鄭 佳,任衛(wèi)全,韓啟福,阿祥仁,趙生秀
(青海省臨床檢驗(yàn)中心/青海省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,青海西寧 810007)
當(dāng)前,自動(dòng)化分析儀在臨床實(shí)驗(yàn)室得到廣泛普及和應(yīng)用,極大地提高了實(shí)驗(yàn)室工作效率和檢驗(yàn)質(zhì)量,為臨床診療提供了更多的指標(biāo)和參數(shù)信息,但形態(tài)學(xué)漏報(bào)、誤報(bào)的現(xiàn)象卻時(shí)有發(fā)生[1-3]。形態(tài)學(xué)檢查不同于一般的臨床檢查,操作者不能只依賴儀器檢測(cè),而是主要依靠顯微鏡用肉眼觀察來分析判斷。顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)一般包括血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)能夠開闊視野,增長(zhǎng)見識(shí),提高檢驗(yàn)人員鑒別能力和水平[4-6]。為了了解青海省臨床實(shí)驗(yàn)室顯微鏡形態(tài)學(xué)的檢測(cè)水平和存在的問題,本文對(duì)2019年參加青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)的26家臨床實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,為進(jìn)一步培訓(xùn)學(xué)習(xí)和提高檢驗(yàn)質(zhì)量提供依據(jù)。
1.1材料來源 參加青海省臨床檢驗(yàn)中心2019年顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)的26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室。
1.2方法 2019年5月向參加青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)(血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué))室間質(zhì)評(píng)的26家臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)放電子版質(zhì)評(píng)圖片及活動(dòng)說明,質(zhì)評(píng)樣本為30幅不同類型圖片,血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)各10幅,批號(hào)201901至201910(血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)3個(gè)項(xiàng)目編號(hào)一致),要求對(duì)圖片中箭頭所指細(xì)胞、物質(zhì)、尿液有形成分、寄生蟲、細(xì)胞或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)、現(xiàn)象等進(jìn)行判斷,結(jié)果以相應(yīng)名稱編碼表示,在規(guī)定的時(shí)間內(nèi),通過網(wǎng)絡(luò)回報(bào)結(jié)果,范例見圖1。評(píng)價(jià)原則為根據(jù)參考答案判斷參加實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果是否相符。實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果符合率=(回報(bào)結(jié)果與參考答案相符的樣本數(shù)/同期發(fā)放樣本總數(shù))×100%,質(zhì)評(píng)樣本讀片符合率=(回報(bào)結(jié)果與參考答案相符的實(shí)驗(yàn)室數(shù)/同期回報(bào)結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室總數(shù))×100%。
注:箭頭所指為需要報(bào)告的細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)。圖1 質(zhì)評(píng)樣本范例
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示,3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果符合率比較采用FriedmanM檢驗(yàn),不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果符合率比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.13種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果符合率比較 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果符合率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),血細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果符合率高于尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果符合率比較(%)
2.2不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果符合率比較 不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果符合率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果符合率比較(%)
2.32019年青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)樣本讀片符合率情況 2019年青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)樣本讀片符合率情況見表3。以寄生蟲形態(tài)學(xué)201903號(hào)樣本為例,參考答案為瘧原蟲滋養(yǎng)體,15家實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果與參考答案不符,且均為瘧原蟲環(huán)狀體。
表3 2019年青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)樣本讀片符合率情況
顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查作為一種傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室診斷方法,在臨床診療工作中發(fā)揮著不可替代的作用,是診斷某些血液病和寄生蟲病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8],尤其是在當(dāng)前全球經(jīng)濟(jì)一體化,經(jīng)濟(jì)貿(mào)易往來和旅游業(yè)發(fā)展促進(jìn)了某些病原體的跨界傳播的背景下[9]。近年來,臨床實(shí)驗(yàn)室從自動(dòng)化向信息化、智能化發(fā)展[10],全自動(dòng)識(shí)別技術(shù)在一定程度上可提高實(shí)驗(yàn)室工作效率,減少手工操作,但其并不能完全代替人工顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查[11-12]。在實(shí)際工作中,由于形態(tài)學(xué)檢查需要耗費(fèi)大量精力和時(shí)間進(jìn)行顯微鏡檢查,而顯微鏡檢查相關(guān)的專業(yè)學(xué)習(xí)難度大,工作強(qiáng)度和壓力大,且經(jīng)濟(jì)回報(bào)低,最終造成從事形態(tài)學(xué)檢查的專業(yè)人員匱乏,專業(yè)水平參差不齊,不能滿足臨床診療工作的需要,因此,臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)重視顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查,培養(yǎng)年輕人學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)知識(shí)的興趣,并保證其檢驗(yàn)質(zhì)量。顯微鏡形態(tài)學(xué)的質(zhì)量控制是難點(diǎn),不能用定量的方法進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控,而國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和各省市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心開展的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)是保證實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量的重要手段,能夠發(fā)現(xiàn)檢測(cè)中存在的共性和個(gè)性問題,促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平的提高。
本文對(duì)2019年參加青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)的26家臨床實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示,血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果符合率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),血細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果符合率高于尿液沉渣和寄生蟲形態(tài)學(xué),提示臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)尿液沉渣和寄生蟲形態(tài)學(xué)這兩方面的培訓(xùn)。顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性、經(jīng)驗(yàn)性要求很高的工作,且與涂片好壞、染色效果等因素直接相關(guān),因此,加強(qiáng)檢驗(yàn)人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)非常必要[13]。同時(shí),還需要注意與臨床科室的交流和溝通,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史及其他檢查特征,以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。
不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果符合率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一方面可能是由于顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)樣本為圖片,圖片傳達(dá)的信息和真實(shí)的顯微鏡下視野有一定的差別[14],回報(bào)結(jié)果的符合率只能在一定程度上反映檢驗(yàn)人員的閱片能力,不能體現(xiàn)影響其檢驗(yàn)質(zhì)量的涂片、染色等重要操作環(huán)節(jié);另一方面也有可能是參加的實(shí)驗(yàn)室太少,只有26家,代表性不足,臨床檢驗(yàn)中心應(yīng)積極號(hào)召臨床實(shí)驗(yàn)室參加顯微鏡形態(tài)學(xué)的室間質(zhì)評(píng),通過舉辦學(xué)術(shù)講座、閱片會(huì)、個(gè)案報(bào)道活動(dòng)等,提高檢驗(yàn)人員學(xué)習(xí)的積極性,并將室間質(zhì)評(píng)中容易混淆或符合率低的樣本情況及時(shí)反饋給參評(píng)實(shí)驗(yàn)室,幫助檢驗(yàn)人員提高鑒別能力和檢測(cè)水平。如此次寄生蟲形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)的201903號(hào)樣本(圖1),參考答案為瘧原蟲滋養(yǎng)體,15家實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果與參考答案不符,且均為瘧原蟲環(huán)狀體。此樣本考察的是瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)攝取營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育的階段,應(yīng)從紅內(nèi)期瘧原蟲形態(tài)特征和被寄生紅細(xì)胞的形態(tài)變化兩個(gè)方面進(jìn)行判斷。早期滋養(yǎng)體又稱環(huán)狀體,瘧原蟲呈指環(huán)狀,細(xì)胞質(zhì)呈藍(lán)色環(huán)形,細(xì)胞核呈紅色點(diǎn)狀,核較小,位于環(huán)的一側(cè),原蟲占紅細(xì)胞直徑的1/3。環(huán)狀體繼續(xù)發(fā)育成為晚期滋養(yǎng)體,細(xì)胞質(zhì)呈不規(guī)則的阿米巴形,核增粗,但未分裂,細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有黃褐色煙末狀瘧色素,紅細(xì)胞內(nèi)可見呈紅色顆粒狀薛氏小點(diǎn)[15],受染的紅細(xì)胞脹大可達(dá)1倍。此樣本圖片特征更符合晚期滋養(yǎng)體,因此不能答成瘧原蟲環(huán)狀體。
另外值得思考的是,2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》中對(duì)“通過國(guó)家室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)”和《二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)(試行)》中對(duì)“省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目參加率與合格率”有考核指標(biāo),這可以提高臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)室間質(zhì)評(píng)的重視度及參評(píng)積極性,但遺憾的是,目前形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)不進(jìn)行評(píng)分,導(dǎo)致其并不在計(jì)算之列。由于形態(tài)學(xué)的多樣性、復(fù)雜性、閱片人員的主觀判斷性及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力不同等特點(diǎn),導(dǎo)致顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)的實(shí)施及評(píng)價(jià)遇到了諸多困難,有研究人員建議完善名稱編碼系統(tǒng);建立切合實(shí)際且行之有效的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),從選擇答案是否正確、判斷理由是否充分、鑒別思路是否清晰、綜合分析是否全面等幾方面進(jìn)行細(xì)化[14],這些對(duì)今后臨床檢驗(yàn)中心顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化有一定的參考價(jià)值。