不規(guī)則性肝切除對嚴重肝外傷的診治效果觀察

于 雷

針對嚴重肝外傷患者的臨床止血治療的方法多樣，但針對肝臟發(fā)生星芒狀破裂、毀損嚴重或發(fā)生肝實質(zhì)嚴重裂傷且累及多肝段的患者，若單純追求微創(chuàng)手術而選擇縫合止血治療，則易導致?lián)尵葧r機被耽誤進而釀成其他不良后果[1]。對于發(fā)生嚴重性肝外傷患者，由于血管與膽管受較大損傷，采用單純清創(chuàng)縫合方法治療后肝組織可能因缺血、組織壞死或膽汁瘀積而導致發(fā)生嚴重并發(fā)癥[2]。對此，及時進行手術治療并選擇合適術式是減少患者術后并發(fā)癥率以及病死率的關鍵。本研究主要分析并探討不規(guī)則肝葉切除手術在嚴重肝外傷的臨床診治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2017年10月-2019年10月收治86例嚴重肝外傷患者，研究納入男性患者46例、女性患者40例；患者年齡17～68歲，平均年齡（37.1±11.4）歲。致傷的原因包括高空墜落傷28例、車禍事故傷45例以及機械擠壓傷13例。損傷類型包括單純肝破裂34例、合并其他類型臟器損傷52例?；颊呔嬖谛菘说谋憩F(xiàn)，且術前進行診斷性腹腔穿刺檢查以及急診B超檢查確診為肝外傷，納入患者腹腔積血量1000～1500 mL者35例、出血量1500～2000 mL者33例、出血量2000～2500 mL者18例。患者肝臟損傷部位包括肝臟Ⅱ～Ⅲ段20例、肝臟Ⅳ～Ⅴ段31例、肝臟Ⅳ～Ⅷ段14例、肝臟Ⅴ～Ⅵ段11例、肝臟Ⅴ～Ⅶ段7例、肝臟Ⅵ～Ⅶ段2例以及肝臟Ⅶ～Ⅷ段1例。肝臟損傷分級依據(jù)美國創(chuàng)傷外科學會（AAST）的器官損傷分級標準分為Ⅲ級27例、Ⅳ級40例、Ⅴ級19例。患者家屬于入組前簽署知情權同意書。

1.2 方法 患者于接診后積極予以抗休克治療同時，將患者緊急送往大手術室進行剖腹探查。全身麻醉處理后選擇上腹部正中位置打開切口。應用紗墊壓迫傷處以控制該處出血癥狀，剪開其肝周韌帶，游離肝右葉（或肝左葉），采用Pringle手法或通過無創(chuàng)傷血管鉗將第1肝門的血流進行阻斷，應用指壓法或采用手術刀柄分離正常的肝組織，并應用鉗夾將其切斷，采用絲線進行結扎止血處理。對局限于單一肺葉損傷，采用半肝血流阻斷手術，單純對肝右葉、左葉血流進行阻斷，減少在進行全肝血流阻斷時導致的缺氧狀態(tài)影響。將傷處的肝組織進行切除后遺留肝斷面管道進行結扎并通過大網(wǎng)膜進行覆蓋處理，以避免進行大塊肝組織的褥式縫合處理；對于鄰近肝創(chuàng)緣采用對攏縫合手法，并于創(chuàng)緣下置入雙套管進行引流。

1.3 觀察指標 觀察分析86例患者經(jīng)不規(guī)則性肝切除手術治療后效果。

2 結 果

86例患者手術時間60～198 min、平均（86.3±13.7）min；其中，第一肝門的阻斷時間為10～30 min，平均（17.6±4.1）min；患者術后治愈84例、死亡2例；死亡案例包括術后合并DIC死亡1例、術后顱腦損傷合并腦疝死亡1例；納入患者合并膽漏1例，經(jīng)保守治療后治愈，并發(fā)癥發(fā)生率為1.16%。

3 討 論

肝外傷特別是重度的肝外傷癥狀患者，往往伴有快速、大量出血，導致患者的病情發(fā)展速度較快，在接受治療過程中稍被延誤則易導致發(fā)生死亡事件，過往該病的病死率超過55%[3]。嚴重肝外傷患者往往合并存在有大血管或膽管發(fā)生損傷情況，其中，合并發(fā)生肝靜脈、門靜脈或肝后下腔的靜脈損傷患者，其出血癥狀相對更為兇猛。依據(jù)此類患者的受傷機制以及其臨床癥狀表現(xiàn)，臨床上應輔以診斷性腹腔穿刺檢查與腹部B超檢查，確切了解患者肝外傷具體部位以及其損傷的程度[4]。明確診斷對于決定采取保守治療或采取手術治療，以及手術方案的選擇具有重要作用。結合此類患者臨床情況看，若患者表現(xiàn)各項生命體征極不穩(wěn)定，應在進行抗休克治療同時對患者采取快速手術方式止血，此類患者切忌因術前診斷過程進行過多的輔助檢查導致治療被耽誤。

3.1 快速止血治療是嚴重肝外傷患者的關鍵 臨床針對嚴重肝外傷患者出血的控制最有效方法為手術止血，手術止血原則是：進行徹底、有效的止血，將失活部位肝組織切除，注意保護未受損肝實質(zhì)并維護患者肝臟功能完整性。在術中可根據(jù)患者肝臟損傷程度選擇不同術式止血，常用止血方法包括壓迫肝十二指腸韌帶法止血（Pringle法），肝實質(zhì)深部褥式縫合法，大網(wǎng)膜填塞止血，選擇性血管結扎止血以及不規(guī)則性肝切除止血等方法。針對于肝葉發(fā)生星芒狀右肝破裂、肝葉粉碎等嚴重毀損，導致大范圍的肝組織失活時往往無法采取常規(guī)方法修補、縫合止血，此時建議使用不規(guī)則性肝切除止血。本研究針對嚴重肝外傷患者均采取不規(guī)則性肝切除手術治療，結果提示，患者手術時間60～198 min、平均（86.3±13.7）min，患者術后治愈84例、死亡2例；死亡案例包括術后合并DIC死亡1例、術后顱腦損傷合并腦疝死亡1例；納入患者合并膽漏1例，經(jīng)保守治療后治愈，并發(fā)癥率1.16%。針對無法進行修補縫合的嚴重肝損傷患者，采取不規(guī)則肝切除手術治療操作快速且治療有效。不規(guī)則肝切除術中需首先明確創(chuàng)傷部位，肝臟實質(zhì)薄弱區(qū)域為Glisson氏系統(tǒng)-肝靜脈間隙，肝臟遭受外力損傷的部位多位于此處。術中對該處進行清創(chuàng)性肝切除，將失活肝組織、肝碎片切除。此外，對于嚴重肝外傷患者，多見合并存在休克癥狀，此類患者不宜長時間進行手術，施術者需控制好手術時間。

3.2 不規(guī)則肝葉切除手術中的注意事項 ①施術者對患者肝臟及周圍解剖關系需進行明確，且需具備肝外科手術經(jīng)驗。②是否進行不規(guī)則肝切除手術需在術前探查后及早決定，以避免患者病情進展而引發(fā)嚴重生理紊亂。③術中肝周韌帶游離處理要充分，以顯露出損傷的部位。④阻斷第一肝門后應立即清除失活部分肝組織，可沿裂傷的肝段進行清創(chuàng)予以行不規(guī)則性肝葉切除。第一肝門阻斷后肝創(chuàng)面的出血可得到控制并保證術野清晰。術中收緊肝上、肝下下腔靜脈的控制帶，對右肝韌帶進行游離處理，托出右半肝托并使其向左翻，暴露肝后的下腔靜脈，直視下對第二、第三肝門以及下腔靜脈進行修補。若未阻斷肝的后下腔靜脈就進行右肝上翻，則易導致發(fā)生大量出血，進而引發(fā)休克、心跳驟停以及空氣栓塞等不良現(xiàn)象，從而導致患者發(fā)生死亡事件。但對于肝門血流的阻斷時限需控制＜20 min。⑤術后在創(chuàng)面以及肝下需放置引流管，便于間接觀察患者術后肝臟的止血情況以及進行引流。

綜上所述，對嚴重肝外傷患者采取不規(guī)則肝切除手術治療，操作便捷且有效，具有臨床推廣與應用價值。