糖尿病腎病血液透析患者即穿式人造血管1例的護理

魯紹娟

血管通路被稱為尿毒癥患者的“生命線”，隨著糖尿病腎病的發(fā)病率增加、透析患者透析齡延長，患者自體血管資源逐漸趨于枯竭，對于血管通路建立及維護越來越困難，糖尿病腎病患者血管通路問題越發(fā)突出[1]。移植血管（AVG）是用于橋接自身血管之間的外來的另一段血管，是無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者的一種較好的替代選擇，隨血管移植需求在不斷增加。移植血管AVG無自體血管的愈合能力，血管內(nèi)壁的光滑程度也不及自體血管內(nèi)膜，AVG護理不當易造成AVG狹窄、血栓、失功等嚴重并發(fā)癥，這是影響其開通率的主要因素[2]。我院于2018年收治了1例糖尿病腎病血液透析即穿式人造血管的患者，經(jīng)護理患者人造血管現(xiàn)已使用1年，移植血管使用良好且無并發(fā)癥。現(xiàn)報告如下：

2 護 理

2.1 穿刺前準備與評估 查看AVG動靜脈內(nèi)瘺的信息，皮膚有輕微紅腫瘀斑，評估AVG，觸診血管搏動貓喘較弱，用聽診器延袢型人造血管動靜脈內(nèi)瘺血管走向聽診，移植物全程連續(xù)低調(diào)雙期雜音，持續(xù)震動。掌握血管血流方向，采用驅(qū)血試驗從中間阻斷血流，手臂內(nèi)側有搏動為動脈，外側為靜脈端。術后短期內(nèi)患者肢體仍有疼痛，穿刺會加重疼痛，為了減少疼痛感提高患者的舒適度，穿刺前

1 病例資料

患者，女，57歲，因全身浮腫1個月于2018年2月3日入院，有腎結核病史。檢查發(fā)現(xiàn)腎功能損害嚴重，明確診斷CKD5期、高血壓、糖尿病。2000年入我院行腹膜透析，后因超濾脫水差，2013年改血液透析替代治療至今。查體：神清、精神可，貧血貌，雙下肢中度浮腫。實驗室及輔助檢查：Hb：80 g/L；WBC：5.3×109/L；BUN：26.5 mmol/L；Scr：952 mmol/L。血管通路使用情況：2013年6月予右側頸內(nèi)靜脈臨時導管過渡透析，2013年7月更改為右側股靜脈長期留置導管，2016年因右側股靜脈長期留置導管閉塞更改血管通路為右側頸內(nèi)靜脈長期留置導管，2018年又因右側頸內(nèi)靜脈長期導管血流量不佳于2018年11月在外院行左前臂人造血管植入術，采用“u”型袢搭橋，術后3天返院透析。遵醫(yī)囑透析方案為每周3次，每次4 h，血流量220～260 mL/min。1 h選擇皮膚表面麻醉劑涂抹。清洗手臂，安置體位。

2.2 穿刺點選擇原則 遠心端到近心端進行繩梯式穿刺規(guī)劃，穿刺點充分分散，使整條血管粗細均勻，避免血管壁受損減少硬結疤痕、動脈瘤及局部狹窄的形成?！皠用}”穿刺點旁開動靜脈移植物內(nèi)瘺動脈吻合口4 cm，亦避開袢型轉(zhuǎn)角處4 cm，規(guī)劃9個穿刺點，每個穿刺點間隔0.5 cm，針尖朝向心方向穿刺；“靜脈”穿刺點旁開動靜脈移植物內(nèi)瘺靜脈吻合口4 cm，亦避開袢型轉(zhuǎn)角處4 cm，規(guī)劃9個穿刺點，每個穿刺點間隔0.5 cm，針尖朝向心方向穿刺。穿刺點象限交叉循環(huán)使用，可保證穿刺距離，又方便壓迫止血，同時9個穿刺點可保證每個穿刺點3周的愈合時間。

2.3 穿刺要點 考慮到人工血管植入時間短與皮下組織還沒有牢固的長在一起，自身的回流靜脈也沒有充分的成熟，選擇17G穿刺針，血流量控制在220 mL/min，防止因血流速度過高損傷靜脈，1個月后使用常規(guī)內(nèi)瘺針穿刺并加大血流量。短時間內(nèi)人工血管在皮下隧道有一定的活動性，使用三點固定進針法，穿刺時固定人工血管防止人工血管左右移動。左手食指和拇指捏在穿刺點近端血管固定皮膚和血管，保持血管充盈，右手中指繃緊穿刺點遠端皮膚，壓縮表皮與真皮間周圍神經(jīng)末梢、減少皮膚表面接觸針的銳利面，使皮膚切口更光滑使移植物血管更穩(wěn)定。穿刺全程嚴格無菌操作，戴無菌手套，以穿刺點為中心由內(nèi)至外螺旋式消毒8 cm直徑范圍。使用預充過生理鹽水的穿刺針，穿刺針鋒利面朝上與皮膚呈40°左右進針。針尖斜面向上穿刺血管形成的斷裂力更小，從而減少對于移植物血管壁的損傷[3]。刺入管腔有明顯的突空感，放平穿刺針角度輕輕送針，以近似穿刺角度固定，保證針軸平面保持在理想位置。

2.4 按壓止血 指壓法止血，食指及中指分別垂直壓迫血管進針點及皮膚進針點上，以近似穿刺角度拔針，切勿在穿刺針拔出前施加壓力，避免穿刺針銳利面造成移植血管內(nèi)膜的損傷。按壓時機在針尖離開皮膚的瞬間予以按壓，按壓時患者手臂略太高、力度適中，保持穿刺點不出血，且使用聽診器可聽到雜音，即穿式人工血管具有類似自動縮小穿刺后創(chuàng)口減少出血、抗血腫形成的結構特點[4]，壓迫10 min即可止血。

2.5 健康教育 每日對移植物內(nèi)瘺進行物理檢查，評估AVG通暢情況，教會患者使用聽診器聽診移植物內(nèi)瘺雜音，聽診檢查時遇震顫微弱或無震顫、聽不到通路聲音，有以上“停止”現(xiàn)象應立即聯(lián)系專科醫(yī)務工作人員。保持手臂清潔、保持皮膚完整性、加強集束化防護，防止受傷，告知患者如遇出血、血腫、意外受傷，先緊急止血處理，再及時就醫(yī)。定期監(jiān)測血壓，評估干體重，控制透析間期體重增加，防止低血壓導致內(nèi)瘺失功。使用遠紅外線照射等物理療法，促進內(nèi)瘺成熟，鼓勵患者參與穿刺點確認，加強自我管理，延長通路壽命。定期督促患者隨訪凝血指標、影像學評估。

3 小 結

血液透析的護理工作有一般護理工作的共同性，同時又有它的特殊性[5]。血管徑路是為血液透析而建立的特殊血流通道，是連接血液透析裝置和患者的橋梁，是接受血液透析治療的基本保證[6]。人造血管的感染率高于自體內(nèi)瘺，且費用昂貴。在使用人造血管時，使用方法及刺、壓迫不當都會導致血栓的形成，還會誘發(fā)感染，所以作為血透?？谱o士或?qū)Ｂ氉o士對于人造血管的護理應該更加精心精細，掌握AVG通路護理管理工作要點，合理的規(guī)劃使用，對一些方法、理念進行推廣應用，用過硬的專科技術保護好移植血管通路。在臨床上認真執(zhí)行護理，將會大大提高人造血管穿刺成功率，減少患者痛苦，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，延長其使用壽命，提高移植物內(nèi)瘺的開通率，減輕患者經(jīng)濟負擔。