山東省新型冠狀病毒肺炎診療專家共識(shí)

山東省新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治專家組

山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年1月成立了山東省新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治專家組，對(duì)山東省新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行臨床救治與會(huì)診。專家組根據(jù)山東省758例新型冠狀病毒肺炎患者的救治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，編寫了《山東省新型冠狀病毒肺炎診療專家共識(shí)》。

一、流行病學(xué)特點(diǎn)

(一)傳染源。

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。

(二)傳播途徑。

經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。

(三)易感人群。

人群普遍易感。

二、臨床特征與診斷

(一)臨床特征。

1.臨床表現(xiàn)

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1～14 d，多為3～7 d。

以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，其次為干咳、乏力，可伴有流涕、咽痛、胸悶、嘔吐和腹瀉等癥狀。部分患者癥狀輕微，少數(shù)患者甚至無癥狀和(或)無肺炎CT表現(xiàn)。老年人及罹患糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等慢性基礎(chǔ)疾病者感染后易發(fā)展為重癥。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能損傷等。進(jìn)展至重癥的時(shí)間約為8.5 d。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，死亡患者多見于老年人和罹患慢性基礎(chǔ)疾病者。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

(1)肺部X線平片：病變?cè)缙谛夭科狡酂o異常發(fā)現(xiàn)。普通型患者雙肺中外帶和胸膜下的斑片狀陰影。重型患者雙肺多發(fā)實(shí)變影，部分融合成大片狀實(shí)變。危重型患者雙肺彌漫性實(shí)變陰影，呈“白肺”表現(xiàn)。

X線平片推薦用于危重癥患者以及確診患者的復(fù)查、隨訪，不適用于首診患者的篩查。

(2)胸部高分辨率CT(HRCT)：HRCT為首診影像學(xué)檢查方法，大部分患者在發(fā)病5 d左右胸部HRCT顯示有肺部改變。早期HRCT表現(xiàn)：雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布，其間可見增粗的血管影，表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)格狀影，呈“鋪路石征”，部分磨玻璃影有“反暈征”。進(jìn)展期HRCT表現(xiàn)：早期病灶進(jìn)展擴(kuò)大及有多發(fā)新病灶出現(xiàn)，雙肺可見磨玻璃影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影等多種性質(zhì)病變共存；早期病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變，有結(jié)節(jié)和暈征，實(shí)變病灶內(nèi)可見空氣支氣管征；早期磨玻璃影或?qū)嵶冇耙部扇诤匣虿糠治?，融合后病變范圍和形態(tài)常發(fā)生變化，不完全沿支氣管血管束分布。重癥期HRCT表現(xiàn)：雙肺彌漫性實(shí)變，密度不均，其內(nèi)空氣支氣管征與支氣管擴(kuò)張，非實(shí)變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃影表現(xiàn)，雙肺大部分受累時(shí)呈“白肺”表現(xiàn)，葉間胸膜和雙側(cè)胸膜常見增厚，并少量胸腔積液?；謴?fù)期HRCT表現(xiàn)：絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為病灶范圍縮小，密度逐漸降低，病灶數(shù)量減少，磨玻璃影可完全吸收，部分患者可見纖維化索條影；肺部CT可作為出院參考依據(jù)，出院2～4周復(fù)查CT，進(jìn)一步明確吸收情況及后遺改變。

建議確診患者動(dòng)態(tài)觀察胸部CT影像，輕癥患者5～7 d復(fù)查，較重患者3～5 d復(fù)查，對(duì)于重癥患者要根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)性化檢查。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)一般檢查：發(fā)病早期患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝功能異常，乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白升高；部分危重患者可見肌鈣蛋白升高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白、血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者多有白蛋白降低，D-二聚體、乳酸升高，外周血淋巴細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，以及電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。在病情進(jìn)展階段可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子升高，如IL-6、IL-8等。

(2)病原學(xué)及血清學(xué)檢查：①病原學(xué)檢查。釆用RT-PCR和(或)NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸；檢測下呼吸道標(biāo)本更加準(zhǔn)確，標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢。②血清學(xué)檢查。新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3～5 d開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.疑似病例

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。有流行病學(xué)史中的任意一項(xiàng)且符合臨床表現(xiàn)中任意2項(xiàng)，或無明確流行病學(xué)史但符合臨床表現(xiàn)中的3項(xiàng)，均診斷為疑似病例。

(1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū),或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病。

(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。

2.確診病例

疑似病例同時(shí)，具備下述病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：

(1)實(shí)時(shí)熒光反轉(zhuǎn)錄PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；

(2)病毒基因測序發(fā)現(xiàn)與已知的新型冠狀病毒高度同源；

(3)血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

(三)鑒別診斷。

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎，以及支原體肺炎、衣原體肺炎和細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎等結(jié)締組織疾病引起的肺間質(zhì)性病變和機(jī)化性肺炎等鑒別。

(四)臨床分型。

1.輕型

臨床癥狀輕微，影像學(xué)檢查未見肺炎表現(xiàn)。

2.普通型

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)檢查可見肺炎表現(xiàn)。

3.重型

符合以下任意一項(xiàng)者：

(1)出現(xiàn)氣促，RR≥30次/min；

(2)在靜息狀態(tài)下，SpO2≤93%；

(3)PaO2/FiO2≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

肺部影像學(xué)顯示24～48 h病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。

4.危重型

符合以下任意一項(xiàng)者：

(1)出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

(2)出現(xiàn)休克；

(3)合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

(五)臨床監(jiān)測。

每天動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者臨床表現(xiàn)、生命體征、出入液量、胃腸道功能和精神狀態(tài)。

對(duì)所有患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測指末血氧飽和度，有胸悶氣短者及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，觀察PaO2/FiO2。

對(duì)于重癥及危重癥患者，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?；血常?guī)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶、凝血功能、血乳酸等，每2 d至少檢測1次；肝功能、腎功能、血沉、IL-6、IL-8、淋巴細(xì)胞亞群，每3 d至少檢測1次；胸部影像學(xué)檢查，通常情況下每2 d檢查1次。

對(duì)于ARDS患者，建議常規(guī)行床旁心肺超聲檢查，觀察其心臟和血管外肺部液體的參數(shù)。

三、治療

(一)抗病毒治療。

山東省新型冠狀病毒肺炎患者臨床大多應(yīng)用α-干擾素(500萬U，霧化吸入，每日2次)、洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg，每次2片，每日2次)、利巴韋林(500 mg靜脈輸注，每日2或3次)、阿比多爾(200 mg，每日3次)、羥氯喹(200 mg，每日3次)。但所有抗病毒藥物都不具備特效。

(二)輕型和普通型患者治療。

1.輕型患者

由于肺內(nèi)無肺炎表現(xiàn)，主要采用對(duì)癥支持治療，同時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物。

2.普通型患者

在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中，根據(jù)RR、血氧飽和度、PaO2/FiO2區(qū)分普通型與重型患者。但在臨床實(shí)踐中并無絕對(duì)界限。山東省在救治新型冠狀病毒肺炎過程中將普通型分為普通型(穩(wěn)定)、普通型(進(jìn)展)，同時(shí)總結(jié)了普通型進(jìn)展為重型的危險(xiǎn)因素，包括：

(1)年齡>60周歲；

(2)合并嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病等)；

(3)外周血淋巴細(xì)胞持續(xù)性降低；

(4)胸部CT影像顯示病變范圍快速擴(kuò)大；

(5)持續(xù)高熱；

(6)應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)PaO2/FiO2改善不明顯；

(7)血乳酸進(jìn)行性升高；

(8)D-二聚體進(jìn)行性升高。

如果以上危險(xiǎn)因素較多，有顯著進(jìn)展為重型、危重型的風(fēng)險(xiǎn)，需要采用更積極的治療措施：

(1)短療程糖皮質(zhì)激素治療，甲基強(qiáng)的松龍40～80 mg/d、強(qiáng)的松30～60 mg/d等；

(2)丙種球蛋白15～20 g/d，靜脈輸注3～5 d。

(三)重癥與危重癥患者臟器功能支持治療。

危重型患者應(yīng)盡早收入ICU治療。

1.治療原則

在對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。重癥患者的管理模式至關(guān)重要，采取感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科等專家共同制定治療方案，由重癥醫(yī)學(xué)科主任負(fù)責(zé)，綜合ICU醫(yī)師、護(hù)士實(shí)施的管理模式。

2.臨床預(yù)警

重型患者需要進(jìn)行生命體征、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)及臨床常規(guī)器官功能評(píng)估。根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)(肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等)、心肌損傷標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约靶碾妶D和胸部影像學(xué)。

3.病情嚴(yán)重程度的動(dòng)態(tài)評(píng)估與識(shí)別

(1)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，及時(shí)調(diào)整治療策略。當(dāng)患者鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無法改善低氧血癥(SpO2≤93%)或呼吸窘迫(RR≥30次/min)，需進(jìn)一步應(yīng)用高級(jí)呼吸支持，包括經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)，并盡早評(píng)估是否需要轉(zhuǎn)入ICU治療，隨時(shí)評(píng)估是否需有創(chuàng)機(jī)械通氣，避免延誤。推薦應(yīng)用床旁超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估肺部病變程度、容量狀態(tài)等。

(2)立即對(duì)急性呼吸窘迫患者進(jìn)行補(bǔ)氧治療，當(dāng)常規(guī)補(bǔ)氧治療無效時(shí)，應(yīng)識(shí)別是否出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧性呼吸衰竭。通過面罩及儲(chǔ)氧氧氣袋吸氧(流速>10 L/min，F(xiàn)iO2>60%)，患者仍出現(xiàn)持續(xù)呼吸頻率增加(>30次/min)及低血氧狀態(tài)(SpO2<90%或血氧分壓>60 mmHg)，應(yīng)考慮為低氧性呼吸衰竭。

4.呼吸支持

(1)HFNC：在傳統(tǒng)氧療支持下，SpO2仍難以維持93%以上，RR增快，即PaO2/FiO2為200～300 mmHg患者首選HFNC。

(2)NIV：PaO2/FiO2為150～200 mmHg患者初始選擇NIV治療，NIV初始參數(shù)設(shè)置為吸氣相氣道正壓8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼氣相氣道正壓5～8 cmH2O、FiO2100%。NIV觀察2 h，如果Vt>12 mL/kg，立即停止NIV改為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。

(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣：PaO2/FiO2<150 mmHg以及初始實(shí)施HFNC或NIV治療達(dá)到氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)患者，建議應(yīng)用可視喉鏡實(shí)施氣管插管。按照ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣流程采用肺保護(hù)性通氣策略。有創(chuàng)機(jī)械通氣設(shè)置：初始設(shè)置Vt為6 mL/kg(理想體質(zhì)量)，Vt設(shè)定后在行機(jī)械通氣時(shí)需監(jiān)測壓力指標(biāo)，將吸氣平臺(tái)壓控制在30 cmH2O以下，若平臺(tái)壓>30 cmH2O，需按照1 mL/kg速度逐步降低Vt，直至吸氣平臺(tái)壓<30 cmH2O或Vt降低至4 mL/kg。為保證患者安全，建議初始FiO2先設(shè)定為100%，待患者呼吸衰竭程度明確后，根據(jù)氧合情況，選擇合適的FiO2及呼氣末正壓通氣(PEEP)將SpO2維持在88%～95%。

(4)肺復(fù)張治療：對(duì)于實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者FiO2>50%才可達(dá)到氧合目標(biāo)時(shí)，可采取肺復(fù)張治療。肺復(fù)張前，需做肺可復(fù)張性評(píng)估。將呼吸機(jī)的PEEP從基礎(chǔ)值增加至15 cmH2O，15 min后評(píng)價(jià)PaO2/FiO2是否改善、PaCO2是否下降、肺順應(yīng)性是否改善，滿足上述任意2項(xiàng)即可認(rèn)為肺具有可復(fù)張性。

(5)俯臥位通氣：主要用于治療早期中重度ARDS(PaO2/FiO2<150 mmHg)。俯臥位通氣與肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合可能有相互疊加作用，應(yīng)盡量延長俯臥位通氣時(shí)間(>12 h/d)。對(duì)于影像學(xué)滲出部位泛圍較大患者，無論是否應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)，建議應(yīng)用俯臥位通氣。

(6)體外膜肺氧合(ECMO)：當(dāng)肺保護(hù)性通氣策略和俯臥位通氣效果不佳，在除外禁忌條件下，在FiO2>90%時(shí)PaO2/FiO2<80 mmHg持續(xù)3 h以上或氣道平臺(tái)壓>35 cmH2O，應(yīng)盡早評(píng)估實(shí)施ECMO。推薦選擇VV-ECMO模式。

5.循環(huán)支持

(1)遵循組織灌注導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療原則，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，正確處理不同類型休克。

(2)選擇簡便、易維護(hù)管理的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。不推薦有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，條件許可時(shí)，超聲多普勒監(jiān)測應(yīng)予以積極采用。

(3)在容量管理上，應(yīng)當(dāng)保持滿足組織灌注的最低血容量，避免容量過負(fù)荷，加重肺損傷。必要時(shí)，使用去甲腎上腺素。

6.加強(qiáng)液體管理

ARDS患者應(yīng)采用限制性液體管理策略，建議應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓，維持血清白蛋白≥40 g/L，可采用大劑量利尿劑利尿脫水，必要時(shí)應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療。

7.血液凈化治療

對(duì)有過度炎癥反應(yīng)的危重患者，應(yīng)盡早考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術(shù)。尿量持續(xù)12 h以上低于0.5 mL/(kg·h)，應(yīng)采用腎臟替代治療。

8.營養(yǎng)支持治療

盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，不建議早期單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。在無生命危險(xiǎn)的情況下，即使在俯臥位通氣或ECMO期間，都不推薦延遲啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療。建議重癥患者留置鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)，目標(biāo)喂養(yǎng)量25～30 kCal/(kg·d)。

9.其他

使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡；關(guān)注深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，酌情抗凝治療；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，防治焦慮恐懼。

10.轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)

患者呼吸衰竭糾正，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注穩(wěn)定，器官功能無明顯障礙，不需要器官支持治療，可考慮啟動(dòng)轉(zhuǎn)出ICU程序。

(五)中醫(yī)救治方案。

本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，由時(shí)疫濕邪所致。寒濕疫邪多從口鼻而入，郁閉肺氣；繼則郁而化熱，濕熱交結(jié)，疫毒閉肺；甚則熱入營血，乃致內(nèi)閉外脫；病久耗氣傷陰，出現(xiàn)肺脾氣虛之證。根據(jù)目前掌握的資料，中醫(yī)藥可改善癥狀、縮短病程，避免由普通型向重型轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。中西醫(yī)聯(lián)合救治還可降低重型和危重型患者病死率。推薦中醫(yī)藥盡早、全程參與。

1.醫(yī)學(xué)觀察期

臨床表現(xiàn)乏力伴胃腸不適者，推薦采用藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)；臨床表現(xiàn)乏力伴發(fā)熱者，推薦采用連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)、復(fù)方銀花解毒顆粒等。

2.臨床治療期

(1)清肺排毒湯：適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏15～30 g(先煎)、桂枝9 g、澤瀉9 g、豬苓9 g、白術(shù)9 g、茯苓15 g、柴胡16 g、黃苓6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫苑9 g、冬花9 g、射干9 g、細(xì)辛6 g、山藥12 g、枳實(shí)6 g、陳皮6 g、藿香9 g。

(2)輕型：①寒濕郁肺證，推薦處方：生麻黃6 g、生石膏15 g、杏仁9 g、羌活15 g、葶藶子15 g、貫眾9 g、地龍15 g、徐長卿15 g、藿香15 g、佩蘭9 g、蒼術(shù)15 g、云苓45 g、生白術(shù)30 g、焦三仙各9 g、厚樸15 g、焦檳榔9 g、煨草果9 g、生姜15 g。納呆者加砂仁6 g、內(nèi)金9 g，惡寒重者加桂枝6 g。推薦中成藥三拗片。②濕熱蘊(yùn)肺證，推薦處方：檳榔10 g、草果10 g、厚樸10 g、知母10 g、黃苓10 g、柴胡10 g、赤芍10 g、連翹15 g、青蒿10 g(后下)、蒼術(shù)10 g、大青葉10 g、生甘草5 g?？诟烧呒由硡?2 g、石斛12 g，腹脹者加木香9 g、陳皮12 g。

(3)普通型：①濕毒郁肺證，推薦處方：生麻黃6 g、苦杏仁15 g、生石膏30 g、生薏苡仁30 g、茅蒼術(shù)10 g、廣藿香15 g、青蒿草12 g、虎杖20 g、馬鞭草30 g、干蘆根30 g、葶藶子15 g、化橘紅15 g、生甘草10 g。發(fā)熱重者加羚羊粉0.6 g研粉內(nèi)服，腹脹者加木香9 g、陳皮12 g，便秘者加生大黃6 g(后下)。②寒濕阻肺證，推薦處方：蒼術(shù)15 g、陳皮10 g、厚樸10 g、藿香10 g、草果6 g、生麻黃6 g、羌活10 g、生姜10 g、檳榔10 g。納呆者加內(nèi)金9 g、砂仁6 g，便溏甚者加薏苡仁30 g、炒白術(shù)15 g。

(4)重型：①疫毒閉肺證，推薦處方：生麻黃6 g、杏仁9 g、生石膏15 g、甘草3 g、藿香10 g(后下)、厚樸10 g、蒼術(shù)15 g、草果10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、生大黃5 g(后下)、生黃芪10 g、葶藶子10 g、赤芍10 g。發(fā)熱重者加羚羊粉0.6 g研粉內(nèi)服，黃痰多者加金銀花30 g、蘆根15 g。推薦中成藥蒲地藍(lán)消炎口服液、藍(lán)芩口服液、痰熱清注射液、喜炎平注射劑、熱毒寧注射液、血必凈注射劑。②氣營兩燔證，推薦處方：生石膏30～60 g(先煎)、知母30 g、生地30～60 g、水牛角30 g(先煎)、赤芍30 g、玄參30 g、連翹15 g、丹皮15 g、黃連6 g、竹葉12 g、葶藶子15 g、生甘草6 g。吐血、衄血甚者加大薊15 g、小薊15 g，口干者加沙參15 g、麥冬12 g。推薦中成藥喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。

(5)危重型：內(nèi)閉外脫證，推薦處方：人參15 g、黑順片10 g(先煎)、山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5～10 g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5～10 g和芒硝5～10 g。推薦中成藥血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。

(6)恢復(fù)期：①肺脾氣虛證，推薦處方：法半夏9 g、陳皮10 g、黨參15 g、炙黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、藿香10 g、砂仁6 g(后下)、甘草6 g。口干舌燥者加玉竹15 g、石斛15 g、山藥15 g。推薦中成藥肺維康顆粒、肺得寧合劑、參芪扶正注射液。②氣陰兩虛證，推薦處方：南北沙參各10 g、麥冬15 g、西洋參6 g、五味子6 g、生石膏15 g、淡竹葉10 g、桑葉10 g、蘆根15 g、丹參15 g、生甘草6 g。自汗者加浮小麥15 g，寐差者加炒酸棗仁18 g。

3.調(diào)養(yǎng)期

推薦采用玉屏風(fēng)散或金水六君煎加減，黃芪18 g、黨參12 g、炒白術(shù)15 g、防風(fēng)9 g、茯苓12 g、熟地黃12 g、半夏9 g、陳皮6 g、當(dāng)歸9 g。脾虛便溏者加白扁豆15 g、山藥15 g，寐差者加炒酸棗仁18 g。推薦中成藥肺維康顆粒、百令膠囊、金水寶片。

(六)出院患者隨訪與康復(fù)管理。

對(duì)于符合出院標(biāo)準(zhǔn)的痊愈患者，按規(guī)定在指定地點(diǎn)繼續(xù)隔離觀察14 d；患者回到家庭居所，仍需要完成居家休息2周；根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院給出的復(fù)診計(jì)劃與康復(fù)指導(dǎo)處方，完成2～4周隨訪；定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)同康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為重型、危重型出院患者提供肺功能損害評(píng)估，制定合理的呼吸康復(fù)計(jì)劃并予以康復(fù)治療。如再次出現(xiàn)核酸檢測陽性，需要至屬地定點(diǎn)醫(yī)院或發(fā)熱門診及隔離病房檢查與觀察。

定點(diǎn)醫(yī)院、疾病控制部門、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)同完成出院患者的隨訪與康復(fù)管理。

(本共識(shí)由董亮、王春亭、王錫明、張偉、周生余、雷杰、韓輝、丁士芳執(zhí)筆)

山東省新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治專家組

組 長:董亮 王春亭

副組長:王錫明 張偉

成 員:寧康 徐玉榮 王曉芝 李玉 于文成 張興彩 邢全臺(tái) 宋修光 丁士芳 陳曉梅 孫運(yùn)波

孫文青 孔立 耿海 王武章 孫恩華 盧志明 鄧云峰 李衛(wèi)光 韓輝 周生余

注：董亮、李玉、邢全臺(tái)、丁士芳、陳曉梅、孫恩華、韓輝、周生余(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，王春亭、王錫明、盧志明、李衛(wèi)光(山東第一醫(yī)科大學(xué)屬省立醫(yī)院)，寧康(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，張偉、張興彩、孔立(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)，徐玉榮、孫文青、王武章、鄧云峰(山東省胸科醫(yī)院)，雷杰(山東省疾病預(yù)防控制中心)，于文成、孫運(yùn)波(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)，宋修光(濟(jì)南市傳染病醫(yī)院)，耿海(濰坊市人民醫(yī)院)，王曉芝(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)。