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    1 例膀胱癌合并粘連性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)腸瘺的護(hù)理

    2020-12-26 10:11:40劉凱霞許天源管璐璐冒嬋娟汪穎劉丹朱麗喬黃李伶劉永珍通訊作者
    關(guān)鍵詞:灌洗造口膀胱癌

    劉凱霞,許天源,管璐璐,冒嬋娟,汪穎,劉丹,朱麗,喬黃,李伶,劉永珍通訊作者)

    (上海市同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院,上海)

    0 引言

    膀胱癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第一位,膀胱癌根治術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1],因其具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,圍手術(shù)期死亡率高,因此被視為泌尿外科手術(shù)中難度最大的手術(shù)之一[2]。腸梗阻是常見(jiàn)的外科急腹癥之一,不但引起腸管本身解剖和功能上的改變,還可致全身生理功能紊亂,死亡率較高,約為5%-10%[3]。腸瘺是腸梗阻術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,腸液滲漏至腹腔易并發(fā)腹腔感染,病原微生物及其代謝產(chǎn)物和毒素經(jīng)吸收進(jìn)入血液循環(huán),造成全身生理或病理功能紊亂,如不能及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致感染性休克,甚至死亡[4]。2019 年2 月,我科收治一例膀胱高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌合并粘連性腸梗阻的患者,術(shù)后并發(fā)腸瘺,經(jīng)積極治療、個(gè)性化護(hù)理,患者于2019-5-17 康復(fù)出院?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 患者資料

    男,63 歲,于2019 年1 月因血尿來(lái)我院就診,入院后行TURBT 術(shù),術(shù)后病理提示:膀胱浸潤(rùn)性尿路上皮癌,高級(jí)別,腫瘤廣泛浸潤(rùn)肌層。既往因15 年前闌尾切除術(shù)后多次出現(xiàn)腹痛腹脹伴肛門(mén)停止排便排氣癥狀,外院診斷粘連性腸梗阻,保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第3 天患者主訴腹脹腹痛,CT 提示:小腸梗阻。經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)予以出院。現(xiàn)為進(jìn)一步治療,于2019年2 月12 日門(mén)診擬“膀胱惡性腫瘤”收治入院。

    1.2 治療經(jīng)過(guò)

    完善各項(xiàng)檢查,無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥后,患者于2019 年2 月15 日在全麻下行膀胱癌根治術(shù)+Bricker 術(shù)+腸粘連松解術(shù)+小腸排列術(shù)。術(shù)中置左右輸尿管支架管、回腸通道造瘺管、腸排列管、腹腔引流管、盆腔引流管各一根。術(shù)后予以禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。術(shù)后第二天患者腹腔負(fù)壓球引流出100mL 墨綠色液體,主訴腹痛、腹脹,查體左上、下腹壓痛,反跳痛明顯。同時(shí),患者出現(xiàn)體溫升高,最高至38.7℃,血常規(guī)提示:C 反應(yīng)蛋白>200mg/L,中性粒細(xì)胞90.1%。予以查CT,提示小腸擴(kuò)張,腹腔內(nèi)滲出明顯,臨床診斷為小腸瘺。予以腹腔持續(xù)沖洗,抗感染等對(duì)癥治療。經(jīng)積極治療后患者情況好轉(zhuǎn),帶腹腔引流管出院,于出院后半年拔除引流管。

    2 護(hù)理

    2.1 常規(guī)護(hù)理

    2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理

    觀察生命體征變化,評(píng)估患者腹脹、腹痛、腸鳴音及腹圍變化情況[5];鼓勵(lì)患者有效咳嗽,定時(shí)翻身扣背,預(yù)防肺部感染;指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),遵醫(yī)囑正確使用彈力襪,預(yù)防下肢靜脈血栓。

    2.1.2 引流管護(hù)理

    妥善固定各引流管,保持管道通暢,觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。a)左右輸尿管支架管:充分引流尿液,減少新膀胱的壓力,有利于新膀胱的修復(fù)及切口愈合。b)回腸通道管:保持通暢是新膀胱愈合、功能恢復(fù)和防止漏尿的關(guān)鍵。為防止代膀胱的回腸黏膜分泌的黏液造成導(dǎo)管堵塞,置管期間用生理鹽水低壓沖洗。c)腹腔及盆腔引流管:可以引流切口的滲液,促進(jìn)傷口愈合,還可觀察代膀胱有無(wú)滲漏[6]。

    2.1.3 膀胱造口的護(hù)理

    a)造口黏膜觀察:觀察其血運(yùn)情況,如出現(xiàn)黏膜出血,顏色變紫或發(fā)黑,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理;b)造口周?chē)つw的護(hù)理:保持造口清潔,選擇生理鹽水作為造口清洗液,如有尿液外滲周?chē)つw引起皮膚發(fā)紅,應(yīng)涂金霉素或氧化鋅軟膏,及時(shí)更換造口袋及傷口敷料;c)造口袋的更換:給患者及家屬示范具體步驟、注意事項(xiàng);d)心理護(hù)理:術(shù)后因尿流改道而造成的心理壓力,需積極引導(dǎo),針對(duì)性的進(jìn)行情感支持[7]。

    2.1.4 腸排列管的護(hù)理

    a)記錄導(dǎo)管插入的長(zhǎng)度、引流液的量、質(zhì)、色,妥善固定并保持管道通暢;b)觀察患者的生命體征及腹部情況,腸功能的恢復(fù)情況,每天定時(shí)測(cè)量腹圍,重視患者的主訴,觀察有無(wú)腸出血、穿孔、腸管壞死等并發(fā)癥的發(fā)生;c)保持有效的胃腸減壓。

    2.1.5 紅外線腹部照射理療

    紅外線烤燈具有較強(qiáng)的穿透性,腹部照射后可減輕腸管水腫,改善血液循環(huán),加快腸蠕動(dòng),從而減輕患者腹脹,促進(jìn)腸功能恢復(fù)[8]。根據(jù)患者的耐受情況,調(diào)整烤燈與腹壁距離,防止腹壁燙傷。

    2.1.6 營(yíng)養(yǎng)支持

    患者因長(zhǎng)期禁食,及時(shí)應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)是治療的重要手段。采用中心靜脈插管,予以卡文靜滴,保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

    2.2 腸瘺的觀察護(hù)理

    2.2.1 癥狀與診斷

    一般術(shù)后2-5 天最易發(fā)生,此期間要密切關(guān)注體溫及引流液的變化[9]。如果發(fā)生腸瘺,腸內(nèi)容物外滲,對(duì)周?chē)M織器官產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激,病人有腹脹、惡心嘔吐或由于麻痹性腸梗阻而停止排便排氣。腸外瘺者,可于體表找到瘺口,并見(jiàn)消化液、腸內(nèi)容物及氣體排出,周?chē)つw被腐蝕,出現(xiàn)紅腫、糜爛、劇痛,甚至繼發(fā)感染。臨床上通過(guò)CT 檢查確認(rèn)腹腔內(nèi)有無(wú)腸內(nèi)容物漏出。通過(guò)瘺管造影,有助于明確腸瘺的大小、部位等,還可了解其周?chē)c管或與其相通腸管情況。該患者在術(shù)后第二日腹腔負(fù)壓引流出墨綠色液體100mL,出現(xiàn)腹痛腹脹,壓痛、反跳痛,體溫及白細(xì)胞異常升高等體征。

    2.2.2 觀察

    加強(qiáng)引流管的觀察,記錄色、質(zhì)、量;加強(qiáng)生命體征的觀察,了解體溫變化,以及有無(wú)腹痛腹脹主訴;關(guān)注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化,如白細(xì)胞。

    2.2.3 負(fù)壓沖洗的護(hù)理

    2.2.3.1 調(diào)節(jié)負(fù)壓大小

    一般以0.01-0.02MPa 為宜,具體根據(jù)腸液黏稠度及日排出量調(diào)整;避免負(fù)壓過(guò)小致引流不充分或負(fù)壓過(guò)大致腸黏膜吸附于管壁引起損傷和出血[10]。

    2.2.3.2 保持引流通暢

    妥善固定,避免扭曲脫落、定時(shí)擠壓;通過(guò)灌洗和吸引聲判斷引流效果(引流效果好可聽(tīng)到明顯的氣過(guò)水聲);通過(guò)灌洗和吸引量判斷進(jìn)出量量是否平衡。

    2.2.3.3 調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度

    一般每天灌洗量為1000-3000mL,速度為40-60 滴/分。若引流液量多且黏稠,可適當(dāng)加大灌洗的量及速度;灌洗液以等滲鹽水為主。

    2.2.3.4 觀察和記錄

    觀察有無(wú)畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應(yīng),一旦發(fā)現(xiàn),立即停止灌洗,對(duì)癥處理;觀察并記錄引流液的量及性狀,并減去灌洗量,以計(jì)算每日腸液排出量。

    3 討論

    本例膀胱癌患者術(shù)前既有腸梗阻,術(shù)后并發(fā)腸瘺,病情復(fù)雜,術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多、手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后病情變化快、并發(fā)癥發(fā)生率較高,手術(shù)難度之大,術(shù)后護(hù)理任務(wù)十分艱巨,必要時(shí)還需行二次手術(shù),并發(fā)癥一旦發(fā)生,患者康復(fù)進(jìn)程延長(zhǎng),不僅對(duì)患者產(chǎn)生生理和心理的巨大壓力,同時(shí)也加重了對(duì)家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在整個(gè)圍手術(shù)期對(duì)患者及家屬實(shí)施有效、整體的治療和護(hù)理,積極的心理干預(yù),術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備,術(shù)后密切觀察患者的生命體征、引流液的情況,了解患者主訴,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取有效的護(hù)理措施,從而促進(jìn)患者康復(fù)。

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