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    實習(xí)醫(yī)生首次病程記錄規(guī)范化書寫帶教策略

    2020-12-27 08:17:11王新周倫琴
    關(guān)鍵詞:實習(xí)醫(yī)生病歷病程

    王新,周倫琴

    (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院,重慶)

    0 引言

    首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃等。首次病程記錄的規(guī)范化書寫是醫(yī)生疾病診治中必須嚴(yán)格遵守的醫(yī)療核心制度;是醫(yī)學(xué)生實踐教學(xué)中基礎(chǔ)理論與基本技能訓(xùn)練的重要內(nèi)容;是要求所有臨床醫(yī)學(xué)生必須掌握的最基本的技能。但是,隨著信息化的發(fā)展,電子化病歷在我國各醫(yī)療機構(gòu)的廣泛應(yīng)用,臨床醫(yī)學(xué)生書寫首次病程記錄的能力和水平并未顯著提高,甚至出現(xiàn)了不同程度的下降[1-3]。如何提高實習(xí)醫(yī)生首次病程記錄的書寫質(zhì)量給臨床帶教提出了一個新的研究課題。現(xiàn)就本院對實習(xí)生首次病程記錄的帶教方法總結(jié)如下。

    1 首次病程記錄書寫在實習(xí)醫(yī)生中的位置

    臨床實習(xí)是實習(xí)醫(yī)生向“準(zhǔn)醫(yī)生”轉(zhuǎn)變的重要階段,畢業(yè)實習(xí)生完成臨床工作的好壞將關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的今后臨床能力,以及今后臨床工作的綜合能力提高,對實習(xí)醫(yī)生臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養(yǎng)歷來是醫(yī)學(xué)教育的重中之重[4],必須認(rèn)真對待。首次病程記錄是病歷的重要環(huán)節(jié),是醫(yī)教研的重要資料,是醫(yī)療鑒定醫(yī)療事故的證據(jù),而首次病程記錄書寫質(zhì)量就是一個關(guān)鍵點,在發(fā)生醫(yī)療事故的時候,是鑒定事故責(zé)任的證據(jù)之一。實習(xí)生初到病房時,樂于應(yīng)付一些機械常規(guī)的工作,比如:問診、查體,開醫(yī)囑、換藥,做手術(shù)當(dāng)助手等。而對要運用臨床思維進行分析研判,形成正確的疾病診斷,制定診療計劃的首次病程記錄不太重視,草草了事,甚至有的學(xué)生還完全復(fù)制粘貼大病歷現(xiàn)病史,導(dǎo)致綜合分析疾病的能力停滯不前。故提高實習(xí)醫(yī)師對首次病程記錄的重視性刻不容緩。

    2 實習(xí)醫(yī)生首次病程記錄常見缺陷

    2.1 時間要求

    首次病程記錄由于各種原因未在8小時內(nèi)完成。

    2.2 患者姓名及性別錯誤,雖然少見,由于粘貼有極個別寫錯。

    2.3 病例特點

    在工作中發(fā)現(xiàn)該部分缺陷最多,病例特點不突出、過于繁瑣。

    主要是照搬入院病史、體檢及輔助檢查、未歸納提煉、條理不清。如:①主訴內(nèi)容超過20字,特別是患者同時患有幾種疾病時;診斷結(jié)果用于主訴如“肺癌1年”,“患高血壓3年”等。②主要疾病史常見錯誤:與主訴時間不一致,主要癥狀特征及伴隨病情記錄不準(zhǔn)確或漏記,入院前診治經(jīng)過、用藥方案及效果記錄情況不詳,無鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征記錄與本病無關(guān)的疾病。③體檢主要錯誤生命體征項目未填寫,患者填寫有漏項,查體不全面不準(zhǔn)確,與該病鑒別診斷有關(guān)的體檢項目不充分,??茩z查情況不全面、不準(zhǔn)確。④輔檢資料:少數(shù)實習(xí)醫(yī)生對患者的輔助檢查資料未書寫或者缺項。

    2.4 診斷依據(jù)和鑒別診斷的錯誤

    無分析討論,無鑒別診斷。對診療中的難點未進行仔細討論,鑒別診斷不夠,沒有把主要篇幅用在主要疾病的鑒別上。

    2.5 診療計劃

    實習(xí)醫(yī)生對患者的病情診療計劃用套話,缺乏針對患者個性化的診療特點、無具體內(nèi)容。危重病人缺上級醫(yī)師指導(dǎo)意見。

    3 討論

    3.1 缺陷的常見原因

    ①實習(xí)醫(yī)生沒有進行正規(guī)的《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn),對病歷書寫的方法來源于老師指導(dǎo)和??撇v模板,缺乏正確的書寫格式和基本要求的認(rèn)識。②實習(xí)醫(yī)生忙于考研和找工作,書寫態(tài)度不端正,法律意識淡薄,對首次病程記錄病歷書寫重視程度不夠。③帶教教師及科室質(zhì)控員對實習(xí)醫(yī)生書寫的首次病程記錄病歷未及時檢查、修改,導(dǎo)致實習(xí)醫(yī)生病歷書寫過程中存在的缺陷未及時糾正。④由于實習(xí)醫(yī)生臨床思維能力欠缺,科室未開展教學(xué)查房、教學(xué)病例討論及教學(xué)講座的次數(shù)較少,不能達到實習(xí)要求。

    3.2 方法

    (1)增強實習(xí)醫(yī)生病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。一是醫(yī)院要定期在全院開展多種形式的病歷書寫培訓(xùn),要求實習(xí)醫(yī)生參與并進行培訓(xùn)考核。具體包括:醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦老師每年對新入職實習(xí)醫(yī)生集中進行崗前病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn),加強實習(xí)醫(yī)生對重慶市《病歷書寫基本規(guī)范》和衛(wèi)生健康委《電子病歷基本規(guī)范》等規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)的熟悉,掌握病歷書寫的流程,每次培訓(xùn)后當(dāng)場進行相關(guān)理論知識的考核,提高培訓(xùn)的效果和效率;二是臨床科室?guī)Ы汤蠋熞Y(jié)合實習(xí)生的特點,組織有針對性的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)。帶教老師要根據(jù)醫(yī)務(wù)科質(zhì)控督查和質(zhì)量簡報通報的首次病程記錄的問題,再結(jié)合實習(xí)醫(yī)生書寫記錄的問題,進行有針對性的病案首次記錄的專項輔導(dǎo),糾正實習(xí)醫(yī)生對病歷書寫錯誤的理解及習(xí)慣。三是將培訓(xùn)資料多渠道傳遞給實習(xí)生,提高實習(xí)學(xué)生的書寫水平。本院的《病歷書寫規(guī)范》通過口袋書下發(fā)給實習(xí)醫(yī)生、培訓(xùn)課件通過微信、QQ等軟件傳遞給學(xué)生,實習(xí)醫(yī)生可以利用不同時間自學(xué),提高書寫首次病程記錄的質(zhì)量。

    (2)提高實習(xí)醫(yī)生對首次病程記錄書寫質(zhì)量重點關(guān)注:帶教老師和質(zhì)控醫(yī)師組織實習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療相關(guān)部分等相關(guān)醫(yī)學(xué)法律法規(guī),結(jié)合實際工作中的醫(yī)療事故、賠償案例講解準(zhǔn)確、及時的記錄首次病程記錄書寫的重要性,減少漏診和誤診中的產(chǎn)生。

    (3)重點是帶教老師的指導(dǎo)作用;帶教教師及質(zhì)控老師應(yīng)認(rèn)真履職,對實習(xí)醫(yī)生書寫的首次病程記錄要及時審閱、修改、簽字,充分發(fā)揮指導(dǎo)作用,指出學(xué)生在首次病程記錄中重點部分不突出、診斷依據(jù)不充分、鑒別診斷不貼切、診療計劃不具體等問題,從而提高病歷書寫質(zhì)量。針對實習(xí)醫(yī)生臨床思維能力欠缺,科室應(yīng)開展帶教查房、病例分析,結(jié)合具體病案分析,提高實習(xí)醫(yī)生臨床綜合分析能力,提高診治能力。醫(yī)院教務(wù)科加強臨床實習(xí)醫(yī)生的管理,督促帶教老師認(rèn)真指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生完成病案書寫,把實習(xí)生的帶教質(zhì)量與帶教老師的績效掛鉤,建立首次病程記錄督查標(biāo)準(zhǔn)和有效的病歷考核監(jiān)控制度,不定時抽查行實習(xí)醫(yī)生病歷書寫效果,開展優(yōu)秀病歷評比活動,設(shè)置優(yōu)秀病歷獎項,以此獎勵優(yōu)秀實習(xí)醫(yī)生和帶教老師,促進學(xué)生學(xué)習(xí)和老師工作的積極性[5]。

    4 小結(jié)

    總之,實習(xí)醫(yī)生書寫好首次病程記錄,是進入臨床工作前掌握的臨床技能,也是臨床診療思維訓(xùn)練的過度階段。目前實習(xí)醫(yī)生書寫的首次病程記錄,還存在一些缺陷,另外,電子病歷的使用和輔助檢查技術(shù)的提高也影響了醫(yī)生臨床工作的思維,影響病歷質(zhì)量的提高。完整的首次病程記錄體現(xiàn)出醫(yī)療理論和臨床工作能力的水平,要端正學(xué)習(xí)態(tài)度,帶著臨床問題去實踐,提高實習(xí)醫(yī)生首次病程記錄書寫質(zhì)量,對保證臨床工作的持續(xù)發(fā)展具有重要的作用。同時,還應(yīng)該加強實習(xí)考核力度,培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任心增強法律意識[6]。

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