101例川崎病患兒急性期CRP、PLT水平與肝功能的相關(guān)性分析*

鮑寬燁，張瀚遲，盛 瑋

(黃山市人民醫(yī)院兒科,安徽黃山 245000)

川崎病是好發(fā)于年齡<5歲兒童的急性發(fā)熱出疹性疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、球結(jié)膜充血、皮疹、口腔黏膜病變、急性期手足硬性腫脹、恢復(fù)期指趾端脫皮等[1]。川崎病的發(fā)生與遺傳易感、感染、免疫等因素存在關(guān)聯(lián)，該病可引起肝損傷，以急性期發(fā)病較為常見[2]。對(duì)新生兒而言，其肝臟約占體質(zhì)量的4%～5%，而成年人僅占2%～3%，這表明小兒肝臟體積相對(duì)較大，且與成年人相比，小兒肝臟血流量、儲(chǔ)血量增加，對(duì)氧需求量增加[3]。兒童肝臟發(fā)育尚未完全，機(jī)體免疫力弱，容易受感染、缺血等因素影響，引起肝細(xì)胞腫脹，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致其壞死[4]。有研究指出，川崎病患兒肝損傷率為20.0%～54.4%，該病還可引起膽囊積液、肝大等并發(fā)癥[5]。川崎病早期表現(xiàn)與感染性發(fā)熱非常相似，可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診，因此，需要尋求特異度高的生化指標(biāo)對(duì)二者進(jìn)行鑒別，提高診斷有效率。C 反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)是評(píng)價(jià)機(jī)體有無炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)[6]。因考慮到川崎病的發(fā)生與感染有關(guān)，從而推測(cè)CRP、PLT可能對(duì)川崎病的評(píng)估有一定價(jià)值。本研究旨在探討川崎病患兒CRP、PLT水平與肝功能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取黃山市人民醫(yī)院2012年7月至2019年6月收治的101例川崎病患兒作為病例組。納入同期收治的101例感染性發(fā)熱疾病患兒作為疾病對(duì)照組，另選取同期本院101例體檢健康兒童作為對(duì)照組。病例組中，女41例，男60例；年齡5個(gè)月至6歲，平均(3.29±1.12)歲；體質(zhì)量5～21 kg，平均(13.39±3.27)kg；發(fā)熱至入院時(shí)間平均(6.49±1.12)d；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱101例，結(jié)膜充血89例，皮疹29例，淋巴結(jié)腫大21例，手足腫脹及掌趾紅斑17例。疾病對(duì)照組中，女48例，男53例；年齡8個(gè)月至6歲，平均(3.29±1.23)歲；體質(zhì)量5～24 kg，平均(15.11±3.05)kg。對(duì)照組中，女44例，男57例；年齡6個(gè)月至6歲，平均(3.34±1.17)歲；體質(zhì)量5～23 kg，平均(14.46±3.38)kg。研究方案獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)發(fā)熱≥5 d；(2)兩側(cè)球結(jié)膜未見膿性分泌物，但伴有充血；(3)口腔皸裂、干紅、楊梅舌、黏膜充血；(4)伴有掌趾紅斑、手足硬腫等四肢末端改變；(5)頸部淋巴結(jié)腫大；(6)皮疹。上述6條中，滿足5條即可確診。如果僅滿足4條，經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影查出冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，可確診為川崎病[7]。

1.3納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例組，①診斷明確；②川崎病發(fā)病前無肝損傷史；③近期未使用過對(duì)肝功能有影響的藥物；④家屬知情同意。(2)疾病對(duì)照組，①診斷明確；②入院前無抗感染治療史；③既往無肝損傷史；④近期未使用過對(duì)肝功能有影響的藥物；⑤家屬知情同意。(3)對(duì)照組，①身體健康狀況良好；②性別、年齡、體質(zhì)量與病例組匹配；③家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期使用過激素、阿司匹林等藥物；(2)心、腦、腎等臟器損傷；(3)輔助檢查不完善；(4)合并細(xì)菌感染、嗜肝病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染；(5)代謝性疾?。?6)合并腫瘤。

1.4方法

1.4.1檢測(cè)方法 3組受檢者于就診或體檢當(dāng)日采集3 mL外周靜脈血，在空腹下進(jìn)行，行乙二胺四乙酸二鉀抗凝處理，充分混勻后，測(cè)定CRP、PLT水平。PLT使用BC-5390型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞公司)檢測(cè)，CRP使用AU-5400型全自動(dòng)生化分析儀(日本Olympus公司)檢測(cè)。另取2 mL外周靜脈血，無需抗凝，行離心處理(1 500 r/min)，時(shí)間為20 min，分離血清，經(jīng)Olympus AU-5400型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定各項(xiàng)肝功能指標(biāo)，包括清蛋白(ALB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平，可利用速率法、比濁法、終點(diǎn)法測(cè)定，所有試劑盒均由上海生工生物股份有限公司提供。根據(jù)是否發(fā)生肝損傷，101例川崎病患兒又分成肝損傷組、無肝損傷組，比較兩組CRP、PLT及肝功能指標(biāo)。肝損傷評(píng)估：總膽紅素>25 μmol/L，ALT>40 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶>50 U/L，AST>40 U/L。上述4項(xiàng)中，至少有2項(xiàng)滿足要求，即可判定為肝損傷。

1.4.2治療方法 患者入院后給予對(duì)癥治療，如抗感染、維持電解質(zhì)平衡、退熱等。同時(shí)取阿司匹林片(德國(guó)拜耳公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130340、H20130339)口服，劑量為每天30～50 mg/kg，分3次；取丙種球蛋白(四川遠(yuǎn)大蜀陽藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字S10980026)靜脈滴注，每次劑量為2.0 g/kg，初始滴注速度控制為20滴/分鐘，觀察15 min，若未見不良反應(yīng)，則可加快滴注速度，最快不宜超過60 滴/分鐘。根據(jù)患兒病情恢復(fù)情況，確定阿司匹林給藥時(shí)間，通常為30～60 d。

2 結(jié) 果

2.13組CRP、PLT水平比較 病例組的CRP、PLT水平高于疾病對(duì)照組和對(duì)照組，且疾病對(duì)照組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組CRP、PLT水平比較

2.2CRP、PLT對(duì)感染性發(fā)熱、川崎病的鑒別診斷 CRP、PLT水平鑒別診斷感染性發(fā)熱、川崎病的AUC分別為0.772、0.743，二者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.807，見表2。ROC曲線見圖1。

表2 CRP、PLT對(duì)感染性發(fā)熱、川崎病的鑒別診斷

圖1 CRP、PLT鑒別診斷川崎病、感染性發(fā)熱的ROC曲線

2.33組肝功能指標(biāo)比較 病例組ALB水平低于疾病對(duì)照組和對(duì)照組，AST、ALT水平高于疾病對(duì)照組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組肝功能指標(biāo)比較

2.4肝損傷組、無肝損傷組的CRP、PLT水平比較 在101例川崎病患兒中，有29例(28.71%)出現(xiàn)肝損傷，72例(71.29%)無肝損傷。肝損傷組CRP、PLT水平明顯高于無肝損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 肝損傷組、無肝損傷組的CRP、PLT水平比較

2.5川崎病患兒CRP、PLT與肝功能的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson線性相關(guān)分析提示，CRP、PLT與AST、ALT分別呈正相關(guān)(P<0.05)，而二者與ALB未見明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表5。

表5 川崎病患兒CRP、PLT與肝功能的相關(guān)性分析

續(xù)表5 川崎病患兒CRP、PLT與肝功能的相關(guān)性分析

3 討 論

川崎病的主要特點(diǎn)為血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，可累及多個(gè)系統(tǒng)。該病以兒童病例居多，成年人中較少見，在亞洲人群內(nèi)患病率較高，且具有季節(jié)性特征，春季患病率更高[8]。該病急性期階段的常見并發(fā)癥有肝損傷，兒童的肝臟血流量、儲(chǔ)血量較成年人明顯增加，機(jī)體抵抗能力差，容易受到炎癥、感染等侵襲，引起肝細(xì)胞損傷[9]。此外，肝血管炎癥亦可導(dǎo)致局部處于充血狀態(tài)，從而導(dǎo)致肝損傷[10]。有研究認(rèn)為，肝損傷并不是導(dǎo)致川崎病患兒死亡的重要原因，但其不利于患兒機(jī)體的發(fā)育與成長(zhǎng)[11]。因此，臨床必須明確川崎病伴肝損傷患兒的特點(diǎn)，為該病的治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與感染性發(fā)熱患兒、體檢健康兒童比較，川崎病患兒的CRP、PLT水平明顯升高。CRP被證實(shí)與炎癥程度有關(guān)，是評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥的常用指標(biāo)，川崎病患兒在急性期階段時(shí)，CRP水平升高，血管炎癥程度越重，其升高越明顯[12]。CRP主要通過肝臟細(xì)胞合成，當(dāng)機(jī)體內(nèi)細(xì)胞、組織受到損傷，引發(fā)炎癥時(shí)，可導(dǎo)致CRP水平急劇升高，一旦炎癥、損傷被控制或修復(fù)后，CRP水平可恢復(fù)至正常范圍[13]。PLT是一種急性時(shí)相反應(yīng)物，它與血管炎癥損傷密切相關(guān)[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在川崎病患兒中，PLT水平升高率約為92%[15]。川崎病可引起免疫性血管損傷，而血管內(nèi)皮的聚集與黏附均與PLT有關(guān)，因此，免疫性血管損傷可致PLT水平反應(yīng)性升高。感染性發(fā)熱與川崎病早期表現(xiàn)相似，鑒別診斷對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，與體檢健康兒童比較，感染性發(fā)熱患兒的CRP、PLT水平也明顯升高，但明顯低于川崎病患兒，通過繪制ROC曲線，進(jìn)一步證實(shí)二者對(duì)感染性發(fā)熱、川崎病存在鑒別診斷作用。

筆者發(fā)現(xiàn)，與感染性發(fā)熱患兒和體檢健康兒童比較，川崎病患兒的肝功能指標(biāo)明顯異常，這可能是因部分川崎病患兒合并肝損傷所致。101例川崎病患兒的肝損傷率為28.71%，與無肝損傷組比較，肝損傷組的CRP、PLT水平明顯升高，且CRP、PLT與AST、ALT分別呈正相關(guān)。這表明CRP、PLT水平升高，血管炎癥越重，肝損傷風(fēng)險(xiǎn)越高，肝功能異常越明顯。研究表明，CRP、PLT水平升高可能與機(jī)體內(nèi)免疫因子、炎癥因子釋放存在關(guān)聯(lián)，可致肝損傷加重[16]。尤其對(duì)急性期患兒而言，多種炎癥因子可將自然殺傷細(xì)胞激活，聚集于炎癥損傷部位，這類細(xì)胞經(jīng)活化后，可于血管內(nèi)皮細(xì)胞聚集，導(dǎo)致肝損傷，從而致肝功能指標(biāo)異常。同時(shí)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRP、PLT與ALB未見明顯相關(guān)性，考慮ALB雖為負(fù)向反應(yīng)蛋白，但半衰期長(zhǎng)，且納入本研究的川崎病患兒起病時(shí)間短，就診早，部分嚴(yán)重血管炎癥引起ALB分解加速及毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白滲流等引起ALB水平降低的臨床現(xiàn)象未能體現(xiàn)。因此在川崎病早期，臨床醫(yī)生要著重觀察患兒肝功能指標(biāo)，特別是AST、ALT與CRP、PLT水平的變化，根據(jù)病情確定給藥療程。

4 結(jié) 論

川崎病患兒的CRP、PLT水平較感染性發(fā)熱患兒和體檢健康兒童明顯升高，二者對(duì)川崎病、感染性發(fā)熱具有鑒別診斷作用，且CRP、PLT與AST、ALT有相關(guān)性。在日后針對(duì)川崎病的診斷與治療過程中，臨床醫(yī)生可重點(diǎn)對(duì)CRP、PLT水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并預(yù)測(cè)肝功能變化及損傷情況，提出針對(duì)性治療方案。本研究不足在于選擇的樣本較少，未來將增加樣本量，進(jìn)行多學(xué)科、多角度的研究。