張雪嬌,董筠
(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京)
胃癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤,其發(fā)病率與死亡率呈直線上升趨勢(shì)。對(duì)于早期患者可在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療,而中晚期患者則需要進(jìn)行手術(shù)切除[1]。手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性,其并發(fā)癥的發(fā)生及處理存在一定的弊端,加上化療出現(xiàn)的毒副反應(yīng)以及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移問(wèn)題都增加了臨床治療困惑。在中醫(yī)上胃癌屬于“癥瘕”“積聚”“伏梁”“胃脘痛”等。文獻(xiàn)研究表明[2],對(duì)胃癌手術(shù)及化療患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行治療能夠促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量,大大降低了腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率,能夠提高患者的無(wú)病生存期,減少死亡。
董筠教授系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師,南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師,在中醫(yī)臨床工作將近20年,師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、徐景藩教授,全國(guó)名中醫(yī)劉沈林教授。董教授在治療消化道腫瘤方面有十分豐富的經(jīng)驗(yàn),能夠充分發(fā)揮出中藥的治療特色及優(yōu)勢(shì)。筆者有幸?guī)煆膶?dǎo)師抄方,現(xiàn)將導(dǎo)師治療胃癌術(shù)后病案整理歸納,試析董師應(yīng)用中醫(yī)臨證辨治胃癌術(shù)后的思路及診治經(jīng)驗(yàn)。
李東垣提出:“內(nèi)傷脾胃,百病由生。”認(rèn)為脾胃虛弱是所有疾病產(chǎn)生的根源。李中梓提出:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之?!闭J(rèn)為之所以會(huì)形成癥積是人體內(nèi)的正氣不足引起的。張景岳指出:“少年少見(jiàn)此證,惟中衰耗傷者多有之?!奔次赴┑陌l(fā)病受到年齡的影響,老年的脾胃功能衰弱者發(fā)病率高,這是老年人機(jī)體免疫功能下降導(dǎo)致的[3]。談到腫瘤,中醫(yī)所論均離不開一個(gè)“毒”字,毒者,有陰毒、陽(yáng)毒、疫毒、熱毒、火毒等,不同的毒型會(huì)有相應(yīng)的藥物治療,而對(duì)于癌癥的毒性至今沒(méi)有結(jié)果。今謂“癌毒”者頗多,可以看作是對(duì)腫瘤病因的一種理論探索。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同胃癌的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),本虛是以脾虛為主,標(biāo)實(shí)則主要表現(xiàn)為熱毒、血瘀、痰凝、氣滯等[4]。
董師根據(jù)前人理論,結(jié)合自己的多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為癌病的發(fā)生是在正虛的基礎(chǔ)上,氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等多種病理產(chǎn)物相互糾結(jié),使得機(jī)體內(nèi)的陰陽(yáng)狀態(tài)失調(diào),臟腑、氣血等均發(fā)生功能性障礙,在長(zhǎng)時(shí)間的積累下導(dǎo)致出現(xiàn)質(zhì)的變化,形成有形之腫塊。故癌病的主要病機(jī)是痰瘀郁毒,陰傷氣耗,虛實(shí)夾雜,氣滯為先。胃癌術(shù)后胃氣大虛,氣血不足,加之患者情緒低落,肝氣郁結(jié),積塊雖除,殘邪留存。多數(shù)患者還要行放化療,損傷人體正氣,治療應(yīng)掌握“本虛標(biāo)實(shí)”的病理特點(diǎn),采取扶正祛邪的原則,重視健運(yùn)脾胃、暢達(dá)氣機(jī),化瘀解毒、驅(qū)除殘邪,控制和消除癌灶,恢復(fù)和維護(hù)機(jī)體的功能。采取扶正祛邪的方法可增強(qiáng)患者的免疫功能,對(duì)于手術(shù)及化療等造成的損傷能夠進(jìn)行有效的修復(fù),對(duì)腫瘤殘留細(xì)胞起到抑制的作用,防止其增殖、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移,能夠有效提高患者的生活質(zhì)量,降低病死率。
癌病屬于正虛邪實(shí),在其疾病的變化過(guò)程中,正與邪之間相互消長(zhǎng),不斷變化,所以癌病治療的基本原則是扶正祛邪,攻補(bǔ)兼施。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中強(qiáng)調(diào)要對(duì)腫瘤患者進(jìn)行定期的監(jiān)測(cè),中醫(yī)中的指導(dǎo)理念遵循的是“既病防病”,根據(jù)具體的病情進(jìn)行辨證治療,從而有效地改善患者癥狀,延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間。
2.1.1 理虛實(shí)以復(fù)自穩(wěn)
脾胃有病,“實(shí)則陽(yáng)明,虛則太陰”。由于長(zhǎng)期的化氣成形不足,脾胃漸虛,精微化源日漸虧少,纏綿日久而成胃癌,多為虛證,且為氣虛、陰虛多見(jiàn)。董師強(qiáng)調(diào)在調(diào)理脾胃虛證運(yùn)用補(bǔ)法時(shí),要防止單一過(guò)用,既不能僅守運(yùn)脾陽(yáng)而屢投陽(yáng)藥致傷胃陰,亦不能單純淡補(bǔ)胃陰,致脾陽(yáng)呆滯。臨床常用黨參、白術(shù)、白芍、陳皮、木香等,取其甘淡平補(bǔ)、甘潤(rùn)養(yǎng)陰,剛?cè)岵?jì),從而達(dá)到陰生陽(yáng)長(zhǎng)之目的。在滋補(bǔ)脾胃陰液時(shí),則注意勿忘滋膩過(guò)度有礙中運(yùn),應(yīng)以清淡不膩之藥物為主,即熟地、生地等滋膩之藥要少用或慎用,同時(shí)配用少許調(diào)理氣機(jī)的藥物,以免阻遏氣機(jī)而抑制胃陽(yáng),常用山藥、白芍、五味子、麥冬等。用歸、地甘潤(rùn)和陰,姜、草辛甘和陽(yáng),體現(xiàn)了養(yǎng)陰為主,和陽(yáng)為輔,既滋脾陰之虧,又助中宮之運(yùn),動(dòng)靜結(jié)合,達(dá)到陽(yáng)生陰長(zhǎng)的目的。
2.1.2 平衡升降以求通泰
胃癌術(shù)后,有形之癥積雖已去,但手術(shù)切除大部分的胃,需要進(jìn)行胃腸吻合,這就會(huì)對(duì)脾升胃降之功能造成一定的影響。升降失調(diào),臨床常表現(xiàn)為呃逆噯氣、惡心嘔吐等胃氣上逆之癥,又有形體消瘦、胸脘痞滿、腹部脹滿、納食不化、腸鳴便溏等脾氣不升、腸腑不和的癥狀;因此調(diào)理脾胃升降是求其和順通泰之大法。董師常用蘇梗、陳皮、大腹皮、竹茹、半夏、旋覆花、枳殼等;夾寒常加吳茱萸、干姜;夾熱常加黃芩、黃連。治胃的同時(shí)顧及脾,降中不忘升,因?yàn)槠⑽干迪嘁?,脾胃病更易連鎖反饋,有時(shí)單用梳理,反而胃氣愈加虛陷,多配伍黨參、黃芪、白術(shù)等益脾升清之品。總之,理順脾胃升降之性,治脾胃病,更應(yīng)脾胃同治,升降并調(diào)。
胃癌術(shù)后局部瘤體已經(jīng)切除,機(jī)體的腫瘤負(fù)荷減輕,腫瘤被切除后,但體內(nèi)較為虛弱,殘留的毒性仍能對(duì)機(jī)體造成損害,且會(huì)在一定因素下出現(xiàn)復(fù)燃的情況。臨床上常以三棱、莪術(shù)化瘀消積,白花蛇舌草、半枝蓮抗癌解毒,同時(shí)根據(jù)氣虛和血行不暢的特點(diǎn),伍以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血,或增加石見(jiàn)穿、山慈菇等清泄郁毒,既突出重點(diǎn),又照顧整體。
“因時(shí)制宜”是中醫(yī)治療學(xué)的重要原則之一。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)理論,在具體臨證之時(shí),需要根據(jù)四季變化情況來(lái)整體考慮患者的氣機(jī),在用藥時(shí)遵循因時(shí)制宜的原則,以提高用藥準(zhǔn)確度[5]。董師在臨床用藥時(shí)也順應(yīng)春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏四時(shí)季節(jié)變化而做出相應(yīng)調(diào)整。春天萬(wàn)物生長(zhǎng),以少陽(yáng)生發(fā)之氣為主,易引發(fā)胃氣上逆而下降不足,故春季治療該病應(yīng)注意疏泄肝膽之氣;適時(shí)選用柴胡等疏肝理氣升發(fā)之藥,《滇南本草》言柴胡“可行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”;夏季暑濕之氣泛濫,濕邪易困阻脾胃氣機(jī)而影響脾胃之氣的升降,治療應(yīng)注意健脾化濕和胃;常用藿香、佩蘭等芳香化濕之品,取其化濕和中之功;秋天燥邪當(dāng)令,而胃喜潤(rùn)惡燥,治療應(yīng)注意生津潤(rùn)燥,養(yǎng)胃通下;選用滋陰涼潤(rùn)之藥如北沙參、石斛、麥冬,所謂“燥者潤(rùn)之”;冬主收藏,冬季氣候寒冷,寒為陰邪,易傷陽(yáng)氣,臨證應(yīng)注重脾胃陽(yáng)氣,常用干姜溫中散寒、健運(yùn)脾陽(yáng),多與黨參、白術(shù)等同用,取理中丸之義。
胃癌患者因?yàn)榧膊?lái)的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力、工作困難等問(wèn)題常易出現(xiàn)抑郁等心理問(wèn)題,再加上手術(shù)后擔(dān)心復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,這就大大增加了患者的心理負(fù)擔(dān),使其長(zhǎng)時(shí)間處于悲觀的狀態(tài)下。手術(shù)結(jié)束后患者的不良情緒仍舊保留,從而對(duì)消化道器官造成影響?!兜は姆ā吩?“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?!惫手委煏r(shí)注意心理疏導(dǎo)、調(diào)暢氣機(jī),常于主方中輔以干姜與半夏相合而辛開之,配以黃芩、黃連苦降之,宗半夏瀉心湯之意,以復(fù)中焦升降之樞機(jī)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)天人合一,形神合一,在臨床治療時(shí),董師常加用一味百合養(yǎng)陰寧神,常收到很好療效。百合甘,微寒,有養(yǎng)陰潤(rùn)肺,寧心安神功效,情志的改善,可增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,抑制胃癌的進(jìn)展。在劉海興等[6]的研究中發(fā)現(xiàn)眾多胃癌的患者在發(fā)病前多有長(zhǎng)期郁悶憂愁,或蒙受打擊而不得解脫等肝氣郁結(jié)的現(xiàn)象。氣功在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療中發(fā)揮著重要的作用,能夠調(diào)息、調(diào)形、調(diào)心,做到天人合一,有效預(yù)防疾病,并能提高患者的抗癌能力,加快血液循環(huán)。王玉俠等[7]指出癌癥患者進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng),如氣功能夠有效降低復(fù)發(fā)率,使得患者身心愉悅。董師對(duì)胃癌術(shù)后的病人尤其重視功法鍛煉,以調(diào)理臟腑氣血、恢復(fù)代謝功能、強(qiáng)身健體,改善病人的整體狀況。
膏方屬于綜合治療方法,能夠?yàn)榛颊哐a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),預(yù)防疾病,是醫(yī)師在中醫(yī)理論指導(dǎo)下根據(jù)不同人體質(zhì)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行配置,充分體現(xiàn)了中醫(yī)理法方藥、整體調(diào)整的用藥特色。膏方用藥較為溫和,具有持久的藥力,能夠滋補(bǔ)強(qiáng)身,延緩衰老,發(fā)揮出治病糾偏的效果,對(duì)腫瘤患者可改善其術(shù)后癥狀,增強(qiáng)體質(zhì)。根據(jù)胃癌術(shù)后的特征,董師在常用方的基礎(chǔ)上根據(jù)體質(zhì)辨識(shí)情況加減用藥,制以膏方治療。
李某,男,71歲,2012年12月9日行遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù),術(shù)后病理示:胃潰瘍型粘液腺癌,部分為管狀腺癌,中低分化,癌組織侵及全層達(dá)漿膜外;上下切緣未見(jiàn)腫瘤累及;淋巴結(jié),共4/12枚有癌轉(zhuǎn)移,2013年1月5日化療一療程。
2013年3月15日初診:患者精神欠佳,疲勞乏力,納谷不香,體位變化快捷時(shí)易頭昏,目黑,無(wú)胸悶心慌、夜寐尚可,小便調(diào),大便稀溏,舌質(zhì)淡紫,邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。辨證屬氣血不足,脾胃虛弱,中虛氣滯,癌毒瘀阻。治宜益氣健脾,化瘀解毒。
處方:炙黃芪15g,黨參15g,茯苓10g,炒蒼術(shù)6g,炒白術(shù)10g,法半夏6g,陳皮10g,炒當(dāng)歸10g,炒白芍15g,白花蛇舌草15g,半枝蓮15g,三棱10g,莪術(shù)6g,炒苡仁20g,雞內(nèi)金10g,焦山楂15g,焦六曲15g,丹參12g,菟絲子10g,制黃精10g,炙甘草3g。
2013年3月29日二診:患者自訴服藥后乏力稍有減輕,納食漸佳,易汗,大便調(diào),舌苔淡紅苔薄,脈細(xì)數(shù)。處方:原方加浮小麥20g,癟桃干20g,柴胡5g。
按:董師認(rèn)為患者老年男性,胃癌術(shù)后,正氣已傷,腎氣不足,先天之本不固;加之化療后諸臟腑均受損,脾胃虛弱,后天之本虧虛則氣血生化乏源,治當(dāng)健脾養(yǎng)胃益腎,固本培元。先予四君子湯加半夏、陳皮、蒼術(shù)、炒苡仁等振奮中州,以恢復(fù)脾胃功能;配以白花蛇舌草、半枝蓮解毒抗癌;三棱、莪術(shù)古謂“消徵積之專藥”,與丹參配伍,破瘀消積,與參芪配伍,則攻不傷正,并能“開胃進(jìn)食”,以助藥力發(fā)揮,黃精、菟絲子平補(bǔ)脾腎,療虛損,輔以炒焦楂曲和胃,虛實(shí)標(biāo)本兼顧。施治過(guò)程,突出辨證,用藥?kù)`活。顧護(hù)胃氣,驅(qū)除邪氣,有效阻止胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,使患者得以長(zhǎng)期高質(zhì)量地生活。二診時(shí)患者癥狀改善,說(shuō)明藥證相符,在前方基礎(chǔ)上加浮小麥、癟桃干、柴胡以和解表里,斂汗?;颊邎?jiān)持服用中藥調(diào)治,每隔28d復(fù)診,以初診方為基礎(chǔ)隨癥加減治療,精神體力逐漸恢復(fù),食欲較好,體重增加。隨訪6年,2019年03月復(fù)查胃鏡示:遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)后,吻合口炎。病理:(吻合口)(殘胃)輕度慢性淺表性胃炎,間質(zhì)水腫。
大部分的胃癌患者需要接受手術(shù)治療,而單純的手術(shù)治療會(huì)降低患者的生存率,加上放化療又會(huì)增加毒副作用。相對(duì)來(lái)說(shuō) ,中醫(yī)治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)[8]。中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)的是辨證論治,從整體出發(fā),根據(jù)機(jī)體情況進(jìn)行整體的用藥調(diào)整,對(duì)于腫瘤患者能夠提高機(jī)體免疫力。因此,采用中醫(yī)藥治療手術(shù)及化療后的胃癌患者,能夠減輕術(shù)后的不良反應(yīng),增強(qiáng)抗感染能力,促進(jìn)傷口盡快愈合。