圍術(shù)期患者壓力性損傷評估工具研究現(xiàn)狀分析

牛彥斌，王秀梅，張偉業(yè)

(1.山西白求恩醫(yī)院 中心手術(shù)部，山西 太原；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，山西 太原)

2016年NPUAP將“壓力性潰瘍/壓瘡(Pressure Ulcer)”更名為“壓力性損傷(Pressure Injury)”，2019年國際壓瘡/損傷指南中，已明確此概念，強(qiáng)調(diào)損傷通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其它醫(yī)療器械有關(guān)的部位，是皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，并且強(qiáng)調(diào)是劇烈和(或)長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果[1]。在以往國內(nèi)外的研究中，更多關(guān)注的是住院患者因長期制動、臥床等導(dǎo)致的病房內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生。然而，隨著科技的進(jìn)步，近年來各種疑難及復(fù)合手術(shù)的開展，手術(shù)時間延長、新型支撐物的使用等問題的出現(xiàn)，手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生率顯著增加，國外術(shù)后7日內(nèi)醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷可有高達(dá)14.3%～23.9%的發(fā)生率[2,3]，我國院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率在綜合醫(yī)院可以達(dá)到3%～14%，其中23%與手術(shù)有關(guān)，也有文獻(xiàn)顯示，國內(nèi)手術(shù)期間有高達(dá)4.7%～66.0%的發(fā)生率[4-6]。在《國際壓瘡指南》中已明確將“手術(shù)室患者”列為壓力性損傷發(fā)生的高危人群。手術(shù)室壓力性損傷(Pressure injury in operationroom)，目前被定義為術(shù)后數(shù)小時至術(shù)后6d內(nèi)(大多發(fā)生在術(shù)后1～3d)，必須排除其它疾病干擾和術(shù)后制動等情況下發(fā)生的皮膚損傷[7,8]。壓力性損傷的發(fā)生，會為患者的疾病治療帶來一系列額外的包括心里、生理、社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可增加了醫(yī)院的病房周轉(zhuǎn)率，同時嚴(yán)重皮膚損傷，患者的疼痛不次于癌癥病人的疼痛[9,10]。

國內(nèi)外指南[1,11]指出降低壓力性損傷發(fā)生的措施主要是對其進(jìn)行有效的預(yù)防，那么，預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵又是對患者進(jìn)行正確合理的評估，現(xiàn)在各項(xiàng)研究已證實(shí)評估壓力性損傷不能再依靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)評估，而是應(yīng)用科學(xué)的評估方法和評估工具即壓瘡危險因素評估表(Pressure ulcer risk assessment scale，PURAS)對皮膚進(jìn)行客觀的評估[12]。對手術(shù)室壓力性損傷的研究近年來國內(nèi)外出現(xiàn)了一些關(guān)于壓瘡危險因素評估表的研究，但由于評估表項(xiàng)目設(shè)計(jì)不同，選用醫(yī)療器械不同，選擇研究對象不同，不同的評估表預(yù)測能力也不同。

現(xiàn)階段，常用的評估工具在國內(nèi)外主要有Munro表、Braden、Waterlow、Norton等。上世紀(jì)中葉，主要依靠護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)的評估才開始逐步轉(zhuǎn)向使用量表進(jìn)行評估，這期間經(jīng)過了一個長期的發(fā)展過程。但每個護(hù)士的知識結(jié)構(gòu)、工作環(huán)境等的不同，它的預(yù)測價值沒有得到充分的發(fā)揮[13]。

壓力性損傷評估表的研制在國外起步較早，從六十年代起就在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)應(yīng)用，以便對有發(fā)生皮膚損傷風(fēng)險的患者提供個性化護(hù)理，減少皮膚損傷預(yù)防的盲目性和被動性。例如：Norton 評分表(1962)、布雷登評分表(1987)、Waterlow評分表等。每個量表的特點(diǎn)和關(guān)注點(diǎn)都不同，美國華盛頓大學(xué)醫(yī)療中心于2009年設(shè)計(jì)出門羅圍術(shù)期評估表，這是針對手術(shù)室的評估表，該表的內(nèi)容涵蓋圍術(shù)期(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)不同時段患者特異性風(fēng)險因素，已充分考慮到手術(shù)患者壓傷發(fā)生的特異性和普遍性，同時指出要加強(qiáng)手術(shù)時期與相關(guān)科室的溝通及患者交接，對手術(shù)患者的壓力性損傷風(fēng)險評估比較適合。在2015年AORN會議上已經(jīng)向美國大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)，觀察該評估表的敏感性和有效性，來驗(yàn)證是否能夠?qū)κ中g(shù)患者起到有效的評估[14]。

國內(nèi)近年來也有多家醫(yī)院在使用手術(shù)壓力性損傷風(fēng)險評估表，大部分是對國外評估表的改良，很多沒有進(jìn)行信效度的檢測，且各家醫(yī)院沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使用不同的手術(shù)壓瘡風(fēng)險量表，在臨床上應(yīng)用的效果并不是很好，護(hù)士應(yīng)用也不積極，護(hù)士長對皮膚的管理也不是特別的重視，沒有形成系統(tǒng)的質(zhì)量考核指標(biāo)對手術(shù)病人皮膚的評估，防護(hù)，同行之間的學(xué)術(shù)交流都形成阻礙。如：杜美蘭[15]采用了Waterlow量表在頸胸腰椎俯臥位手術(shù)中的患者進(jìn)行風(fēng)險評估，并在手術(shù)前、中、后采用了相對應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，收到了一定的效果，但其評估量表中的部分項(xiàng)目與手術(shù)關(guān)系不大，影響了評估的有效性，增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。洪佳瑩[16]和童琍琍[17]都使用漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險評估表在圍術(shù)期針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段的進(jìn)行研究，表明量表預(yù)測的整體準(zhǔn)確性和特異度較高， 但靈敏度較低，是否適合亞洲人群，還有待于進(jìn)一步的研究。華西醫(yī)院于1996年制定了手術(shù)室專用評估表包括8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評分1～4分，壓力性損傷危險性越大，顯示出的評估分?jǐn)?shù)會越低，評分范圍8～32分，有資料顯示此風(fēng)險評估量表的特異度較高，但敏感性不夠[5]。Barden評估表在國內(nèi)使用較廣泛，對壓力性損傷的高危人群具有較好的預(yù)測效果，但對圍手術(shù)期的對皮膚的關(guān)鍵影響因素不能體現(xiàn)出來，起到有效的評估，給工作能夠帶來改進(jìn)效果，有 Braden 評分表(修訂版)明顯優(yōu)于Braden評分表[18]。馬瓊等[19]綜合考量手術(shù)病人的特殊性，從全身皮膚、手術(shù)時間、BMI、術(shù)中體溫、手術(shù)體位等方面進(jìn)行皮膚評估，形成了“3S術(shù)中壓傷高危因素評估表”。該評估表在 2014年應(yīng)用于武漢協(xié)和醫(yī)院，其共同因子累計(jì)貢獻(xiàn)率為64.63%，內(nèi)容效度為0.92，Cronbach'a系數(shù)為0.71。量表顯示對于得分低于30分的患者，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)對可能受壓部位的壓傷預(yù)防工作，但研究樣本量、評估項(xiàng)目、分值設(shè)定上都有不足之處。

目前，在整個手術(shù)過程關(guān)于壓傷的相關(guān)文獻(xiàn)中，大部分選取了已經(jīng)發(fā)生的皮膚受損的臨床病例進(jìn)行回顧性分析，來查找術(shù)中危險影響因素。但回顧性研究的主要問題是臨床資料搜集時沒有考慮科研需要，數(shù)據(jù)的完整性和同質(zhì)性沒有保證，研究質(zhì)量相對較低。有關(guān)文獻(xiàn)[20,21]進(jìn)行對比分析后，將術(shù)中壓力性損傷的危險因素總結(jié)為內(nèi)源性損傷因素和外源性損傷因素兩大類，且兩類作用存在相互影響和協(xié)同作用：

(1)外源性因素，指患者本身的身體狀況外的對壓傷發(fā)生和發(fā)展有明顯影響的因素，這種因素手術(shù)室護(hù)士是可以采取切實(shí)可行的護(hù)理措施，包括家庭因素、收入水平、醫(yī)院病房環(huán)境、護(hù)理技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等，還包括局部壓力、壓力聯(lián)合剪切力，皮膚溫度、潮濕情況、手術(shù)前患者禁食時間、麻醉方式、重大手術(shù)、安置體位時引起的急性壓傷、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血管活性藥物使用、術(shù)中生命體征的維持等。其中手術(shù)體位和手術(shù)時間是其中最大的影響因素。

(2)內(nèi)源性損傷因素，指患者本身的身體狀況所導(dǎo)致的影響壓傷發(fā)生和發(fā)展的因素，這種因素手術(shù)室護(hù)士實(shí)際上是無法采取有效的護(hù)理措施，在量表的基礎(chǔ)評估部分是主要體現(xiàn)。包括基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、術(shù)前皮膚狀況、意識狀態(tài)、營養(yǎng)現(xiàn)狀、對壓瘡的認(rèn)知、年齡、體質(zhì)指數(shù)( BMI)、排泄?fàn)顩r等。

合理、準(zhǔn)確的圍術(shù)期患者壓力性損傷的評估及評估工具使用情況在實(shí)際工作卻并不盡人意，如評估頻次、時間點(diǎn)不規(guī)范，整個圍手術(shù)期壓力性評估缺乏連續(xù)性和動態(tài)性，缺乏手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后專用風(fēng)險評估量表，醫(yī)院和護(hù)理管理對手術(shù)室患者的評估重視不夠，沒有形成有效的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，我國也沒有統(tǒng)一的手術(shù)室患者的評估量表等。研究者應(yīng)借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)手術(shù)患者的特點(diǎn)，形成科學(xué)的評估規(guī)范，并針對評估量表、評估程序存在的問題開展相關(guān)手術(shù)室患者壓力性損傷評估表研制和評估程序的實(shí)踐探索，以提高壓力性損傷風(fēng)險評估的效率和質(zhì)量。