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    一例播散性鳥分枝桿菌感染的護理體會

    2020-12-29 20:52:58何燕羅蘭霞
    世界最新醫(yī)學信息文摘 2020年15期
    關鍵詞:抗酸潰瘍創(chuàng)面

    何燕,羅蘭霞

    (陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 皮膚風濕免疫科,重慶 400037)

    0 引言

    鳥分枝桿菌病是由鳥胞內分枝桿菌復合體(mycobacterium avium complex,MAC),主要由鳥分枝桿菌和胞內分枝桿菌組成,國際分枝桿菌分類學工作組將它們歸為一類,稱MAC[1],屬于非結核分枝桿菌(nontuberculous mycohaeletium,NTM)的一種。NTM 廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中,而鳥分枝桿菌復合群(MAC)對消毒劑及重金屬的耐受性使其生存于飲水系統(tǒng)中,其中大部分是腐物寄生菌[2-3]。MAC 為條件致病菌,本病發(fā)病率低,常繼發(fā)于HIV 感染或其他免疫功能受損患者[4],這種條件致病菌進入機體最主要的途徑是通過支氣管或腸粘膜,其中消化道傳播是MAC 感染的主要途徑,呼吸道次之。MAC 無癥狀的呼吸和消化系統(tǒng)移地發(fā)育在健康人群中可見,但極少發(fā)展成播散性感染[5]。我科收治了一名播散性鳥分枝桿菌感染的患者,對其實施創(chuàng)面護理、并發(fā)癥的護理、消毒隔離、用藥護理、飲食護理、心理護理等措施,現報道如下。

    1 臨床資料

    患者女,38 歲,因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2 年,頸胸部、四肢結節(jié)、潰瘍伴溢膿1 年,加重1 月,以“壞疽性膿皮?。可畈空婢。科つw結核?”收入我科?;颊呷朐禾弁丛u分5 分,跌倒評分4 分,壓瘡評分12 分,營養(yǎng)風險評分為5 分。入院查體:患者體型消瘦,精神差,頜部、頸部、前胸部可見大片不規(guī)則潰瘍,潰瘍周圍有多個膿性大皰,潰瘍表面可見黃色分泌物及滲血。雙肘部、肩部可見多個蠶豆大小結節(jié),部分破潰壞死,部分潰瘍深達肌肉層?;颊哂蟹谓Y核、淋巴結核病史,長期予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇等藥物抗癆治療。1 年前患者頸部突發(fā)多處皮下結節(jié),局部逐漸破潰、溢膿?;颊邿o疫水,疫源接觸史。完善相關檢驗檢查,暫予以創(chuàng)面細菌培養(yǎng)、抗酸染色、局部換藥等對癥處理。實驗室檢查結果示:血常規(guī):白細胞4.28×109/L 、紅細胞2.42×1012/L、血紅蛋白53 g/L;降鈣素原1.43 ng/mL;肝腎功+電解質示:鉀6.17 mmol/L、尿酸687.5μmol/L、肌酐539.6μmol/L;尿常規(guī)結果示:尿白細胞(+)、尿紅細胞(2+)、蛋白質(2+);兩次痰液抗酸染色(3+),三次創(chuàng)口分泌物抗酸染色(3+),結核抗體(+),分泌物結核分枝桿菌rRNA 直接檢測法(MTD)提示鳥胞內分枝桿菌。肺部CT 示:左肺下葉支氣管擴張伴感染;雙側腋窩淋巴結腫大;胸骨柄、雙側鎖骨、右側肩胛骨、左側第一前肋、右側肱骨頭多發(fā)骨質破壞。組織病理示:真皮內可見大量混合型炎癥細胞浸潤及壞死組織,抗酸染色可見大量抗酸桿菌。結合患者既往以肺部感染起病,之后出現淋巴結腫大及多發(fā)性皮膚潰瘍,臨床診斷為鳥分枝桿菌感染。

    2 護理

    2.1 創(chuàng)面護理。予以皮膚破潰處清創(chuàng)換藥,復方黃柏液、康復新液、呋喃西林等溶液交替濕敷,用支被架隔開,局部用TDP 燈保暖, 減少傷口摩擦,減少皮膚破潰處的膿性分泌物,之后用復方紫草油數次涂抹創(chuàng)面。堅持2 小時翻身一次,預防壓瘡,骶尾部予以泡沫敷料保護。

    2.2 并發(fā)癥的護理。密切監(jiān)測患者的生命體征,密切監(jiān)測患者血脂、肝腎功、電解質等生化指標及消化道情況,記錄24小時出入量,觀察患者的皮膚情況,觀察患者有無發(fā)熱,畏寒等中毒機體反應,患者創(chuàng)面污染嚴重,合并多種細菌交叉感染,注意院感問題的發(fā)生。

    2.3 消毒隔離。MAC 醫(yī)源性感染是其傳播途徑,國外文獻報道,皮膚感染后出現似孢子絲菌病樣擴展[6]?;颊叽竺娣e皮膚破潰,重度貧血,慢性腎功能衰竭,安排單間病房,保護性隔離。室溫22-24℃,濕度50%-60%,房間每天開窗通風2 次,每次30 分鐘。消毒機進行空氣消毒,每日4 次,每次一小時。用500 mg/L 含氯消毒劑濕式打掃?;颊叽┲拶|柔軟的衣物,床單、被套、病員服每天無菌消毒。

    2.4 用藥治療?;颊吒哜浹Y,腎功能不全肌酐、尿酸明顯升高,腎性貧血,基礎情況差 ,給予10%葡萄糖注射液500 mL+胰島素注射液12 u 靜脈滴注;5%葡萄糖液+10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL 靜推;呋塞米注射液20 mg 靜推;碳酸氫鈉注射液100 mL 靜滴;予以腎衰寧片1.72 g 口服3/日;葉酸片10 mg 口服3/日;重組人促紅素注射液1 wu 皮下注射2/周;生理鹽水100 mL+蔗糖鐵注射液100 mg 靜滴2/周,維生素B12 注射液0.5 mg 肌肉注射2/周;必要時予以輸血治療。禁用腎毒性藥物,慎用ACEI/ARB 藥物,避免過度利尿??狗种U菌藥物阿奇霉素500 mg/次,一周三次;利福平600 mg/次,一周三次;乙胺丁醇15 mg/kg/次,一周三次?;颊咛弁措y忍時,予以氫溴酸高烏甲素注射液4 mg肌肉注射12 小時一次。

    2.5 飲食護理。患者身高160 cm,體重33 kg,為重度營養(yǎng)不良,全天約需1600 千卡,患者營養(yǎng)攝入不足,營養(yǎng)風險評分為5 分,給予患者及家屬飲食指導,繼續(xù)少量多次進食低嘌呤低脂半流質飲食,囑患者勿食用香蕉、橘子、土豆等食物。加餐時,可少量多次進食腎病用營養(yǎng)素。

    2.6 心理護理?;颊呷矶嗵幤つw潰瘍,疼痛難忍,活動無耐力,機體情況差。入院時主管護士熱情地接待并安置床位后,向家屬一一介紹主管醫(yī)生、主管護士、病區(qū)環(huán)境等,消除其陌生感。積極向患者及家屬講解疾病知識、注意事項及預后等,讓病人及家屬對我們有充分的信任和信心,積極配合好治療。

    3 討論

    鳥分枝桿菌病以肺病起病,相繼出現淋巴結炎,皮膚膿腫,結節(jié),潰瘍,在確診前患者多次抗酸染色陽性[7]。多數MAC 肺病常有肺結核的病理表現,特征性表現為境界清楚的干酪壞死性肉芽腫,與肺結核的病理特點相比,其干酪壞死較少,機體組織反應較輕。MAC 確診后,按《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》提出了NTM 的多種治療方案[8]。本例鳥分枝桿菌病例在確診前抗結核治療病情急劇進展,肺部陰影加重,提示NTM 較結核菌毒力弱[9]?;颊哂兄囟蓉氀?、腎功能不全等,免疫力低下,治療、護理難度較大,預后不佳,又因播散性鳥分枝桿菌感染病例較少,臨床護士無護理經驗,給治療和護理工作的開展造成一定影響?;颊咧饕运幬镏委煘橹?,在傷口護理上,因患者經濟條件受限,主要采取藥物沖洗換藥為主,減輕局部疼痛。患者出院后連續(xù)服藥半年余,期間電話隨訪,反應治療效果欠佳。今后護士在護理播散性鳥分枝桿菌感染的患者時,一方面加強心理護理,提高依從性,另一方面加強傷口護理,采用清創(chuàng)、抗感染、促進生長等傷口敷料,控制皮膚感染,促進創(chuàng)面愈合。

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