血管內(nèi)機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中的現(xiàn)狀與展望

張育磊（綜述），唐景峰（審校）

（1桂林醫(yī)學(xué)院 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林；2桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腦血管病科，廣西 桂林）

0 引言

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于供血?jiǎng)用}狹窄或突發(fā)閉塞導(dǎo)致腦供血不足，導(dǎo)致急性腦組織缺血、缺氧壞死，從而引起神經(jīng)功能缺損的癥狀體征。AIS再通治療方式有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、球囊擴(kuò)張成型、支架植入等。2018年發(fā)布的急性缺血性腦卒中指南提出，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩選評(píng)估，機(jī)械取栓治療的時(shí)間窗最大擴(kuò)展至24h，遠(yuǎn)大于溶栓時(shí)間窗（＜4.5h內(nèi)rt-PA溶栓；＜6h內(nèi)尿激酶溶栓）[1]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的基層臨床科室開(kāi)始開(kāi)展機(jī)械取栓治療。國(guó)內(nèi)外血管內(nèi)機(jī)械取栓技術(shù)主要包括三種：機(jī)械取栓技術(shù)、抽吸導(dǎo)管輔助支架取栓技術(shù)（solumbra技術(shù)）、直接抽吸技術(shù)（A direct aspiration first pass technique ，ADAPT 技術(shù)）。

1 國(guó)內(nèi)外血管內(nèi)機(jī)械取栓技術(shù)

1.1 機(jī)械取栓技術(shù)

美國(guó)食品藥品管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）于2004年8月批準(zhǔn)Merci取栓系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，這是第一代的機(jī)械取栓裝置，多中心研究結(jié)果表明其能提高血管再通率。隨著支架取栓技術(shù)的發(fā)展，SWIFT研究對(duì)比支架取栓系統(tǒng)與Merci取栓系統(tǒng)的結(jié)果在2012年國(guó)際卒中大會(huì)上公布，其發(fā)現(xiàn)Merci取栓系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥高，臨床上逐漸轉(zhuǎn)向支架取栓系統(tǒng)。

2012年FDA批準(zhǔn)在治療中應(yīng)用Solitaire FR（SIGMA公司 瑞士）支架。2014-2015年的多項(xiàng)國(guó)際多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究（ESCAPE、MR CLEAN、EXTEND-IA、SWIFTPRIME）都顯示，與藥物溶栓相比，Solitaire支架取栓治療在延長(zhǎng)取栓時(shí)間窗(前循環(huán)為6-8h)、提高血管復(fù)通率(85%-91%)、改善臨床預(yù)后、降低病死率等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[2]。2015年，Solitaire支架取栓治療被寫(xiě)入《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選評(píng)估的患者，推薦使用Solitaire支架進(jìn)行取栓治療(I類推薦，A級(jí)證據(jù))[3]。

Trevo（Concentric medical 公司 美國(guó)）系統(tǒng)是一種閉環(huán)支架，使用方法與Solitaire支架類似。San Roman研究中得到的結(jié)果為：?jiǎn)斡肨revo系統(tǒng)治療的血管開(kāi)通率為73.3%，若聯(lián)合其他取栓裝置或藥物溶栓的血管開(kāi)通率為86.7%：45%患者mRS評(píng)分≤2分，病死率及顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為28.3%和11.7%[4]。Trevo2實(shí)驗(yàn)[5]結(jié)果中Trevo組的血管穿孔率僅為Merci組的1/10。因此Trevo支架取栓治療成為主流的取栓系統(tǒng)之一。此外支架取栓系統(tǒng)還有Revive SE、Phenox系統(tǒng)等，在此不做詳細(xì)介紹。

1.2 Solumbra技術(shù)

Solumbra技術(shù)即指Penumbra系統(tǒng)或注射器聯(lián)合Solitaire支架、Trevo支架的抽吸取栓技術(shù)。其治療方法是應(yīng)用支架聯(lián)合大口徑導(dǎo)管抽吸，需要使用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管及大口徑的抽吸導(dǎo)管，導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管穿越血栓，微導(dǎo)管引導(dǎo)抽吸導(dǎo)管到達(dá)血栓近端，微導(dǎo)絲撤出后，通過(guò)微導(dǎo)管向血栓遠(yuǎn)端釋放支架，在拉栓的同時(shí)運(yùn)用抽吸泵對(duì)抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，將支架緩慢撤至抽吸導(dǎo)管內(nèi)，或是將抽吸導(dǎo)管和支架系統(tǒng)一同緩慢撤出。一項(xiàng)多中心的研究[6]結(jié)果顯示血管再通達(dá)到TICI≥2b的成功率為88%，治療前后的平均NIHSS評(píng)分由17分降至5分。該研究證實(shí)抽吸聯(lián)合支架取栓在急性大血管閉塞方面安全有效。但是該項(xiàng)技術(shù)也有較多不足，一是抽吸導(dǎo)管口徑較大，在過(guò)一些主動(dòng)脈弓斑塊較多、主動(dòng)脈弓迂曲的病人時(shí)，容易造成血管夾層或損傷。另外在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)，因動(dòng)脈較小，增加了血管內(nèi)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 直接抽吸技術(shù)

直接抽吸技術(shù)即ADAPT技術(shù)最早是由Penumbra公司于2014年基于新一代Penumbra系統(tǒng)提出的血管內(nèi)直接抽吸取栓術(shù)。Penumbra系統(tǒng)最初是應(yīng)用分離裝置將血栓碎解后，再應(yīng)用抽吸導(dǎo)管在抽吸泵的作用下使閉塞的血管再通。2009年公布的相關(guān)臨床研究的結(jié)果提示，應(yīng)用初代Penumbra系統(tǒng)的患者組血管再通率為81.6%，但是死亡率也達(dá)到了32.8%。所以在實(shí)際臨床使用過(guò)程中較少。2014年新一代的Penumbra系統(tǒng)問(wèn)世，其主要特點(diǎn)是抽吸導(dǎo)管口徑增大，對(duì)于實(shí)際操作過(guò)程中，操作更加迅速，對(duì)血管的損傷更小，但是其口徑較大，更加適用于AIS中顱內(nèi)外大血管閉塞的患者。隨著裝置的不斷升級(jí)，現(xiàn)在新的以Sofia、Navien導(dǎo)管為代表的專用于顱內(nèi)的中間導(dǎo)管已應(yīng)用于臨床。其中Sofia( Soft torqueable catheter optimized for intracranial access，MicroVention 美國(guó))導(dǎo)管既可以作為中間導(dǎo)管，又可以作為抽吸導(dǎo)管，其管頭內(nèi)徑、長(zhǎng)度、硬度等規(guī)格更加適合。而且該導(dǎo)管的管頭吸附力較其他類型的更強(qiáng)[7]。2019年發(fā)表在柳葉刀上的由Aquilla主導(dǎo)的一項(xiàng)多中心RCT研究[8]評(píng)估了首選直接抽吸術(shù)和首選支架取栓術(shù)的臨床療效，直接抽吸組中69例患者(52%)和支架取栓組中67例患者(50%)在90d時(shí)的改良Rankin評(píng)分為0-2，直接抽吸組達(dá)到TICI 2b或以上再灌注的中位時(shí)間快11min。在研究中證實(shí)首選直接抽吸術(shù)與首選支架取栓術(shù)相比，首選直接抽吸術(shù)在90d時(shí)可獲得非劣效性功能結(jié)局。

2 血管內(nèi)取栓治療的優(yōu)勢(shì)

2.1 延長(zhǎng)治療時(shí)間窗

藥物溶栓的時(shí)間窗主要是指使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)的時(shí)間窗為3-4.5h，有較多禁忌證。在實(shí)際的臨床工作中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者從發(fā)病到就診的時(shí)間已超過(guò)4.5h，所以實(shí)際上只有不到3%的患者能從中獲益。血管內(nèi)機(jī)械取栓治療延長(zhǎng)了AIS治療時(shí)間窗。大血管閉塞發(fā)病8h內(nèi)行血管內(nèi)取栓治療并不明顯增加術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)。

2.2 降低腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率

AIS藥物溶栓、機(jī)械取栓治療后主要并發(fā)癥之一為顱內(nèi)出血。顱內(nèi)大血管閉塞的AIS治療方案中,在早期臨床治療中，大劑量、單純藥物溶栓，較直接機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化高[9]，例如單獨(dú)應(yīng)用尿激酶溶栓可達(dá)到32%，rt-PA溶栓可達(dá)到28%。2018年指南提出經(jīng)過(guò)篩選評(píng)估排除禁忌證且在時(shí)間窗內(nèi)的患者，推薦使用小劑量靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓的治療方案，且有研究提示橋接治療預(yù)后好，死亡率低，血管開(kāi)通率高，取栓次數(shù)少，縮短取栓時(shí)間且不增加sICH風(fēng)險(xiǎn)[10-13]。

2.3 提高血管再通率

基于2007年的一項(xiàng)meta分析得出靜脈溶栓的再通率為46.2%，經(jīng)動(dòng)脈接觸溶栓的再通率為66%。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械取栓的再通率較2007年的研究數(shù)據(jù)升高。例如，多項(xiàng)近年發(fā)布的國(guó)際臨床研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示Solitaire支架取栓的血管再通率可達(dá)81%-88%[14]。

2.4 治療操作時(shí)間減少

時(shí)間就是腦細(xì)胞，越早實(shí)現(xiàn)血管開(kāi)通，缺血半暗帶區(qū)的腦細(xì)胞得到幸存的就越多，患者的預(yù)后也越好。靜脈溶栓和經(jīng)動(dòng)脈接觸溶栓均要限速給藥，一般持續(xù)注藥時(shí)間＞1h，且最終獲得血管再通的時(shí)間還要受血栓體積、位置和長(zhǎng)度的影響。而血管內(nèi)取栓治療能夠顯著縮短血管再通時(shí)間。Solitaire支架裝置從穿刺到開(kāi)通約30-45min，而應(yīng)用抽吸取栓術(shù)的操作更加迅速，前文中已經(jīng)提過(guò)其達(dá)到TICI2b再通率的時(shí)間比支架取栓短11min。

3 目前血管內(nèi)取栓存在的問(wèn)題

3.1 時(shí)間窗問(wèn)題

目前血管內(nèi)取栓的治療時(shí)間窗尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2019年指南更新，提出經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選評(píng)估后，前循環(huán)大血管閉塞患者發(fā)病時(shí)間6-16h，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE 3研究[15,16]入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療[1]。DAWN和DEFUSE 3是證實(shí)發(fā)病在6h以上取栓獲益的RCT研究，篩選方案中選取的是神經(jīng)缺損癥狀與梗死體積不匹配的患者。所以AIS患者在實(shí)際臨床中建議行CTA-CTP一站式檢查，及時(shí)評(píng)估是否符合血管內(nèi)治療?；讋?dòng)脈系統(tǒng)急性閉塞的患者是否6-24h內(nèi)可行取栓治療，現(xiàn)在相關(guān)研究仍在進(jìn)行中。但毫無(wú)爭(zhēng)議的是，閉塞血管的開(kāi)通越早實(shí)現(xiàn)，患者的預(yù)后越好。

3.2 血管依從性

針對(duì)近端的大血管閉塞，機(jī)械取栓是常用的治療方式，但是基于取栓裝置的設(shè)計(jì)因素，對(duì)血管本身要有一定的依從性。如Solitaire支架直徑有4mm、6mm兩種規(guī)格，頸內(nèi)動(dòng)脈取栓常用6mm，而4mm常用于椎基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其近端分支等，而對(duì)于腦內(nèi)3-4級(jí)分支血管則無(wú)法通過(guò)，而且支架取栓在實(shí)際術(shù)中對(duì)于術(shù)者的要求較高，多次支架取栓容易造成血管損傷、血管破裂等并發(fā)癥，影響預(yù)后。基于ADAPT技術(shù)的中間導(dǎo)管抽吸技術(shù)，選用的中間導(dǎo)管其血管通過(guò)性較Penumbra系統(tǒng)高，已經(jīng)應(yīng)用于臨床，2019年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[17]選用Sofia中間導(dǎo)管證實(shí)在前循環(huán)閉塞血管的通過(guò)率較好，但是有效性和安全性需要進(jìn)一步探究和數(shù)據(jù)證實(shí)。

3.3 預(yù)后良好率與血管再通率不等

此前不少學(xué)者認(rèn)為血管再通完全可以作為AIS預(yù)后的一項(xiàng)終點(diǎn)指標(biāo)。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，支架取栓的再通率很高，這在前文中已經(jīng)提到，但是患者的預(yù)后良好率僅為再通率的一半。所以患者AIS的治療不能單純的追求血管再通率?；颊哳A(yù)后的優(yōu)劣往往與血管再通時(shí)間、術(shù)者術(shù)中的操作精細(xì)度、有無(wú)血管斑塊等血管病變、術(shù)后灌注情況、有無(wú)顱內(nèi)出血、圍手術(shù)期有無(wú)抗凝或抗血小板聚集藥物的使用、年齡、有無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，以及側(cè)支循環(huán)代償情況等方面有關(guān)。目前相關(guān)研究的成果很多，但是缺乏多中心、更大的樣本統(tǒng)計(jì)研究。

4 展望

總之，隨著機(jī)械取栓技術(shù)的不斷提高及發(fā)展，取栓治療將會(huì)更加安全、有效、便捷。2018年指南推薦符合機(jī)械取栓條件的，優(yōu)先選擇取栓聯(lián)合溶栓治療。但是取栓治療具有有創(chuàng)性，同時(shí)具有較為緊迫的時(shí)間、較為復(fù)雜的技術(shù)等，取栓裝置的選擇也應(yīng)有所不同。因此應(yīng)該嚴(yán)格遵循“早期、規(guī)范、快速、個(gè)體化”的治療原則。另外，目前全國(guó)都在大力建設(shè)卒中中心，旨在縮短發(fā)病到開(kāi)始治療的時(shí)間，提高患者的預(yù)后，但是目前的血管內(nèi)治療技術(shù)還在發(fā)展，支架取栓技術(shù)已經(jīng)到達(dá)一個(gè)平臺(tái)期，而基于ADAPT技術(shù)的中間導(dǎo)管抽吸技術(shù)，其操作簡(jiǎn)便快捷、血管損傷小、費(fèi)用較少；但是其還需要更大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其安全性和優(yōu)越性。這將是未來(lái)AIS治療和研究方面的一個(gè)趨勢(shì)。