楊氏等[22]認為慢性腎臟病多見腎陽虛，常采用溫補腎陽法，多以附子組方治療，具體用藥為附子、淫羊藿、杜仲等。現(xiàn)代藥理研究表明，附子能夠擴張腎臟血管，以此增加腎血流量，緩解臨床癥狀。此外，楊氏等[23]對于腎陽虛證兼見瘀血阻滯、痰濁濕熱等，強調(diào)重用附子配伍活血化瘀、清熱利濕等藥物，標本兼治，溫腎祛邪。曾氏等[24]將慢性腎盂腎炎腎陽虛患者隨機分為治療組33例給予鹿茸補澀丸加減，對照組30例給予抗生素治療，結(jié)果顯示治療組總有效率優(yōu)于對照組，該組方以附子、肉桂、鹿茸為君藥，溫腎益精；補骨脂、菟絲子補益肝腎助陽，人參、黃芪、山藥同補肺、脾、腎，共為臣藥；佐以桑螵蛸補腎澀精，諸藥合用，提高機體免疫力，改善血液循環(huán)，減少復發(fā)。由此可見，慢性腎臟病腎陽虛衰多以溫補腎陽為主，同時兼顧其標，水飲內(nèi)停則化氣利水，瘀血阻滯則活血化瘀，痰濁濕熱則清熱化痰祛濁，標本兼治，虛實同調(diào)。

2.3 療效評價

慢性腎臟病的中醫(yī)臨床研究，除了慢性腎臟病的診斷與治療外，針對疾病進行治療后的療效評價在整個系統(tǒng)研究中也應占重要地位。目前，對于慢性腎臟病腎陽虛的療效評價多是通過治療后癥狀積分（多參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行））來衡量是否顯效，結(jié)合eGFR、肌酐、尿素氮、尿蛋白等指標的改善情況。但存在一部分問題，比如缺乏統(tǒng)一標準的證候評價量表，實際操作性差、主觀性強，評價指標降低但癥狀不緩解等問題，導致對治療藥物、手段的療效不能進行準確評估。近年來，部分醫(yī)家在不斷拓展療效評價體系。巴氏[13]采用保腎巴布劑穴位貼敷干預慢性腎臟病，在評價療效時，將兩組治療前后生存質(zhì)量分析納入結(jié)果的統(tǒng)計中，拓展了中醫(yī)治療疾病療效評價的內(nèi)涵。同時，周氏[25]認為，現(xiàn)有的評價指標如肌酐等，已經(jīng)不能滿足我們對腎臟疾病的評價，對胱抑素C、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白、腎損傷分子-1等研究，為進一步深入評價提供可能。譚氏[26]通過建立右歸丸治療腎陽虛證療效相關(guān)的7個差異表達蛋白相互作用網(wǎng)絡發(fā)現(xiàn)，右歸丸治療腎陽虛證患者后，C3、C5均出現(xiàn)差異表達，且與上述網(wǎng)絡中多個蛋白發(fā)生作用，參與執(zhí)行多個功能，提示右歸丸治療腎陽虛證主要從補體激活、體液水平調(diào)節(jié)等多個方面調(diào)控，其中對補體系統(tǒng)的相關(guān)調(diào)控可能是其促進機體免疫平衡的重要機制，該研究為我們尋找腎陽虛證新型療效評價指標提供了思路。許氏等[27]在前期擬定的腎陽虛差異表達基因譜的基礎上，對17例腎陽虛患者給予右歸丸治療4周，采用半定量診斷標準進行腎陽虛證療效評價，同時采用RT-PCR技術(shù)對患者干預前后的相關(guān)免疫基因表達進行定量檢測，在說明腎陽虛與免疫系統(tǒng)相關(guān)性的同時，也為從基因表達方面評價腎陽虛證療效提供了可能。此外，已有學者認識到社會學指標的重要性，建議生物學指標與社會學指標要結(jié)合起來應用[28]?？傊?，目前對于慢性腎臟病腎陽虛證的評價方法多集中在病證結(jié)合方面，即客觀檢查指標和中醫(yī)證候積分法聯(lián)合，在客觀檢查指標方面，除外eGFR、尿蛋白等常用指標外，研究者不斷拓展新興研究指標。同時，尚有部分學者通過納入生存質(zhì)量量表，甚至社會學指標進行療效評價，使療效評價方法更多元，更準確。

3 慢性腎臟病腎陽虛證特點的討論

3.1 理論特點

慢性腎臟病腎陽虛證是在中西醫(yī)結(jié)合與病證結(jié)合思想指導下發(fā)展起來的，主要分為中醫(yī)辨病結(jié)合辨證論治和現(xiàn)代醫(yī)學診斷疾病結(jié)合辨證論治。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，現(xiàn)在以西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的病證結(jié)合模式為臨床上運用最多的模式。慢性腎臟病腎陽虛證的發(fā)病病機中，慢性腎臟病與腎陽虧虛相互影響，慢性腎臟病的持續(xù)存在可能會導致腎臟虛損，陽氣虧虛；而由于先天或后天因素導致的腎陽虛證，也會影響慢性腎臟病的發(fā)生與發(fā)展。在中醫(yī)辨證與微觀辨證的研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素水平、尿滲透壓等現(xiàn)代醫(yī)學實驗室指標應用于腎陽虛證的辨證，為病證結(jié)合研究提供了臨床實踐基礎。此外，基因表達圖譜的使用，更是從基因?qū)用妫瑢δI陽虛證的辨證提供科學可靠的依據(jù)。

3.2 現(xiàn)代應用

在既往的慢性腎臟病腎陽虛證的臨床研究中，研究者對腎陽虛證的辨證缺乏標準和規(guī)范，難以達成共識，同時，由于慢性腎臟病腎陽虛證辨證標準存在問題，也不利于推廣與應用。目前的研究中，寄希望于研究者通過科學的研究方法與先進技術(shù)，如蛋白組學、代謝組學、基組學等新興技術(shù)、以及多元分析方法等，探尋、抽提慢性腎臟病腎陽虛證的特異性指標，制定出其系統(tǒng)、完善、規(guī)范化的辨證標準和臨床評價體系。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，慢性腎臟病腎陽虛證立足于病證結(jié)合，進一步拓展了中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合的理論基礎和實踐應用，在辨證標準的研究中已經(jīng)有學者應用現(xiàn)代科學技術(shù)與科學方法對其進行探索，但尚不能形成系統(tǒng)、規(guī)范、統(tǒng)一的標準，缺乏對病證結(jié)合自然人群隊列、證候規(guī)律、物質(zhì)基礎、中藥干預的隨機對照實驗、溫腎陽方治療的療效機制進行系統(tǒng)深入的研究。三大組學技術(shù)與科學方法的不斷發(fā)展，為我們進行慢性腎臟病腎陽虛證辨證標準的系統(tǒng)研究提供了堅實的技術(shù)支撐，相信在不久的將來有望制定出系統(tǒng)全面的慢性腎臟病腎陽虛證的辨證標準，以期更好地服務于臨床、造福于人民。