鼻咽癌患者放化療后營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)生活質(zhì)量的影響及護(hù)理研究進(jìn)展

韋茹珍

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院高壓氧科，廣西 桂林)

0 引言

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率以中國(guó)的南方較高[1]，如廣東、廣西、湖南等省。由于鼻咽癌早期癥狀的非特異性及生物學(xué)特征，臨床患者以中晚期為主，近年來(lái)同步放化療已成為最優(yōu)治療手段[2]，但同時(shí)也增加了相應(yīng)的毒副反應(yīng)，加重了患者的痛苦[3]。治療期間由于放化療的作用致使患者出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、口腔疼痛等影響進(jìn)食和其他全身反應(yīng)[4-5]，患者可因吞咽困難、飲食嗆咳而拒絕飲食，從而引起低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，也可因食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息而危及生命，其生活質(zhì)量(QPL)也因此受到了嚴(yán)重的影響[6]。本研究就鼻咽癌患者治療后營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者生活質(zhì)量的影響和護(hù)理干預(yù)情況綜述如下。

1 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)鼻咽癌放化療患者生活質(zhì)量的影響

生活質(zhì)量又稱為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，目前對(duì)生活質(zhì)量的概念國(guó)內(nèi)外還未達(dá)成共識(shí)，但以下觀點(diǎn)是比較公認(rèn)的：生活質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，包括身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能等。生活質(zhì)量是主觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)(主觀體驗(yàn))，應(yīng)由被測(cè)者自己評(píng)價(jià)。生活質(zhì)量是有文化依賴性的，必須建立在一定的文化價(jià)值體系下[7]。生活質(zhì)量包括生理、心理和社會(huì)等方面，是反映內(nèi)外部環(huán)境對(duì)生理機(jī)能、精神心理、社會(huì)活動(dòng)以及生活滿意度的綜合指標(biāo)，腫瘤本身及治療對(duì)生活質(zhì)量可產(chǎn)生負(fù)面影響。以下是營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者生理、心理和社會(huì)功能3個(gè)方面的影響。

1.1 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者生理的影響

鼻咽癌主要治療是放射治療，照射時(shí)鼻咽周圍正常組織不可避免地受到高劑量照射，口腔黏膜下層、舌下的唾液腺體受高劑量射線的影響發(fā)生損傷，并隨著劑量的增加更加嚴(yán)重，唾液分泌越來(lái)越少甚至枯竭，口腔黏膜出現(xiàn)干燥、疼痛、水腫、皸裂，可導(dǎo)致病人進(jìn)食困難，甚至吞咽障礙引起水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不足還可加重機(jī)體免疫力低下和口腔內(nèi)病原菌定植，嚴(yán)重者還可引發(fā)全身性感染[8]。營(yíng)養(yǎng)不良是一種不利于腫瘤治療、降低病人生活質(zhì)量甚至影響預(yù)后的惡性腫瘤病人常見(jiàn)伴發(fā)疾病。因此，在臨床治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量之間的關(guān)系，根據(jù)病人具體情況，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況的改變，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行干預(yù)，改善患者的生活質(zhì)量，緩解營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀。

1.2 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者心理的影響

診斷為頭頸部腫瘤的患者面臨著許多挑戰(zhàn)，放化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)對(duì)患者的身心造成消極的影響[9]。有研究提出：頭頸腫瘤患者是容易患抑郁癥的高危人群之一，因其與進(jìn)食、呼吸、語(yǔ)音等日常生活活動(dòng)密切相關(guān)，其發(fā)生率可達(dá)44%[10]。研究顯示[11]，96.4%的鼻咽癌患者存在著焦慮、緊張、恐懼心理，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)過(guò)絕望心理。另有研究發(fā)現(xiàn)[12]，鼻咽癌患者心理狀況與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，抑郁、焦慮得分越高，患者生活質(zhì)量越低。因此，應(yīng)該高度重視鼻咽癌患者的心理變化，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予針對(duì)性的干預(yù)措施，提高患者的生活質(zhì)量。

1.3 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者社會(huì)功能的影響

鼻咽癌患者以中青年為主，處于學(xué)業(yè)、事業(yè)、家庭等多重角色時(shí)期，鼻咽腫瘤治療的副反應(yīng)及患病后生活空間的局限等擾亂了患者正常的工作和家庭生活，患者的活動(dòng)能力、社會(huì)參與能力等明顯低于普通人。鼻咽癌治療帶來(lái)的毒副反應(yīng)導(dǎo)致飲食的改變和生活質(zhì)量的下降，使患者的自尊受到了一定程度上的損傷，從而產(chǎn)生抑郁、自卑等心理，患者因此而暫停工作甚至提前退休。配偶是患者的主要社會(huì)支持者，對(duì)患者的康復(fù)起著重要的作用[13-14]。但是，鼻咽癌患者的配偶由于目睹放療引起的不良反應(yīng)，極度擔(dān)憂患者治療效果和預(yù)后，使患者的配偶易發(fā)生焦慮和抑郁。因此，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注患者護(hù)理的同時(shí)，也應(yīng)注意到對(duì)主要照顧者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，提供疾病的相關(guān)信息，也可有效提高患者的生活質(zhì)量。

2 鼻咽癌患者放化療期間的護(hù)理干預(yù)

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)對(duì)癌癥的治療起著重要的作用，它決定著患者的功能狀態(tài)，對(duì)治療的耐受度和整體的預(yù)后；營(yíng)養(yǎng)不良將增加癌癥病人感染的機(jī)會(huì)，治療的毒副作用和治療的費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式主要包括：飲食指導(dǎo)、膳食中添加蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、經(jīng)鼻導(dǎo)管鼻飼營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或者經(jīng)皮置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)。但是關(guān)于鼻咽癌放化療患者營(yíng)養(yǎng)改善的具體方案報(bào)道并不多，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)、指證尚無(wú)定論。余意等[15]對(duì)67例鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)的研究顯示：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)要優(yōu)于進(jìn)食受限后進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有利于減少體重變化，降低3級(jí)黏膜炎的發(fā)生率，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)輔助治療的時(shí)間。羅朝霞等[16]在鼻飼對(duì)鼻咽癌病人放療期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及放療毒副反應(yīng)的研究中顯示，鼻咽癌患者放療期間多出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足，鼻飼可有效減輕營(yíng)養(yǎng)不良程度，提高生活質(zhì)量，保證放療順利完成。趙翠等[17]對(duì)120例鼻咽癌放療患者的完全隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究中，觀察組患者在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上加用藥膳食療干預(yù)，觀察組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)體重、肱三頭肌皮皺厚度、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。另有研究報(bào)道：鼻咽癌患者的生活方式，特別是不飲酒和適量水果的攝入對(duì)鼻咽癌的預(yù)后有著積極作用[18]。

2.2 口腔護(hù)理

研究顯示[19]：放射線可對(duì)口腔黏膜及唾液腺造成損傷，引起口干癥狀可持續(xù)到放療、化療結(jié)束后，為晚期影響病人生活質(zhì)量的主要癥狀，故對(duì)采用放療聯(lián)合化療的患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，睡前、餐前以及餐后應(yīng)注意漱口；保持口腔濕潤(rùn)，每日飲水量3000mL以上。告知患者食用維生素和蛋白質(zhì)豐富易消化的食物，忌辛辣食物，以防對(duì)口腔黏膜創(chuàng)面產(chǎn)生刺激。

2.3 心理護(hù)理

首先，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心理狀況，取得患者以及家屬的信任；其次，在工作中引導(dǎo)患者表達(dá)對(duì)診斷、治療、護(hù)理和疾病預(yù)后的看法，耐心解答患者的問(wèn)題，幫助患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病。加強(qiáng)健康宣教，包括鼻咽癌的發(fā)生、發(fā)展、治療以及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)策略，使患者認(rèn)識(shí)到不良反應(yīng)是暫時(shí)的，從而堅(jiān)定信念，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。通過(guò)有效的護(hù)理措施，消除患者的心理障礙，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，可以有效預(yù)防或者減少心理問(wèn)題的發(fā)生，從而提高治療的依從性和生活質(zhì)量。李艷[30]在對(duì)鼻咽癌病人普通放療和調(diào)強(qiáng)放療期間的心理狀態(tài)調(diào)查及其放療反應(yīng)的研究顯示：調(diào)強(qiáng)放療可有效減輕病人負(fù)面心理，短期不良反應(yīng)相對(duì)較輕，利于病人堅(jiān)持治療，可有效提高治療成效。駱惠玉等[31]研究表明：焦點(diǎn)解決療法團(tuán)體心理輔導(dǎo)可有效提升鼻咽癌病人的積極情緒，重塑對(duì)癌癥積極應(yīng)對(duì)的認(rèn)知狀況。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視鼻咽癌病人的心理健康狀況，根據(jù)不同情況提供針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策和相關(guān)知識(shí)，維持病人最好的心理健康狀況，提高鼻咽癌病人的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

鼻咽癌患者的生活質(zhì)量受到多種因素的影響，營(yíng)養(yǎng)不良等不良反應(yīng)給患者的生理、心理以及社會(huì)功能等多方面帶來(lái)嚴(yán)重影響，降低了患者的生活質(zhì)量。選擇合適的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良，給予綜合有效的護(hù)理干預(yù)措施，減輕放療、化療的不良反應(yīng)，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。