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    Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后缺血性股骨頭壞死的多因素分析*

    2020-12-25 03:12:24張雅文侯國進姬洪全張志山楊鐘瑋
    中國微創(chuàng)外科雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)針股骨頸股骨頭

    張雅文 侯國進 周 方 田 耘 姬洪全 張志山 郭 琰 呂 揚 楊鐘瑋

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191)

    股骨頸骨折約占全身骨折的3.6%[1],其發(fā)生的年齡呈雙峰分布,年輕人多由高能量損傷所致,老年人多與骨質(zhì)疏松有關(guān)。內(nèi)固定是股骨頸骨折的常用治療方案,但由于股骨頭頸部解剖及血供特點,股骨頸骨折行內(nèi)固定治療術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率及致殘率較高,股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis,AVN)是較為嚴重的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達8.1%~37.2%[2]。Pauwels分型[3]依據(jù)骨折線與兩髂前上棘連線的夾角大小將股骨頸骨折分為3型,Ⅰ型<30°,Ⅱ型30°~50°,Ⅲ型>50°。Pauwels Ⅲ型骨折承受的垂直剪切力較大,內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨折再移位、不愈合及AVN的幾率較高[4]。有研究[5,6]報道骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時機等多種因素與術(shù)后AVN相關(guān),但尚無確定的結(jié)論。本研究回顧性分析我院2012年1月~2017年12月79例隨訪時間>1年的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折資料,發(fā)生AVN 27例(34.2%),分析術(shù)后AVN發(fā)生的影響因素,為臨床決策提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    納入標準:新鮮股骨頸骨折,影像學(xué)診斷骨折Pauwels分型為Ⅲ型,行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),隨訪時間>1年。

    排除標準:病理性骨折,存在大劑量激素使用、長期酗酒等AVN高危因素,陳舊性股骨頸骨折,合并同側(cè)下肢骨折,既往AVN或嚴重髖關(guān)節(jié)疾病,隨訪資料不完整。

    共納入79例,男46例,女33例。年齡17~72歲,(48.3±14.7)歲。BMI 16.2~31.2,23.3±3.4。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級41例,Ⅱ級33例,Ⅲ級5例。低能量損傷(平地摔傷)53例,高能量損傷(交通傷、體育運動及墜落傷)26例。左側(cè)39例,右側(cè)40例。受傷至手術(shù)時間1~14 d,(4.1±3.1)d。依據(jù)術(shù)前X線及CT檢查,診斷Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折;骨折線位置為頭下型19例,經(jīng)頸型58例,基底型2例;Garden分型為Ⅱ型27例,Ⅲ型29例,Ⅳ型23例;Pauwels角51.3°~82.2°,58.1°±6.2°。

    1.2 手術(shù)方法

    手術(shù)由2組高級職稱醫(yī)師完成,行動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)+空心釘固定44例,3枚平行空心釘加壓固定(cannulated compression screw,CCS)35例。DHS和CCS均為DePuy Synthes公司生產(chǎn),其選擇取決于手術(shù)室所備器材。全麻或椎管內(nèi)麻醉,患者仰臥于骨科下肢牽引床,G形臂X線機透視患肢髖部正側(cè)位,牽引患肢,內(nèi)收、內(nèi)旋閉合復(fù)位。

    DHS組:透視下通過135°導(dǎo)向器,自股骨干上端、通過股骨頸下部分向股骨頭鉆入導(dǎo)針,導(dǎo)針與股骨干夾角135°,導(dǎo)針頭部達股骨頭皮質(zhì)下約5 mm處,平行于導(dǎo)針上方使用1枚空心螺釘固定。循導(dǎo)針用組合鉸刀向股骨頸方向鉆孔,擰入股骨頭螺釘;將股骨干帶孔鋼板套在股骨頭螺釘后與股骨干貼附,用鉆頭循鋼板各釘孔鉆孔、測深、攻絲,合適長度的皮質(zhì)骨螺釘及鎖定螺釘固定。

    CCS組:透視下在大粗隆下方股骨頸方向經(jīng)皮打入1枚導(dǎo)針,深至股骨頭內(nèi)軟骨下方1 cm,正位在骨皮質(zhì)上5 mm,側(cè)位在股骨頸正中。以特殊導(dǎo)向器分別在此導(dǎo)針上前方及上后方成“品”字形經(jīng)皮打入另2根導(dǎo)針,力求3枚導(dǎo)針平行、對稱分布于股骨頸內(nèi)。沿導(dǎo)針依次測深、鉆孔,擰入適當長度空心螺釘,螺釘尖端位于關(guān)節(jié)軟骨面下5 mm。

    麻醉恢復(fù)后開始股四頭肌等長收縮鍛煉及踝泵鍛煉;術(shù)后予多模式鎮(zhèn)痛。2~8周扶拐行走,患肢不負重;8~12周患肢部分負重,12~20周根據(jù)骨折愈合情況棄拐或單拐負重行走。術(shù)后4、8、12周及6、12、24個月復(fù)查X線片,1年復(fù)查MRI。復(fù)位質(zhì)量采用術(shù)后髖關(guān)節(jié)前后位及側(cè)位X線片基于Garden指數(shù)分為A、B、C三級(表1)[7]。

    表1 股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量分級[7]

    1.3 AVN的診斷標準

    依據(jù)末次隨訪X線及MRI檢查結(jié)果判定[8]:X線上股骨頭壞死主要表現(xiàn)為骨密度降低,鈣化帶,低密度囊性變,軟骨下骨的新月形缺損,股骨頭變形及髖關(guān)節(jié)間隙變窄;MRI表現(xiàn)為股骨頭壞死早期出現(xiàn)軟骨下條帶樣反應(yīng),伴T1加權(quán)像低信號和T2加權(quán)像上典型的“雙線征”,晚期出現(xiàn)股骨頭塌陷變形。

    1.4 觀察指標和統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    79例隨訪時間12~89(23.7±11.3)月,其中27例術(shù)后發(fā)生AVN,發(fā)生率為34.2%。發(fā)生股骨頭壞死的單因素分析見表2,結(jié)果顯示,BMI、BMI分組、Garden分型及復(fù)位質(zhì)量的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的單因素分析

    將單因素分析中2組具有顯著差異的BMI分組、Garden分型、復(fù)位質(zhì)量(P<0.05)和性別、年齡分組及Pauwels角(P<0.15)共6個變量納入logistics回歸分析,結(jié)果顯示:BMI>25、Garden分型Ⅳ型及復(fù)位質(zhì)量C級是術(shù)后AVN的獨立預(yù)后因素,見表3。

    表3 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死預(yù)后因素的多因素logistics回歸分析

    3 討論

    股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后AVN主要涉及兩種病理機制:一是骨折本身破壞股骨頭血供,微循環(huán)穩(wěn)態(tài)失平衡繼而導(dǎo)致一系列血管惡性事件,如栓塞、痙攣,引起缺血性壞死;另一點就是骨折斷端處長期的剪切力作用持續(xù)刺激股骨頭的骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生重排,當髖臼應(yīng)力超出重排后股骨頭的承受能力時,引發(fā)骨小梁退化、塌陷和吸收,周圍血管出現(xiàn)畸形,導(dǎo)致股骨頭壞死[9,10]。血管與骨質(zhì)這兩種病理機制是導(dǎo)致術(shù)后AVN的主要原因,其他因素也在不同程度上影響著術(shù)后AVN的發(fā)生。本研究分析內(nèi)固定術(shù)后AVN的影響因素,為患者制定個性化防治策略提供依據(jù)。

    3.1 患者因素與AVN的關(guān)系

    本研究單因素分析結(jié)果顯示,不同性別、年齡的術(shù)后AVN發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05),但分析Stacey等[11]的研究并結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗,我們認為老年人股骨頸骨折發(fā)生率總體較年輕人高,但年輕人股骨頸骨折后AVN的發(fā)生率較老年人高,考慮與年輕人骨折時所受暴力較大有關(guān),其骨折移位、粉碎,血運及軟組織損傷更為嚴重。本研究60歲以下患者AVN發(fā)生率(34%,21/61)與60歲以上患者(33%,6/18)無明顯差異,但60歲以上患者數(shù)量偏少。

    BMI是一般身體狀況與骨代謝的反映,與體內(nèi)脂肪總量關(guān)系密切。王瑞等[12]的研究表明高BMI與骨折術(shù)后AVN發(fā)生率相關(guān)(BMI≥25,OR=5.08,P=0.01)。一方面,BMI反映患者肥胖程度,高BMI提示髖關(guān)節(jié)負重增加,對股骨頭血運重建和關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓起負作用;另一方面,BMI>25者通常合并“三高”(高血壓、高血糖和高脂血癥),血液黏稠度增加,既增大血栓形成風(fēng)險,又進一步影響對股骨頭微循環(huán)的血液供應(yīng)。本研究結(jié)果同樣顯示,隨著BMI升高,特別是高于正常值(>25),骨折術(shù)后AVN發(fā)生率明顯增加。髖關(guān)節(jié)周圍肌肉牽拉力大小是影響髖關(guān)節(jié)局部應(yīng)力的主要因素,肥胖患者骨盆周圍肌肉更為豐厚,牽拉力更高,加大了骨折斷端的應(yīng)力,繼而產(chǎn)生附加的應(yīng)力性骨損傷。

    3.2 骨折因素與AVN的關(guān)系

    張國寧等[13]的研究表明,頭下型股骨頸骨折術(shù)后AVN的發(fā)生率較高,原因是股骨頸骨內(nèi)動脈、圓韌帶動脈和頸升動脈在頭頸交界骨折時容易受到損傷,影響股骨頭血供。但在本研究中,單因素分析結(jié)果顯示不同骨折線位置的內(nèi)固定術(shù)后AVN發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05),可能與本研究總體病例數(shù)偏少有關(guān)。

    在股骨頸骨折Garden分型(Ⅱ~Ⅳ型)中,不同分型骨折創(chuàng)傷程度不同,對股骨頭血供的影響不同,分型越高提示損傷程度越大,Ⅳ型骨折最為嚴重,骨折移位程度大,穩(wěn)定性差,外傷暴力對周圍組織血供破壞也最為明顯,閉合復(fù)位存在更多困難,這些因素進一步增加術(shù)后AVN發(fā)生的風(fēng)險。國內(nèi)外研究一致認同骨折Garden分型影響術(shù)后AVN發(fā)生率[14,15]。本研究也證實骨折分型直接影響AVN的發(fā)生,Garden Ⅳ型術(shù)后AVN發(fā)生率(61%,14/23)明顯高于Ⅱ型(11%,3/27)和Ⅲ型(34%,10/29),單因素和多因素分析均表明Garden Ⅳ型骨折與術(shù)后AVN的發(fā)生存在明顯相關(guān)性。

    Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折,其骨折線與兩髂前上棘連線所成的角度>50°,局部剪切力較大,骨折端容易移位;而且角度越大,骨折剪切力越大,越不利于術(shù)后骨折愈合。本研究均為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折,術(shù)后AVN的發(fā)生率為34.2%(27/79),單因素分析未顯示Pauwels角度與AVN發(fā)生率有關(guān),但無AVN組Pauwels角(57.1°±4.9°)小于AVN組(59.9°±7.9°)(P=0.106)。

    3.3 受傷至手術(shù)時間與AVN的關(guān)系

    Guimar?es等[16]認為受傷至手術(shù)時間對股骨頸骨折后AVN發(fā)生具有較大的影響,Papakostidis等[17]提出異議。本研究多為年輕患者,急診手術(shù)多,以骨折到手術(shù)間隔3 d為界,單因素分析顯示受傷至手術(shù)時間對AVN無明顯影響,與大部分研究結(jié)果相符合[18]。差異不顯著的原因可能與本研究樣本量少有關(guān),也可能與間隔時間分組界限有關(guān)。受傷至手術(shù)時間并未納入多因素分析,提示在多因素作用下,受傷至手術(shù)時間并未對骨折術(shù)后AVN產(chǎn)生顯著影響。

    3.4 手術(shù)因素與AVN的關(guān)系

    股骨頸骨折屬于囊內(nèi)骨折,且受累部位局限,骨松質(zhì)較少,骨膜薄甚至沒有,盡管遠端血運豐富,但股骨頭血供可能在骨折時受損,甚至完全喪失[19]。本研究采用CCS或DHS+空心釘固定。CCS是在閉合復(fù)位情況下植入空心釘,使螺紋進入股骨頭,且螺釘尖端位于頭下,具有創(chuàng)傷小、固定可靠、周圍軟組織破壞少及骨折端生物力學(xué)環(huán)境好等優(yōu)勢,近期療效較好;但CCS最適宜的精確位置不易掌握,操作不當容易發(fā)生內(nèi)固定偏差和切割失敗,從而導(dǎo)致AVN發(fā)生率增加,遠期療效較差[20]。DHS是借助拉力螺釘?shù)幕瑒优c接骨板的動力增壓能力,保證骨折斷端密切接觸。DHS主螺釘借助套筒滑動產(chǎn)生加壓效果,能使骨折近端剪切力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力,從而促進骨折斷端的成骨作用及骨折愈合。同時能夠維持骨折斷端穩(wěn)定性,增加血液營養(yǎng)供給[21]。但也存在花費高、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長等一系列弊端。本研究結(jié)果顯示,CCS與DHS術(shù)后AVN發(fā)生率無顯著差異[31%(11/35)vs. 36%(16/44)],提示2種固定方式治療股骨頸骨折的遠期療效相當。

    本研究中,無AVN組手術(shù)時間[(73.7±60.1)min]短于AVN組[(80.8±31.6)min],但單因素分析顯示兩者之間不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.567)。針對手術(shù)時間對術(shù)后AVN發(fā)生率影響的報道較少,兩者之間的關(guān)系尚需進一步觀察。

    股骨頸骨折后復(fù)位質(zhì)量通常以Garden指數(shù)判斷,即股骨頭頸部的壓力小梁在前后位片上為160°,側(cè)位片上為180°。Garden認為,如果前后位X線片上股骨頭的壓力小梁和股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的夾角在155°~180°,則骨折愈合率較高,缺血性壞死的發(fā)生率較低;而如果Garden指數(shù)<150°或>180°,則普遍存在缺血性壞死,從而提出成角及旋轉(zhuǎn)畸形愈合與缺血性壞死有關(guān)[19]。這可能是由于骨折端的不良復(fù)位、股骨頭旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻致使圓韌帶動脈及其他殘留動脈扭曲,從而影響股骨頭血運所致[22]。骨折復(fù)位質(zhì)量不佳導(dǎo)致骨折端剪切力增大,股骨頭的血供重建也會更加困難[23]。因此,在行內(nèi)固定治療時應(yīng)注意提升復(fù)位質(zhì)量。良好的解剖復(fù)位既有利于解除血管壓迫,增加血液營養(yǎng)供應(yīng),又有助于維持骨折斷端穩(wěn)定,從而有利于股骨頸骨折的愈合。

    本研究的不足之處:本研究為回顧性研究,樣本量較少,結(jié)果仍需多中心、大樣本及前瞻性研究進行驗證;股骨頸骨折術(shù)后是否發(fā)生AVN的影響因素眾多,本研究未考慮患者生活習(xí)慣的影響;平均隨訪時間2年左右,仍需更長時間的隨訪觀察。

    綜上所述,Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折后是否出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死與BMI、Garden分型及復(fù)位質(zhì)量等多方面因素相關(guān),治療前應(yīng)充分評估并給予針對性干預(yù)。我們結(jié)合臨床經(jīng)驗和文獻,認為預(yù)防Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折后AVN的要點如下:①倡導(dǎo)患者術(shù)后進行合理運動,并通過均衡膳食營養(yǎng)干預(yù)盡可能降低BMI值;②術(shù)者要努力提升手術(shù)技術(shù),及時重建股骨頭血供,選擇合適固定物盡可能提升復(fù)位質(zhì)量。對于新鮮的股骨頸骨折的治療原則應(yīng)包括早期解剖復(fù)位、骨折端加壓、堅強固定,以保護殘留血運及血運重建過程,這些對于減少股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)生均有積極的意義。

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