剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲量化評分系統(tǒng)臨床應(yīng)用的回顧性驗(yàn)證

譚廷廷，孫秋蕾，羅莉，陳竺，熊希，項(xiàng)錦紅，顏蘋，高春燕，陳正瓊

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(第三軍醫(yī)大學(xué)),重慶400037

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指妊娠囊植入在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異常妊娠[1]。近年剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率不斷增加，高達(dá)1/1 800[2，3]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的孕囊不同程度植入子宮肌層，若繼續(xù)妊娠常造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如孕期嚴(yán)重出血、孕中晚期胎盤植入、子宮破裂等[4]。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的瘢痕缺陷嚴(yán)重程度不同，孕囊可以著床在缺陷的不同部位，植入肌層的深淺也有所不同，這些都導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠嚴(yán)重程度不同。臨床上，應(yīng)根據(jù)不同病情制定個體化治療方案以取得更滿意的治療效果；但是，目前尚無評估剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病情嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本團(tuán)隊(duì)前期研究中，綜合影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠嚴(yán)重性的各種因素，建立了評估剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠嚴(yán)重程度的超聲量化評分系統(tǒng)[5]。該評分系統(tǒng)納入了影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠嚴(yán)重程度的6個影響因素：孕囊大小、孕囊周圍血流、胎心出現(xiàn)、剩余肌層厚度、孕囊生長方向、剖宮產(chǎn)次數(shù)。進(jìn)而根據(jù)6個因素在總體風(fēng)險中所占比重不同進(jìn)行賦值，得到一個總體評分。不同評分的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可采用不同的治療方式，低危者僅清宮即可痊愈，中危者清宮后需采用UAE/子宮動脈栓塞化療(UACE)治療，高危者需進(jìn)一步采用外科手術(shù)治療，如腹腔鏡病灶切除。評分系統(tǒng)的使用在一定程度上避免了治療不足和過度診療。本研究中，我們采用超聲量化評分系統(tǒng)對372例UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行量化評分,并比較了不同評分患者的臨床、超聲特點(diǎn)及預(yù)后情況,同時進(jìn)行了預(yù)測治療方式和實(shí)際治療方式的一致性Kappa檢驗(yàn),以此回顧性驗(yàn)證該評分系統(tǒng)對CSP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2016年5月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并接受UACE聯(lián)合清宮治療的患者372例，年齡(32.0～5.0)歲，孕次(4.7～1.7)次，產(chǎn)次(1.3～0.5)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.3～0.5)次。278例UACE聯(lián)合清宮術(shù)后無混合性包塊形成，其中277例術(shù)后恢復(fù)正常，1例出院后因陰道出血再次入院行UACE治療；94例術(shù)后形成混合性包塊，其中79例經(jīng)口服米非司酮后包塊消失，15例因包塊持續(xù)存在或增大再次入院二次治療(7例再次UACE治療，8例腹腔鏡治療)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]并經(jīng)UACE聯(lián)合清宮治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院治療失敗轉(zhuǎn)診入院及選擇其他方式治療的患者。本研究的數(shù)據(jù)使用經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批同意(倫理審查編號：2016-研第042-01)?；颊呓?jīng)充分知情同意并簽字后接受治療。采用本團(tuán)隊(duì)前期研究中建立的超聲量化評分系統(tǒng)[5]將納入的372例患者依據(jù)評分高低分為3組:低危組208例(0～4分)，中危組138例(5～7分)，高危組26例(8～10分)。

1.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲量化評分系統(tǒng)臨床應(yīng)用的回顧性驗(yàn)證方法 收集入選者的基本信息：姓名、年齡、孕產(chǎn)次等，超聲資料：孕齡、孕囊最大直徑、子宮下段剩余肌層厚度等，術(shù)中術(shù)后情況：術(shù)中出血、術(shù)后月經(jīng)、hCG恢復(fù)正常用時等。比較不同評分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床和超聲特點(diǎn)及預(yù)后情況,并與實(shí)際患者的預(yù)后及治療方式進(jìn)行比較，以此驗(yàn)證超聲量化評分系統(tǒng)的有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，三組間比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)、進(jìn)一步兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻次(%)表示,比較使用χ2檢驗(yàn)；評分大于4分的患者實(shí)際治療方式和預(yù)測治療方式的一致性評估采用Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同評分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床、超聲特點(diǎn)及預(yù)后比較 低危組、中危組、高危組孕齡分別為46(41,48)、50(45,58)、52(47,61)d，其中孕齡大于64 d患者在三組中所占比例分別為4.8%、8.0%、15.54%。低危組、中危組、高危組術(shù)中出血在51～200 mL的患者所占比例分別為1.0%、1.5%、15.4%，出血大于200 mL患者的比例分別為0、0.7%、7.7%。低危組術(shù)后9.1%的患者形成包塊，中危組術(shù)后38.4%的患者形成包塊，高危組84.6%形成包塊。低、中、高危三組患者術(shù)后形成包塊大小分別為21(17,28)、28(19,37)、39(24,51)mm；包塊消失時間分別為38(30,50)、41(30,51)、50(39,60)d；hCG恢復(fù)時間分別為28(26,30)、25(23,32)、35(28,45)d；月經(jīng)恢復(fù)時間分別為50(40,60)、50(40,60)、60(50,70)d。低危組、中危組、高危組中有計(jì)劃妊娠患者最終成功妊娠所占比例分別為78.3%、87.5%、40.0%。三組中兩兩比較,孕齡、術(shù)中出血、包塊形成與否、形成包塊大小、包塊消失時間、術(shù)后hCG恢復(fù)正常時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、術(shù)后是否成功妊娠比較，P均<0.05。

2.2 超聲量化評分系統(tǒng)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)后的預(yù)測效能 評分大于4分者共164例，其中中危組138例，高危組26例。164例患者實(shí)際治療情況是所有患者采用UACE聯(lián)合清宮治療后，151例患者痊愈，13例患者需再次入院治療(外科手術(shù)或再次UACE)。在中危組138例患者中，136例患者預(yù)測治療方式與實(shí)際治療方式相同，2例需二次治療，預(yù)測準(zhǔn)確率為98.5%(136/138)；高危組26例患者中，15例經(jīng)UACE治療后好轉(zhuǎn)，11例與預(yù)測治療方式相同，預(yù)測的準(zhǔn)確率為42.3%(11/26)。實(shí)際治療方式和預(yù)測治療方式的一致性一般，相依系數(shù)0.484，Kappa值為0.513。評分系統(tǒng)對分值在5～7分之間的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者治療方式的預(yù)測效能相對較好。評分≤4分者占總?cè)藬?shù)的55.9%(208/372),208例患者全部接受UACE聯(lián)合清宮治療，其中術(shù)中出血大于50 mL的患者2例(2/208)，僅3例(1.4%)因術(shù)后包塊持續(xù)增大再次入院治療。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有多種治療方式，但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)[6]。UACE聯(lián)合清宮術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療[7～9]。但是，這種治療存在影響卵巢功能和遠(yuǎn)期生育能力的風(fēng)險[10，11]。研究報(bào)道，對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均采用UACE聯(lián)合清宮治療可能存在過度治療[12，13]。在本回顧性分析中，所有納入患者全部保留子宮。手術(shù)過程中患者出血較少，治療過程相對安全，支持文獻(xiàn)報(bào)道[7～9]。多數(shù)文獻(xiàn)[3,8,14,15]報(bào)道均未詳細(xì)評估每個患者的風(fēng)險值而全部實(shí)行UACE/UAE。事實(shí)上，評分≤4分的低危組可直接清宮達(dá)到出血少而完全清除妊娠物的治療目的[5]。本研究使用超聲量化評分系統(tǒng)對入選者進(jìn)行統(tǒng)一評分后發(fā)現(xiàn)，評分≤4分患者在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者人群中占比大(占所有病例的55.9%)，采用UACE聯(lián)合清宮治療效果雖然好，但是否有必要采用該治療方案值得探討。

陰道彩超是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠首選檢查方法。超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對嚴(yán)重程度并無區(qū)分；國內(nèi)有專家共識推薦對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠采用不同的治療方式，但也只基于妊娠囊的生長方向、子宮前壁妊娠囊、膀胱間子宮肌層的厚度等3個指標(biāo)。事實(shí)上，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療結(jié)局受多種因素影響，如剖宮產(chǎn)瘢痕本身缺陷的程度，孕囊在瘢痕處植入的深度、生長方向、血供等，臨床處理中單純以分型、孕齡等表示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠嚴(yán)重程度具有局限性[16]。若能聯(lián)合多個關(guān)鍵指標(biāo)，對指標(biāo)進(jìn)行分級并量化，建立操作性更強(qiáng)的評估體系將更有利于個體化治療策略的制定。

有研究[13, 17]通過回顧性分析獲得了預(yù)估剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療過程中出血風(fēng)險的多個因素。本中心通過回顧性分析找出了真正對診斷和預(yù)后有顯著影響的5個因素[18]，進(jìn)而在前瞻性研究中根據(jù)每個影響因素在整體風(fēng)險中的權(quán)重進(jìn)行分級賦值，建立了較為科學(xué)的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲量化評分系統(tǒng)[5]。本研究中，對所有患者進(jìn)行超聲量化評分后依據(jù)評分分組比較時，與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)的8個指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評分高的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者病情重、預(yù)后差，評分低的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者預(yù)后好。說明超聲量化評分系統(tǒng)能夠合理評估剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病情的嚴(yán)重程度并預(yù)測剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)后預(yù)后情況。同時，通過比較預(yù)測治療方式與實(shí)際治療方式的一致性發(fā)現(xiàn)，超聲量化評分系統(tǒng)對中危組患者的治療方式有較好的預(yù)測能力。超聲量化評分系統(tǒng)的進(jìn)一步完善并應(yīng)用，將能夠在一定程度上實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的個體化治療和分級治療，根據(jù)不同評分選擇對應(yīng)的治療方案，避免了治療不足或者過度診療；將評分高、危險程度大的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者及時轉(zhuǎn)診到有相應(yīng)醫(yī)療條件的醫(yī)療單位進(jìn)行治療，保障了患者的生命安全和生殖健康。

總之，超聲量化評分系統(tǒng)能夠合理評估剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的嚴(yán)重程度，并能預(yù)測患者預(yù)后，對評分為5～7分的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療方式的預(yù)測效能相對較好。但本研究存在一些局限性，如單中心研究，受計(jì)劃生育政策及隨訪時間的影響，對再次妊娠情況的評估可能存在偏差，超聲量化評分系統(tǒng)建立時間較短，需多中心大樣本前瞻性研究檢驗(yàn)其合理性及普適性。