連花清瘟治療新型冠狀病毒肺炎的系統(tǒng)評價(jià)與試驗(yàn)序貫分析

張慧月，吳記勇，孫 磊，王 婷，呂 劍

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19，簡稱“新冠肺炎”）屬中醫(yī)疫病范疇，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的新冠肺炎診療方案在醫(yī)學(xué)觀察期，如臨床表現(xiàn)有乏力伴發(fā)熱，推薦使用中成藥連花清瘟膠囊或者顆粒［1］。 連花清瘟之組方源于我國漢、明、清三朝名醫(yī)治療外感熱病的用藥經(jīng)驗(yàn)，藥用連翹、金銀花、炙麻黃、炒苦杏仁、石膏、板藍(lán)根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草，具有清瘟解毒，宣肺泄熱的功效，用于治療流行性感冒證屬熱毒襲肺者［2］。 筆者就連花清瘟治療新冠肺炎的臨床療效及安全性進(jìn)行分析，以期為臨床應(yīng)用提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 原始資料為公開發(fā)表且可獲得原文的連花清瘟治療新冠肺炎的臨床研究。

1.1.2 研究對象年齡在18 歲以上，符合新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或者疑似病例（具有新冠肺炎影像學(xué)特征）診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.1.3 干預(yù)措施 對照組常規(guī)治療，包括單純營養(yǎng)支持治療、對癥治療、抗菌及抗病毒治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用連花清瘟。

1.1.4 評價(jià)指標(biāo) 包含以下內(nèi)容之一：癥狀（發(fā)熱、乏力、咳嗽）消失率、消失時(shí)間；其他單項(xiàng)癥狀和體征（肌肉痛、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、氣促、胸悶、呼吸困難、頭疼、惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹瀉、濕啰音等）消失率；中醫(yī)證候評分；CT 好轉(zhuǎn)率；氧合指數(shù)（OI）變化率；安全性。

1.2 檢索策略 檢索范圍：CNKI、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 （CBM）、 萬方、PubMed 數(shù)據(jù)庫；檢索時(shí)限：建庫至 2020－05－31。

檢索方法：中文檢索詞“連花清瘟”“新型冠狀病毒肺炎”“新冠肺炎”；英文檢索詞“Lianhuaqingwen”“Covid－19”“NCP”。

1.3 資料排除標(biāo)準(zhǔn) 研究內(nèi)容不符； 自身對照；治療組和對照組均使用了連花清瘟。 評價(jià)指標(biāo)不一致。 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 文獻(xiàn)評價(jià) 由兩位研究者獨(dú)立查閱相關(guān)文獻(xiàn)，導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)；閱讀題目、摘要，去除綜述、分析等非臨床研究文獻(xiàn)；根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文后，確定納入文獻(xiàn)，如有不同意見由第三位研究者仲裁，以確定最終納入文獻(xiàn)。 對最終納入文獻(xiàn)采用Cochrane 手冊提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方法進(jìn)行評價(jià)，由兩位評價(jià)者獨(dú)立對入選的資料進(jìn)行質(zhì)量評分和資料提取，如有不同意見由第三位評價(jià)者仲裁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用 RevMan5．3 及 Stata/IC15軟件進(jìn)行Meta 分析。 計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用（±s）作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算其95%可信區(qū)間（CI），并作森林圖，即優(yōu)勢比圖。以I2作為異質(zhì)性評價(jià)指標(biāo)。參考Cocharane手冊依據(jù)，若I2≤50%，異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若I2＞50%，則改用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

敏感性分析使用Stata/IC15 軟件， 觀察合并效應(yīng)是否改變，P＜0．05 表示合并效應(yīng)值 RR 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 通過 Egger 檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)描述（P＞0．05 提示無發(fā)表偏倚，P＜0．05 提示存在發(fā)表偏倚） 評價(jià)是否存在發(fā)表偏倚。使用 TSA 0．9．5．10 Beta 軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析（Trial Sequential Analysis，TSA）。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索到相關(guān)文獻(xiàn)45 篇， 導(dǎo)入管理軟件去重后得到29 篇文獻(xiàn)， 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀摘要、全文后，最終納入文獻(xiàn)5 篇，篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 基本信息 納入文獻(xiàn)5 篇， 治療組314 例，對照組283 例，對照組均為常規(guī)治療，治療組采用連花清瘟聯(lián)合常規(guī)治療，治療組與對照組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 納入研究的基本資料見表1。

觀察指標(biāo)：（1）發(fā)熱、咳嗽、乏力消失率；（2）發(fā)熱消失時(shí)間；（3） 肌肉痛消失率；（4） 咳痰消失率；（5）鼻塞消失率；（6）流涕消失率；（7）咽痛消失率；（8）氣促消失率；（9）胸悶消失率；（10）呼吸困難消失率；（11）頭疼消失率；（12）惡心消失率；（13）嘔吐消失率；（14）食欲缺乏消失率；（15）腹瀉消失率；（16）濕啰音消失率；（17）CT 好轉(zhuǎn)率；（18）氧合指數(shù)變化率；（19）轉(zhuǎn)重癥比例；（20）安全性咳嗽消失時(shí)間；（21）乏力消失時(shí)間；（22）中醫(yī)證候評分；（23）外周血指標(biāo)。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 利用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入的5 篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。 評價(jià)結(jié)果見圖2，圖3。

圖2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

圖3 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚匯總圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 發(fā)熱消失率 4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了發(fā)熱消失情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0．45，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型， 分析結(jié)果顯示， 治療組優(yōu)于對照組 ［RR=1．33（1．13，1．56），P=0．0005）］。 見圖 4。

2.4.2 咳嗽消失率 4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了咳嗽癥狀消失情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0．23，I2=30%），選用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，治療組優(yōu)于對照組［RR=1．77（1．36，2．28），P＜0．00001］。 見圖 5。

2.4.3 乏力消失率 4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了乏力癥狀消失情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0．69，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型， 分析結(jié)果顯示， 治療組優(yōu)于對照組 ［RR=1．46（1．16，1．86），P=0．002］。 見圖 6。

2.4.4 轉(zhuǎn)重癥率 4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了轉(zhuǎn)重癥率， 異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0．66，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示， 治療組轉(zhuǎn)重癥率低于對照組 ［RR=0．51（0．34，0．77），P=0．001］。 見圖 7。

圖4 發(fā)熱消失率的Meta 分析森林圖

圖5 咳嗽消失率的Meta 分析森林圖

圖6 乏力消失率的Meta 分析森林圖

圖7 轉(zhuǎn)重癥率的Meta 分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析 以發(fā)熱消失率指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析， 使用 Stata/IC15 進(jìn)行 Egger 檢驗(yàn)，Egger檢驗(yàn)結(jié)果為t=2.54，P=0.239， 提示不存在明顯發(fā)表偏倚，結(jié)果較為穩(wěn)健。

2.6 敏感性分析 使用Stata/IC15 軟件以發(fā)熱消失率為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析， 依次剔除一篇文獻(xiàn)后，Meta 分析結(jié)果未見明顯改變，提示結(jié)果穩(wěn)定。

2.7 其他癥狀分析 連花清瘟對于新冠肺炎兼癥（肌肉痛、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、氣促、胸悶、呼吸困難、頭疼、惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹瀉、濕啰音等）消失率、中醫(yī)證候評分、CT 好轉(zhuǎn)率、氧合指數(shù)（OI）變化率均優(yōu)于對照組。

2.8 安全性分析 納入的文獻(xiàn)有2 篇提及安全性，臨床應(yīng)用過程中均未見不良反應(yīng)，安全性較好。

3 試驗(yàn)序貫分析

以發(fā)熱消失率為指標(biāo)進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析，界值類型選擇雙邊檢驗(yàn)， 設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤概率為5%，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能為80%， 以樣本量為期望信息值（RIS），設(shè)置相對危險(xiǎn)度減少率（RRR）為基于低風(fēng)險(xiǎn)，對照組事件發(fā)生率為62.5%進(jìn)行序貫分析。分析結(jié)果顯示，樣本量已達(dá)到RIS，累積的Z 值已超越傳統(tǒng)界值并達(dá)到TSA 界值，說明結(jié)果較為確切，見圖8。進(jìn)行懲罰統(tǒng)計(jì)量分析， 懲罰后的Z 值超越了傳統(tǒng)界值 （Z=1.96）， 證明治療組的退熱效果優(yōu)于對照組。 見圖 9。

圖8 發(fā)熱消失率的試驗(yàn)序貫分析

圖9 發(fā)熱消失率的懲罰統(tǒng)計(jì)量分析

4 討 論

4.1 藥理作用 連花清瘟是2003年SARS 期間研發(fā)的治療流感的中成藥，其對甲型、乙型流感病毒、禽流感病毒、腺病毒及皰疹病毒均具有較強(qiáng)的抑制殺滅作用，還具有抗菌、退熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、止咳、化痰、增強(qiáng)免疫力等作用［2，8］。 最新研究［9］表明，連花清瘟能顯著抑制新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）在非洲綠猴腎細(xì)胞（Vero E6）中的復(fù)制，并明顯降低促炎細(xì)胞因子 （TNF-α，IL-6，CCL-2/MCP-1，CXCL-10/IP-10）的表達(dá)水平，體外實(shí)驗(yàn)顯示連花清瘟能顯著抑制冠狀病毒的復(fù)制，發(fā)揮抗病毒作用。 連花清瘟可通過多成分、多靶點(diǎn)、多通路作用于冠狀病毒，有效抑制病毒前體蛋白的切割，阻斷病毒復(fù)制；可誘導(dǎo)Ⅰ型干擾素的表達(dá)，上調(diào)抗病毒蛋白，直接抑制病毒復(fù)制；還能激活先天免疫，間接清除病毒［10］。

4.2 安全性分析 連花清瘟制劑安全性Meta 分析顯示，其不良反應(yīng)發(fā)生率較低，目前說明書中不良反應(yīng)尚不明確，所以在臨床應(yīng)用中，因組方中寒涼藥物較多，應(yīng)加強(qiáng)用藥安全監(jiān)測，不斷收集不良反應(yīng)信息，完善藥品說明書，促進(jìn)臨床合理用藥［11，12］。

新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要癥狀［1］，輕癥轉(zhuǎn)重癥率也是一項(xiàng)重要指標(biāo)， 故筆者以發(fā)熱率為指標(biāo)進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析。結(jié)果顯示，治療組的發(fā)熱消失率、咳嗽消失率、乏力消失率及轉(zhuǎn)重癥率均具有優(yōu)勢，TSA 分析結(jié)果顯示發(fā)熱消失率的累計(jì)Z 值均超越傳統(tǒng)界值并達(dá)到TSA 界值，說明結(jié)果較為確切。

作為一種新型的突發(fā)性疾病，國內(nèi)外對新冠肺炎現(xiàn)有的臨床研究尚少， 臨床試驗(yàn)未采用盲法，缺少大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。 文獻(xiàn)評價(jià)指標(biāo)多為臨床觀察性指標(biāo)，如發(fā)熱、咳嗽、乏力等，實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)及血清學(xué)檢查數(shù)據(jù)較少。 目前，新冠肺炎仍在世界各地肆虐，筆者將結(jié)合更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究，做進(jìn)一步的相關(guān)分析，為循證醫(yī)學(xué)提供有利參考。