內(nèi)鏡輔助經(jīng)口低溫等離子手術(shù)治療莖突綜合征*

李 濤 邱梓瀚 孫健斌 王 麗 閆 燕 孟 超 王曉曉 劉仲奇

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

莖突綜合征又稱莖突過長癥、莖突神經(jīng)痛、Eagle綜合征，患病率約1%～30%[1]，在30～40歲的女性中更為常見[2]。經(jīng)口扁桃體窩入路為目前臨床常用莖突手術(shù)入路，近年內(nèi)鏡在經(jīng)口入路中的應(yīng)用增多[3]。我院2010年2月～2020年4月收治莖突綜合征50例，均采用經(jīng)口扁桃體窩入路低溫等離子手術(shù)，其中2016年5月后16例使用內(nèi)鏡輔助手術(shù)，現(xiàn)與傳統(tǒng)非內(nèi)鏡輔助手術(shù)進行回顧性對比，探討其療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

莖突綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有咽痛、咽部異物感或梗阻感、頭痛、頸部下頜角部位疼痛、耳鳴、耳痛或乳突區(qū)痛、舌痛等；②影像學(xué)測量莖突長度>25 mm，且形態(tài)、方位異常；③扁桃體區(qū)觸痛，或能觸及莖突尖；④以1%利多卡因行扁桃體窩周圍封閉可短暫消除或緩解上述癥狀；⑤無頸部外傷史。>20歲的成人具有以上3條癥狀就可診斷為莖突綜合征，如患者有手術(shù)意愿可行手術(shù)。

樣本量估計：以術(shù)后6個月有效率為樣本量計算依據(jù)，研究假設(shè)為內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組術(shù)后6個月有效率存在差異，根據(jù)預(yù)試驗，內(nèi)鏡組有效率90%，傳統(tǒng)組有效率55%，在1類錯誤水平0.05，把握度0.8，內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組比例0.5，采用PASS軟件估算樣本量，內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組分別應(yīng)該納入14和28例，考慮5%數(shù)據(jù)缺失等問題，計劃每組至少納入15和30例。由于本研究為觀察性研究，根據(jù)本院病例，在滿足上述樣本量要求基礎(chǔ)上，盡可能多的納入研究對象。

共納入50例，男16例，女34例。年齡31～72歲，平均52.6歲。持續(xù)嚴重咽痛35例，咽異物感30例，頭痛、頸痛、肩痛、麻木、憋氣感等28例。病程1個月～10余年，中位時間25個月。雙側(cè)發(fā)病10例，單側(cè)發(fā)病40例。扁桃體觸痛25例。均行莖突CT及三維重建(圖1～3)，60側(cè)莖突長度(35.42±8.66)mm(23～72.3 mm)，其中<40 mm 49側(cè)，≥40 mm 11側(cè)。3例莖突不連續(xù)，1例莖突骨質(zhì)欠規(guī)整、粗細不均，2例莖突舌骨韌帶骨化，1例莖突舌骨肌骨化。

2016年5月前34例行傳統(tǒng)手術(shù)，之后將內(nèi)鏡應(yīng)用于莖突手術(shù)，2組性別、年齡、癥狀、莖突長度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 內(nèi)鏡系統(tǒng)為德國Storz公司IMAGE1 HD，低溫等離子系統(tǒng)為北京杰西慧中科技有限公司G33E50，莖突手術(shù)器械包括鈍性分離和圈套莖突的篩竇刮匙。

1.2.2 手術(shù)方法 50例(60側(cè))手術(shù)由3組咽喉組主任醫(yī)師帶領(lǐng)的手術(shù)團隊完成。單側(cè)發(fā)病者只行患側(cè)莖突截斷；雙側(cè)發(fā)病者同期行雙側(cè)莖突截斷，左右側(cè)手術(shù)先后順序依據(jù)術(shù)者習(xí)慣。全身麻醉，先行低溫等離子患側(cè)扁桃體切除(內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組各有1例、2例為扁桃體切除術(shù)后缺如，此步驟省略)。用手指自患側(cè)扁桃體窩外上觸及莖突后自莖突表面用電刀或等離子刀切開咽縮肌，進入咽旁間隙。內(nèi)鏡組在30°內(nèi)鏡引導(dǎo)下暴露莖突末端及周圍韌帶、肌肉組織，等離子刀或篩竇刮匙分離莖突表面附著的韌帶及肌肉，盡可能多地暴露莖突，并沿所暴露最根部截斷莖突末端，內(nèi)鏡下檢查莖突末端并充分止血(圖4)。傳統(tǒng)組肉眼直視下用篩竇刮匙鈍性分離莖突表面附著肌肉，暴露莖突，盡可能多地截斷莖突末端，低溫等離子刀充分止血。2組均生理鹽水反復(fù)沖洗后間斷縫合咽縮肌。術(shù)后住院觀察2～3天，確定無術(shù)后出血、感染后出院。術(shù)后2周、1個月門診復(fù)查傷口恢復(fù)、不適癥狀緩解情況，術(shù)后2～6個月電話隨訪。

1.2.3 觀察指標(biāo) 截斷的莖突用手術(shù)標(biāo)尺測量，出血量根據(jù)術(shù)中吸引器測量。暴露滿意的標(biāo)準(zhǔn)為可以暴露莖突末端或莖突舌骨韌帶。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)前不適癥狀完全消失認定為治愈，癥狀減輕認定為有效，癥狀完全無緩解認定為無效。

圖1 莖突CT斜矢狀位右側(cè)莖突影像。該患者左側(cè)為有癥狀側(cè)，左側(cè)莖突長45 mm，右側(cè)莖突長35 mm，右側(cè)莖突舌骨肌骨化伴莖突不連續(xù)(黃色箭頭) 圖2 雙側(cè)莖突三維重建影像。該患者右側(cè)為有癥狀側(cè)，右側(cè)莖突長53.6 mm，左側(cè)莖突不連續(xù)(黃色箭頭)，長70 mm 圖3 雙側(cè)莖突三維重建影像。該患者左側(cè)有癥狀，左側(cè)莖突長72.3 mm，右側(cè)莖突長75.9 mm，雙側(cè)莖突過長且接近舌骨 圖4 內(nèi)鏡組鏡下所見：A.暴露莖突尖端截斷；B.暴露莖突中部；C.未完全暴露莖突尖端，對莖突予以折斷；D.切除莖突后局部出血；E.用低溫等離子刀止血；F.止血成功

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見表2。內(nèi)鏡組術(shù)中莖突及韌帶、肌肉等周圍組織暴露滿意14例(其中11例暴露莖突末端，3例暴露莖突舌骨韌帶)，不滿意2例；傳統(tǒng)組滿意24例(其中23例暴露莖突末端，僅1例暴露莖突舌骨韌帶)，不滿意10例。內(nèi)鏡組16例(19側(cè))均行莖突截短，截短長度7～40 mm；傳統(tǒng)組行莖突截短30例(37側(cè))，截短長度0.5～25 mm，骨折截斷4側(cè)。內(nèi)鏡組術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后出血、咽喉間隙感染等并發(fā)癥；傳統(tǒng)組1例術(shù)后第1天扁桃體窩下方出血約100 ml，雙極電凝止血成功，無咽旁間隙感染。2組均于術(shù)后2～6 d出院。隨訪6個月，內(nèi)鏡組4例失訪，12例癥狀減輕，其中8例癥狀完全消失，手術(shù)有效率100%，治愈率66.7%；傳統(tǒng)組5例失訪，16例癥狀減輕，其中10例癥狀完全消失，手術(shù)有效率55.2%，治愈率34.5%。內(nèi)鏡組有效率明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

莖突綜合征患病率低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易與其他疾病如咽喉炎等混淆，導(dǎo)致錯誤診斷而無法得到及時有效的治療。該癥由于莖突過長，莖突方位、形態(tài)異常，或舌骨韌帶骨化、鈣化等原因，導(dǎo)致莖突與鄰近的肌肉、血管、神經(jīng)、黏膜相貼近，轉(zhuǎn)動頭頸或做吞咽、發(fā)音動作時刺激鄰近血管神經(jīng)可產(chǎn)生腭咽部疼痛、咽部異物感、劇烈咳嗽、反射性耳痛、耳鳴、頭頸部痛、體位性眩暈和涎液增多等一系列癥狀[6]。國人莖突平均長度為2.5 cm，莖突過長(≥2.5 cm)占4%，而有癥狀者只占莖突過長人群中的4%[4]。目前國內(nèi)多以莖突長度≥2.5 cm作為診斷莖突綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一[4]，同時還須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，尤其是觸診扁桃體及周圍壓痛，才能做出莖突綜合征的診斷。莖突綜合征的常見癥狀主要有咽痛、咽部異物感或梗阻感、頸部下頜角部位疼痛、頭痛、耳痛或乳突區(qū)痛、耳鳴、舌痛等[4]，易被診斷為咽喉炎、扁桃體炎或神經(jīng)官能癥等。本組咽部麻木、舌體麻木3例，憋氣感1例，頸痛伴前胸、后背部疼痛1例，相對罕見，可能與莖突過長、角度異常或莖突與周圍組織粘連刺激相關(guān)感覺神經(jīng)有關(guān)。50例中12例入院前漏診，其中10例診斷咽喉炎，1例診斷慢性扁桃體炎，1例診斷神經(jīng)痛并行耳大、耳顳神經(jīng)松解及頸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)，癥狀無顯著改善或僅少部分改善。應(yīng)根據(jù)情況對有相關(guān)癥狀者行封閉試驗及頸部CT掃描?？偨Y(jié)本組資料，我們觀察到莖突長短不一定與癥狀有必然聯(lián)系，部分病例莖突長的一側(cè)反而無癥狀(圖3)，這可能與莖突跟周圍組織關(guān)系(如是否壓迫神經(jīng)、是否牽拉肌肉及程度等)有關(guān)。

莖突綜合征最有效的治療方法是對過長的莖突行截短手術(shù)[7]。莖突截短可經(jīng)頸外或口咽入路[8]。經(jīng)頸外入路具有視野好、莖突暴露充分及術(shù)后感染風(fēng)險低等優(yōu)勢，但相較于經(jīng)口入路，頸外入路手術(shù)時間長，存在外在瘢痕及損傷面神經(jīng)風(fēng)險；經(jīng)口入路莖突截短術(shù)手術(shù)時間短，無外在瘢痕，但手術(shù)視野差，莖突暴露及止血不充分，術(shù)后咽旁間隙感染風(fēng)險高[9]。Pigache等[10]認為對于口內(nèi)未觸及莖突或口內(nèi)入路失敗者，應(yīng)盡量選擇經(jīng)頸外入路截短莖突；而對于扁桃體窩能觸及莖突、慢性扁桃體炎的年輕患者，宜選擇經(jīng)口內(nèi)入路切除扁桃體的莖突截短術(shù)。雖然經(jīng)口入路很難完全暴露莖突，但只要切斷部分莖突就可以解決大多數(shù)癥狀[11]。在本研究中，內(nèi)鏡及傳統(tǒng)組經(jīng)口入路只暴露并截斷一部分莖突，患者癥狀也得以緩解，推測可能與莖突附著的肌肉韌帶松解后周圍張力變小，減輕對神經(jīng)的刺激有關(guān)。針對傳統(tǒng)經(jīng)口入路手術(shù)視野較差、不易止血等劣勢，內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于經(jīng)口入路的莖突截短術(shù)[12,13]，可以有更好的手術(shù)視野。本研究中內(nèi)鏡組在莖突暴露方面也驗證了上述觀點。經(jīng)口入路低溫等離子輔助手術(shù)治療莖突綜合征具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，符合微創(chuàng)理念[5]。本研究中內(nèi)鏡組使用低溫等離子刀進行止血(圖4)，雖然較傳統(tǒng)組出血量無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但內(nèi)鏡下可以更有效地處理肉眼難以暴露的深部出血，并且可以盡可能避免傳統(tǒng)操作中因視野不清盲目止血而導(dǎo)致?lián)p傷周圍結(jié)構(gòu)的情況。本研究內(nèi)鏡組手術(shù)有效率較傳統(tǒng)組高，分析原因一方面是內(nèi)鏡下莖突與其附著的韌帶及肌肉分離更加徹底，莖突暴露更加充分，莖突切除范圍相對更大；另一方面可能的原因是傳統(tǒng)組為我單位開展莖突手術(shù)早期的病例，術(shù)者對于手術(shù)適應(yīng)證的把握更嚴，手術(shù)技術(shù)存在進步空間，造成傳統(tǒng)組的有效率較低；此外，由于2組在隨訪過程中均存在失訪的病例，不排除此因素也造成2組間有效率差異。

Kadakia等[14]報道3例達芬奇機器人輔助經(jīng)口入路莖突截短術(shù)，取得滿意的效果。雖然近年來達芬奇手術(shù)機器人作為最新的高精尖技術(shù)應(yīng)用于咽喉部手術(shù)，但本研究內(nèi)鏡輔助低溫等離子莖突截斷術(shù)較之具有以下優(yōu)勢：①切口相對小。由于目前臨床應(yīng)用的第三代達芬奇手術(shù)機器人不具備觸覺反饋[15]，為了充分暴露莖突，需要進行相對大的切口。我們利用手指的觸覺感受莖突尖端，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下暴露莖突尖端，切口及創(chuàng)傷更小。②相對達芬奇手術(shù)機器人高昂的使用費用[15]，內(nèi)鏡引導(dǎo)下莖突截斷術(shù)具有更好的經(jīng)濟優(yōu)勢。③本研究中應(yīng)用低溫等離子系統(tǒng)較達芬奇手術(shù)機器人的電刀具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。

我們認為，經(jīng)口入路莖突截短術(shù)中使用內(nèi)鏡輔助及低溫等離子系統(tǒng)，不僅可以在術(shù)中更好地暴露莖突，更好地止血，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，同時可以直觀了解莖突的形態(tài)和解剖。近期有研究[13,14,16]報道針對不伴有慢性扁桃體炎及扁桃體肥大的莖突綜合征行保留扁桃體的莖突手術(shù)并獲得良好的療效，我們也已經(jīng)開展更加微創(chuàng)的保留扁桃體的內(nèi)鏡輔助經(jīng)口低溫等離子莖突截短術(shù)，待積累足夠病例后報道。