經(jīng)皮椎板間入路大通道內(nèi)鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥*

郭時(shí)空 高浩然 高全有 張小平 袁一方 錢 澍 宋 揚(yáng) 周程沛 錢濟(jì)先

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，西安 710038)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是引起中老年患者腰腿痛的常見退行性疾病之一，影響日常生活質(zhì)量。若保守治療效果不佳，常需手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要為椎板切除減壓，或融合內(nèi)固定手術(shù)[2，3]。開放手術(shù)一般療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者常常存在慢性腰痛，影響臨床療效，同時(shí)并發(fā)癥也較多，如脊柱失穩(wěn)、鄰近節(jié)段退變、術(shù)區(qū)感染、血腫、瘢痕粘連等[4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的蓬勃發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓技術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢(shì)成為治療腰椎間盤突出癥的首選手術(shù)方式[5]。已有很多學(xué)者報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓技術(shù)治療LSS，并取得很好的臨床療效[6，7]。常規(guī)內(nèi)鏡下操作空間較小，手術(shù)適應(yīng)證仍有一定局限性。近年來(lái)，為解決LSS的微創(chuàng)化治療，尤其中央管狹窄的充分減壓，大通道全內(nèi)鏡系統(tǒng)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。我科2017年1月～2019年1月采用經(jīng)皮椎板間入路大通道內(nèi)鏡下減壓治療LSS 36例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)以下肢放射痛、神經(jīng)源性跛行為主，伴或不伴下肢感覺、肌力障礙，腰痛癥狀較輕；②影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎管狹窄，且查體與影像學(xué)資料相符；③經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效，日常生活受影響；④術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)有腰椎滑脫、椎間隙塌陷等失穩(wěn)表現(xiàn)，除外椎間孔區(qū)狹窄；②既往有腰椎手術(shù)史，或有腰椎骨折、腫瘤、感染等其他疾?。虎坌g(shù)前檢查有明確手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

全麻成功后取俯臥位，墊硅膠墊使腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床角度使椎板間隙盡量張開。C形臂透視體表定位，定位責(zé)任節(jié)段，確認(rèn)定位針位于癥狀側(cè)椎板間隙中心。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。尖刀切開皮膚、皮下組織及深筋膜，長(zhǎng)約1 cm。逐級(jí)放入軟組織擴(kuò)張管，放置工作通道達(dá)黃韌帶，再次透視見工作通道位置滿意后撤除軟組織擴(kuò)張管并放置大通道內(nèi)鏡(iLESSYS Delta鏡外工作鞘直徑為10 mm，6.0 mm內(nèi)鏡通道及15°內(nèi)鏡直視角)。雙極射頻分離顯露椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，以此為解剖標(biāo)志，用磨鉆及鏡下椎板咬鉗去除上位椎板下緣、下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、下位椎板上緣，擴(kuò)大椎板窗及骨性側(cè)隱窩。剝離黃韌帶附著點(diǎn)，咬除肥厚黃韌帶，若合并椎間盤突出，使用鏡下神經(jīng)剝離子保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根，調(diào)整工作通道方向，自神經(jīng)根肩上或腋下摘除突出的髓核組織。對(duì)于中央管狹窄的患者，可調(diào)整工作套管的傾斜角度，完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓，沿棘突根部，對(duì)對(duì)側(cè)椎板、側(cè)隱窩進(jìn)行減壓。檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，骨面滲血可用雙極電凝或骨蠟止血，軟組織滲血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。探查硬膜囊及神經(jīng)根減壓徹底后，撤除大通道內(nèi)鏡及工作通道，全層縫合皮膚，無(wú)菌輔料包扎，術(shù)畢。

麻醉清醒后6 h可適當(dāng)進(jìn)食。術(shù)后常規(guī)使用脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物2～3 d，所有患者圍手術(shù)期未使用抗生素。術(shù)后第2天可佩帶腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)，避免久坐及腰部劇烈活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)佩帶腰圍4～6周。采用改良MacNab[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

36例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(89.3±14.4)min，術(shù)中出血量(14.4±3.7)ml。2例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，其中1例術(shù)后有頭痛表現(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎、頭低腳高位、延長(zhǎng)臥床時(shí)間后頭痛癥狀逐漸緩解；另1例無(wú)特殊不適，嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎后未做其他特殊處理。3例術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)根支配區(qū)麻木，但無(wú)明顯肌力下降，經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后麻木癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。住院時(shí)間(7.2±1.2)d。典型病例見圖1。36例均獲得電話、門診或網(wǎng)絡(luò)隨訪，隨訪時(shí)間12～28個(gè)月，(19.6±5.3)月。與術(shù)前相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分和ODI均顯著降低(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分及ODI兩兩比較，P均<0.05，見表1。末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定：優(yōu)26例，良7例，可3例，優(yōu)良率91.7%(33/36)。

表1 36例術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI比較

3 討論

3.1 內(nèi)鏡治療LSS的可行性

LSS的傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為椎板切除減壓，但術(shù)后容易引起醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)。也可行減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，如后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，但融合內(nèi)固定術(shù)后也存在很多問(wèn)題，如鄰近節(jié)段退變、內(nèi)固定松動(dòng)、慢性腰痛、椎間隙感染等[4]。近年來(lái)，微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅猛，尤其是YESS(Yeung Endoscopic Spine System，YESS)技術(shù)[9]和TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)技術(shù)[10]的出現(xiàn)，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢(shì)已成為治療腰椎間盤突出癥的首選手術(shù)方式[5]。LSS最初是PELD的相對(duì)禁忌證，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的不斷完善，其適應(yīng)證也逐漸變廣，已有很多學(xué)者報(bào)道PELD治療LSS，并取得很好的臨床療效[6，7]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡下減壓更加精準(zhǔn)，手術(shù)在水介質(zhì)下完成，視野更加清晰，且術(shù)中減少對(duì)椎旁肌肉的剝離以及對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的破壞，避免醫(yī)源性失穩(wěn)的發(fā)生。本組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分及ODI較術(shù)前均明顯改善，末次隨訪時(shí)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定優(yōu)良率為91.7%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

圖1 女，60歲，因雙下肢放射痛、麻木3年入院。左側(cè)癥狀較重，診斷為腰椎管狹窄癥(L4～5)，既往曾因輸尿管狹窄行左側(cè)輸尿管支架置入術(shù) A～G. L4～5水平黃韌帶增厚、椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄，未見明顯腰椎失穩(wěn)；H～J.術(shù)中放置工作通道，位于L4～5左側(cè)椎間隙；K～L. 術(shù)中硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根減壓徹底(→為硬膜囊，▲為左側(cè)L5神經(jīng)根，▼為對(duì)側(cè)L5神經(jīng)根)；M.術(shù)后第2天復(fù)查CT，左側(cè)L4下關(guān)節(jié)突、椎板下緣磨除范圍滿意，減壓徹底

3.2 LSS手術(shù)入路的選擇

YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)均為側(cè)方經(jīng)椎間孔入路，對(duì)于髂棘高、椎間孔小的患者手術(shù)難度較大，且易出現(xiàn)出口根擠壓等并發(fā)癥[11]。Choi等[12]報(bào)道采用經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)治療L5～S1椎間盤突出，并取得很好的臨床療效。LSS按照解剖部位可分為中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄。TESSYS技術(shù)通過(guò)椎間孔擴(kuò)大成形，可以很好地處理椎間孔狹窄，甚至可以完成一定程度的側(cè)隱窩狹窄，但對(duì)于中央管狹窄手術(shù)難度較大。Ahn等[13]建議根據(jù)LSS類型選取手術(shù)入路，椎間孔狹窄可選擇經(jīng)椎間孔入路，側(cè)隱窩狹窄可選擇經(jīng)椎間孔入路或經(jīng)椎板間入路，中央管狹窄建議選擇經(jīng)椎板間入路。本組中央型椎管狹窄8例，側(cè)隱窩狹窄18例，混合型椎管狹窄10例，均選擇經(jīng)椎板間入路。與椎間孔入路相比，椎板間入路可明顯減少術(shù)中透視次數(shù)，從而降低患者和醫(yī)生的射線暴露[14]。此外，椎板間入路與傳統(tǒng)手術(shù)入路一致，醫(yī)生對(duì)后方組織解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)較為熟悉，可縮短手術(shù)時(shí)間。我們使用的iLESSYS Delta鏡，外工作鞘直徑為10 mm，可使用更大的手術(shù)器械，6.0 mm內(nèi)鏡通道及15°內(nèi)鏡直視角使手術(shù)視野范圍更大，減壓更加充分。

3.3 大通道內(nèi)鏡下操作的要點(diǎn)

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，X線片上測(cè)量責(zé)任節(jié)段椎板窗的大小、椎間隙高度，CT和MRI確定椎管狹窄的類型、有無(wú)椎間盤突出、小關(guān)節(jié)退變情況，了解硬膜囊及神經(jīng)根受壓情況等，以便預(yù)估需要骨性減壓的范圍。手術(shù)多采用俯臥位，術(shù)前調(diào)整體位，減少腰椎前凸，使椎板間隙更好的張開。使用C形臂透視正位X線片定位，確認(rèn)手術(shù)節(jié)段和切口位置，理想的定位位置為術(shù)側(cè)椎板間隙中心點(diǎn)。

建立好工作通道后先使用雙極射頻分離軟組織，顯露黃韌帶，但不能盲目進(jìn)入椎管，防止損傷硬膜囊及神經(jīng)根，應(yīng)向外側(cè)尋找黃韌帶附著點(diǎn)。顯露下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與上位椎體下椎板交界處，并向尾端分離顯露上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與下位椎體上椎板交界處，以上述骨性結(jié)構(gòu)為解剖標(biāo)志，使用鏡下磨鉆和椎板咬鉗行骨性減壓。此過(guò)程要注意保留黃韌帶，以避免損傷硬膜囊和神經(jīng)根，同時(shí)注意骨性減壓的范圍，避免造成醫(yī)源性失穩(wěn)，一般建議不應(yīng)超過(guò)1/2小關(guān)節(jié)[15]。完成骨性減壓后，可自黃韌帶附著點(diǎn)咬除黃韌帶，注意咬除黃韌帶前應(yīng)先仔細(xì)分離，防止因黃韌帶粘連造成神經(jīng)損傷，若存在黃韌帶鈣化，可使用磨鉆和椎板咬鉗仔細(xì)去除。顯露硬膜囊后可調(diào)整外工作鞘和內(nèi)鏡方向，探查神經(jīng)根。大通道內(nèi)鏡下操作空間大，可探查至神經(jīng)根硬膜囊起始部，必要時(shí)可根據(jù)減壓范圍二次擴(kuò)大椎板窗或側(cè)隱窩，減壓至神經(jīng)根松弛、活動(dòng)性好即可。對(duì)于中央管狹窄可采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓，傾斜工作通道，沿棘突根部至對(duì)側(cè)椎板上下緣、關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，完成骨性減壓后去除黃韌帶，直至顯露對(duì)側(cè)神經(jīng)根。

3.4 大通道內(nèi)鏡下減壓的常見術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防

大通道內(nèi)鏡下減壓采用椎板間入路，常見圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、小關(guān)節(jié)破壞過(guò)多等，并發(fā)癥可高達(dá)25.4%[12]。徐峰等[16]對(duì)478例經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析，78例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，發(fā)生率為16.32%。Tu等[17]報(bào)道全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率9.8%(7/72)，其中一過(guò)性癱瘓約占4.2%(3/72)，硬膜囊撕裂約占5.6%(4/72)。本組2例術(shù)中硬膜囊撕裂(發(fā)生率5.6%)，其中1例術(shù)后有頭痛表現(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎、采用頭低腳高位、延長(zhǎng)臥床時(shí)間后頭痛癥狀逐漸緩解；3例術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)根支配區(qū)麻木(發(fā)生率約8.3%)，但無(wú)明顯肌力下降，經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后麻木癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。我們體會(huì)術(shù)前仔細(xì)閱片，做好術(shù)前規(guī)劃，操作過(guò)程要耐心細(xì)致，并做到循序漸進(jìn)，先完成骨性減壓，切不可盲目進(jìn)入椎管，所有操作應(yīng)在鏡下直視下進(jìn)行，注意保護(hù)神經(jīng)組織，以免造成硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。此外，經(jīng)椎板間入路大通道內(nèi)鏡下減壓治療LSS學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，術(shù)者應(yīng)熟練掌握局部解剖知識(shí)及鏡下操作技術(shù)，初學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，由易到難。

綜上所述，經(jīng)皮椎板間入路大通道內(nèi)鏡下減壓治療LSS近期臨床療效好，具有創(chuàng)傷小、透視少、鏡下操作空間更大、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床中應(yīng)用并推廣。