論相火咳嗽

張雪雪，李秋艷，王妙然，周忠陽(yáng)，王旭杰，張蕊，吳宇飛，唐威

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京； 4.密云區(qū)北莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京)

0 引言

咳嗽是一種生理保護(hù)性反射動(dòng)作，常見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺炎、肺氣腫、哮喘、慢阻肺等。中醫(yī)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，其基本病機(jī)為肺氣失于宣降，肺氣上逆。《素問(wèn)·咳論》曰“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，又言“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，可見(jiàn)咳嗽的發(fā)病雖與五臟六腑都有關(guān)，但其發(fā)生又離不開(kāi)肺?！跋嗷稹币辉~見(jiàn)于《皇帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》言“君火以明，相火以位”，相火有生理和病理兩重性，正常情況下，相火可溫煦濡養(yǎng)臟腑，推動(dòng)機(jī)體的新陳代謝，其發(fā)而為病則可導(dǎo)致各種各樣的癥狀，?？赏ㄟ^(guò)影響肺臟的宣發(fā)肅降功能而致咳嗽。本文試從相火角度，追根溯源，分別從生理和病理兩方面探討其與咳嗽發(fā)生的聯(lián)系。

1 咳嗽源流

咳嗽一詞始見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“秋生于濕氣，冬生咳嗽”。之后《素問(wèn)·咳論》設(shè)立專篇討論咳嗽，其提出了五臟咳、六腑咳，并詳細(xì)地闡述了每種咳嗽的臨床癥狀及傳變規(guī)律，同時(shí)指出相應(yīng)的針灸治療原則為“治臟者，治其俞；治腑者，治其合；浮腫者，治其經(jīng)”，為現(xiàn)今認(rèn)識(shí)咳嗽提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。東漢醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中只言咳不言嗽，如在辨太陽(yáng)病脈證并治中“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳”。但在《金匱要略》中設(shè)立《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》和《痰飲咳嗽病脈證治》兩個(gè)專篇討論咳嗽上氣病，并將咳嗽分為寒、熱、虛、痰飲四大類。唐代王燾在《外臺(tái)秘要》指出久咳不愈常因感于寒邪，認(rèn)為“肺感于寒，微者則成咳嗽，久咳嗽是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者是也”[1]。至金元時(shí)期，對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)越加豐富和深入，陳無(wú)擇在“三因?qū)W說(shuō)”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步認(rèn)為咳嗽的病因病機(jī)也明確分為外因、內(nèi)因和不內(nèi)外因[2]。朱丹溪認(rèn)為“痰因火動(dòng)逆上作嗽者，先治火，次治痰”[3]，實(shí)則可為相火妄動(dòng)之火逆沖上致咳。明代汪綺石在《理虛元鑒》中指出“肺有伏逆之火，膈有膠固之痰，皆畏非時(shí)之感，胸多壅塞之氣”[4]，可見(jiàn)肺中伏火所致之咳，非外感非時(shí)之邪，而在于內(nèi)在臟腑郁久化火，或?yàn)榉闻K自病，或?yàn)槭恢嗷鹎忠u而致咳嗽。

2 相火之生理維持機(jī)體臟腑正常運(yùn)行

2.1 何為相火

正常情況下，相火是推動(dòng)人體正常生命活動(dòng)必不可少的基礎(chǔ)，朱丹溪言“天主生物，故恒于動(dòng)；人有此生，亦恒于動(dòng)。其所恒于動(dòng)，皆相火之所為。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生”[5]。而木為生火之源，其所生之火有二，一曰膽火，為腎中真陽(yáng)之所生，膽火寄居命門，稱其相火；二曰離火，又叫君火。相火居于下，熏蒸于上；離火位居于上，照散于下，兩火往來(lái)，方可化生中土，此為脾胃所賴焉。彭子益認(rèn)為，相火為一年夏季太陽(yáng)輻射到地面所產(chǎn)生的熱量及上一年累積的熱量，此火經(jīng)秋金之氣肅降入土，經(jīng)冬降入土中的水中，至來(lái)年春天升發(fā)之際，此火也隨之升發(fā)，至夏盛長(zhǎng)，此一年大氣的圓運(yùn)動(dòng)[6]。而人體活動(dòng)與天地的規(guī)律保持一致，此時(shí)在人身則為相火隨四季的更替而產(chǎn)生的變化。寄于腎中之相火，為水中之火，此火宜潛藏而不能僭越，若此火秘藏，則五臟六腑都能得其溫養(yǎng)而運(yùn)行不息。

2.2 相火守位，臟腑能安

《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》言“君火以明，相火以位”，可見(jiàn)君火的主要功用有二，一為君火的溫煦功能，既可以驅(qū)散寒冷，又有變化作用，如心火溫煦胃土將生物變成熟物；二為君火的照明功能，君火臨照，心神明凈，陰霾盡散。而相火須在其位，所謂當(dāng)其位則正，失其位則邪，失其位則病。而相火之所以能安于其位者，一則緣于坎水之能藏納，使龍潛海底而不僭越，二則中土之鎮(zhèn)守，龍有土則能藏，三則心君之鎮(zhèn)納，正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所言“主明則下安”[7]。相火秘藏，人身則安，《類經(jīng)》言“君火以明，正此明也；相火以位，正此位也；蓋明而在上則為君火，伏明在下則為相火，曰君曰相無(wú)非陽(yáng)氣之所在耳”[8]，可見(jiàn)張景岳認(rèn)為君相二火即為陽(yáng)氣，因此也需要“陽(yáng)密乃固”，一旦失固，則易僭越而為邪氣，其臨床表現(xiàn)各種各樣，而肺為嬌臟，不能耐受寒熱，易受各種邪氣侵?jǐn)_，若火性炎上灼金則易致肺氣上逆而咳嗽。

2.3 相火溫煦，臟腑得養(yǎng)

正常情況下，相火能溫養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，心得養(yǎng)而能主宰神明，肝得養(yǎng)而能藏血，肺得養(yǎng)而能主氣，脾得養(yǎng)而能統(tǒng)血，腎得養(yǎng)而能司一身之氣化，如此則人體各項(xiàng)機(jī)能代謝活動(dòng)才能正常進(jìn)行。而一旦相火失常而亢盛，則不但不能濡養(yǎng)五臟六腑，反而成為邪火，肺在五臟中居最高之地，邪火易擾肺，致肺熱壅盛，肺氣不能正常肅降而致咳，邪火亦可傷津耗氣，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”。相火有如星星之火，溫?zé)岫粺胧ⅲ煺鸷嘌浴叭朔谴嘶鸩荒苌?，人非此火不能有生”[5]。而一旦相火不足，則易產(chǎn)生內(nèi)在臟腑受寒，寒飲襲肺，加之遇外寒更易引動(dòng)內(nèi)寒，肺兩受其邪，則易致肺氣不利而咳嗽。

3 相火之病理與咳嗽密切相關(guān)

3.1 相火失位，火邪灼金致咳

《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》有言：“不當(dāng)其位者病，迭移其位者病，失守其位者?！?。因此，相火一旦失位，或襲于上，或襲于外，?？梢鹁植炕馃岚Y狀，但醫(yī)者應(yīng)仔細(xì)審查，明辨此火之虛實(shí)。欽安盧氏醫(yī)學(xué)認(rèn)為，相火位居坎中，為一陽(yáng)藏于二陰之中，坎中有水，水得此火則溫，火得此水則藏，兩者相互為用，猶如龍潛海底[9]。若水寒或水衰，猶水寒龍飛或水淺不養(yǎng)龍，致龍從海底飛出，此火游移不定，或擾于臟，或擾于腑，而肺為清虛之體，且居五臟之最高位，為諸臟之華蓋，其易受邪氣侵襲，失位之相火上擾于肺則首先影響肺氣的宣發(fā)肅降功能而致咳嗽，此時(shí)機(jī)體無(wú)外感的癥狀，往往出現(xiàn)陽(yáng)氣不能潛藏之浮大或滑脈；若為水寒龍飛，則兼有下肢怕冷、雙膝尤甚，喜飲熱湯等寒象，此時(shí)應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)腎水，辛熱回陽(yáng)，水暖則龍自然歸位，咳嗽也不治而愈；若為水淺龍飛，則往往表現(xiàn)出口干、咽燥等陰液不足的表現(xiàn)，此時(shí)在補(bǔ)陰藥之中加入陽(yáng)藥，寓一陽(yáng)藏于陰之中，形成后天坎卦之勢(shì)，龍降則咳止也。倘若中土不固，則相火易失位成邪火也，因中土健運(yùn)，則能伏火，不至于火性上炎灼肺，此時(shí)不僅有熱邪擾肺所致的咳嗽、發(fā)熱等癥狀，同時(shí)兼有脾虛不能運(yùn)化的納呆、腹脹、便溏等癥狀，治療則重在厚土，土性敦厚能納萬(wàn)物，中土健運(yùn)則火能伏，此不止咳而咳自止也。

3.2 相火亢盛，肺熱亢盛致咳

相火亢盛的常見(jiàn)原因有心火亢盛、情志失調(diào)、相火妄動(dòng)、氣機(jī)阻滯等導(dǎo)致相火之妄行[10]。而君、相二火分別位于君位和臣位，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”。人身的視聽(tīng)言動(dòng)為心神所司，故目見(jiàn)淫色、耳聽(tīng)淫聲、言行妄動(dòng)，則人身之相火亦隨之而動(dòng)，而“火性上炎”，且火無(wú)處不到，因此人身除可出現(xiàn)心火旺盛的表現(xiàn)，火熱還可上襲于肺，影響肺的宣發(fā)肅降功能，表現(xiàn)為一派肺熱亢盛之象，如咳嗽、高熱、煩渴、咳痰腥臭、氣促等，此時(shí)治療根本在于調(diào)治心神，心神安定，相火自然不再妄動(dòng)，此不治咳而咳自愈也，正如《素問(wèn)·上古天真論》所云：“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順……是以嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖不懼于物，故合于道”。朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為情志過(guò)極易導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，相火妄動(dòng)而耗傷陰津，同時(shí)氣機(jī)郁結(jié)，影響氣機(jī)升降，熱邪易灼傷肺陰而咳嗽，此時(shí)不僅出現(xiàn)情緒抑郁、焦慮或暴躁等氣郁表現(xiàn)，同時(shí)還有咳嗽、少痰、痰粘、胸悶等肺系癥狀，治療時(shí)以舒暢氣機(jī)為主，氣機(jī)一暢，肺氣自然肅降，咳嗽則易愈也。

3.3 相火虛衰，肺氣虛寒致咳

《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》言：“人身相火之氣，燔灼不及，則現(xiàn)下寒，腎寒，脾胃衰弱，二便不固等病。燔灼不及者，相火本氣少也”[6]。由此可見(jiàn)相火不足則易出現(xiàn)一派寒象以及因陽(yáng)氣不足所致的津液失于固攝之象。相火不足常由先天不足，后天飲食生冷，久居寒冷之地等造成，往往可導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝減弱，若影響至肺致肺氣虛寒，常表現(xiàn)為咳嗽、吐涎沫、質(zhì)清稀量多、口淡不渴、短氣不足以息、神疲乏力、小便數(shù)、舌質(zhì)淡、脈虛弱等，此時(shí)因大補(bǔ)坎中之陽(yáng)，陽(yáng)氣一足，肺陽(yáng)自然旺盛，咳嗽則自止。心火居上，相火居下，兩者往來(lái)可化生中土，若相火不足，不足以鼓動(dòng)腎水上濟(jì)心火，長(zhǎng)期以往則心腎不能往來(lái)相交，如是則脾胃虛寒，脾胃一虛，則易生痰上擾干肺，寒痰蘊(yùn)肺導(dǎo)致肺氣不降而致咳嗽，此時(shí)根本上還須溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，脾腎之陽(yáng)充足，脾胃運(yùn)化正常，則無(wú)痰而生，肺陽(yáng)足，肺氣自然清凈，咳嗽易愈也。

4 小結(jié)

咳嗽是日常生活中最常見(jiàn)的癥狀之一，其可呈急性發(fā)作或緩慢起病，慢性者常纏綿難愈，往往遇外感易發(fā)病或加重，給患者帶來(lái)極大的痛苦。相火乃腎中真陽(yáng)之所生，正常情況下秘藏而不潛越，而一旦受到各種外感或內(nèi)傷等誘因則易發(fā)而為病，不管是失位成邪火、相火之氣亢盛，還是相火之不足，都可影響肺的宣發(fā)肅降功能，使肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。此時(shí)醫(yī)者不可見(jiàn)咳止咳，應(yīng)詳細(xì)審查病機(jī)，窺探相火之源，則能把握治療要領(lǐng)。