雙側(cè)氣胸合并液氣胸行胸腔閉式引流術(shù)1例患者的護(hù)理

劉永梅

（北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院職業(yè)病科，北京）

0 引言

由于任何原因造成臟層胸膜破損，或由于外力導(dǎo)致壁層胸膜破裂，肺內(nèi)空氣或大氣中的空氣進(jìn)入胸膜腔形成胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸。以單側(cè)氣胸為主，雙側(cè)氣胸占2%-9%。雙側(cè)自發(fā)性氣胸是自發(fā)性氣胸中比較兇險(xiǎn)的一種，占整個(gè)氣胸的5%，其漏診率高，治療困難，死亡率達(dá)50%。治療氣胸的關(guān)鍵在于及時(shí)處理，若是閉合性氣胸，壓迫癥狀重時(shí)，立即用長(zhǎng)針頭抽氣，或做胸腔閉式引流術(shù)。液氣胸是指胸膜腔內(nèi)同時(shí)有積液和積氣[1]。胸腔閉式引流術(shù)是指在胸腔內(nèi)插入引流管，引流管置于水封瓶的液面下，將胸膜腔內(nèi)的氣體和（或）液體引流到體外，以重建胸膜腔負(fù)壓的一種方法。作為一種治療手段廣泛應(yīng)用于氣胸、血胸、膿胸的引流及開胸術(shù)后[2]。本文對(duì)1例雙側(cè)氣胸合并液氣胸的患者行胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理情況進(jìn)行了回顧性分析。

1 臨床病例

患者胡某，男，82歲，煤礦工人，于2018年5月14日因咳嗽、咳痰伴喘憋加重1d就診于本科。入院后給予化痰、止咳、平喘、抗結(jié)核等對(duì)癥治療。5月20日患者突感胸痛、呼吸困難，胸部X線檢查示右側(cè)胸腔內(nèi)積氣。經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備，于右鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術(shù)并留置引流管，術(shù)程順利，術(shù)后癥狀緩解。5月21日14：00復(fù)查胸部X線，示胸腔內(nèi)無(wú)氣體，故夾閉引流管；20:45患者劇咳，自訴胸痛、憋氣，通知醫(yī)生，給予吸氧，打開引流管，癥狀未緩解，胸部X線示左側(cè)液氣胸，在左鎖骨中線第六肋間行胸腔閉式引流術(shù)，留置引流管，癥狀緩解；5月22日1:50患者出現(xiàn)張口呼吸，喘憋明顯，不可耐受，胸部X線示左側(cè)氣胸，再次在局麻下于左鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術(shù)，有氣體溢出并留置引流管后給予抗炎、止咳、平喘等對(duì)癥治療，癥狀緩解；在引流期間患者病情穩(wěn)定，未發(fā)生脫管，1周后患者做X線、B超檢查，示已無(wú)氣體和液體，符合拔管體征，給予拔管，拔管后患者穿刺處傷口愈合良好未發(fā)生感染等并發(fā)癥，患者于6月28日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察

注意觀察患者生命體征變化，呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化，觀察有無(wú)氣管移位、皮下氣腫等，胸痛及呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度的改變[3]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

向患者及家屬講解此項(xiàng)操作的必要性和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，交代術(shù)中的配合事項(xiàng)和注意事項(xiàng)，并簽署特殊操作檢查知情同意書[2]。協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備用物，了解患者是否對(duì)利多卡因過敏，給予吸氧，協(xié)助咳嗽咳痰，保證患者呼吸道通暢。囑咳嗽時(shí)用雙手按壓胸壁以減輕疼痛[4]。

2.1.3 心理護(hù)理

安慰患者，穩(wěn)定其情緒，使患者能坦然接受并配合治療。

2.2 術(shù)中護(hù)理

穿刺過程中應(yīng)密切觀察患者的脈搏、面色等變化，未出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，密切觀察血壓，防止休克。一次抽液、抽氣不宜過快、過多，防止胸腔因內(nèi)壓驟然下降，而發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)障礙、縱膈移位等意外[5]。告知患者穿刺中盡量避免咳嗽、打噴嚏、深呼吸及轉(zhuǎn)動(dòng)身體，以免穿刺針損傷肺組織。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

急性期應(yīng)臥床休息，當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)可床上和床下活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)保持胸腔引流管的通暢[6]。

2.3.2 引流管的護(hù)理

2.3.2.1 保持管道的密閉

引流管安裝正確，隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管銜接緊密，有無(wú)脫落。

2.3.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染

①引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換。③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口60-100cm，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔。④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

2.3.2.3 保持引流管暢通

①體位：患者取半坐臥位，此體位利于呼吸、引流及減輕疼痛。②擠壓：定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，每30-60min擠壓一次，防止引流管受壓、扭曲、阻塞。③深呼吸、咳嗽：鼓勵(lì)患者做咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張[2]。

2.3.2.4 觀察和記錄

①觀察水柱波動(dòng)：一般情況下水柱上下波動(dòng)4-6cm。若水柱波動(dòng)過高，可能存在肺不張；若無(wú)波動(dòng)，則提示引流管不暢或肺組織已完全擴(kuò)張。②觀察引流液情況：注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。

2.3.2.5 拔管

拔管時(shí)患者取健側(cè)臥位或坐在床邊，在拔管時(shí)應(yīng)囑患者先深吸氣后屏氣，在屏氣時(shí)迅速拔管，并立即用凡士林紗布封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后24h內(nèi)觀察患者是否胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理[5]。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.3.1 切口感染

保持切口敷料完整、清潔、干燥；切口有紅腫熱痛時(shí)，應(yīng)告訴醫(yī)生及時(shí)采取抗感染治療。

2.3.3.2 肺感染或胸腔內(nèi)感染

應(yīng)密切觀察體溫的變化及痰液的性狀，如出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，應(yīng)及時(shí)給予抗感染治療及降溫措施。

2.3.3.3 復(fù)張后肺水腫

復(fù)張后肺水腫的發(fā)生率為10%，對(duì)于肺組織被壓縮80%以上的氣胸患者，或氣胸時(shí)間超過3d者，一次性抽氣不宜過多、過快，盡量避免使用持續(xù)負(fù)壓吸引。一旦患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等肺水腫表現(xiàn)，應(yīng)減慢或中止排氣[2]。

2.3.3.4 皮下氣腫和縱隔氣腫

患者會(huì)有胸骨后疼痛、氣短、紫紺、血壓下降，X線檢查在縱隔和左心緣可見透明帶，皮下氣腫者病變處觸之有握雪感[2]，可以在無(wú)菌操作下多處針頭穿刺放氣或者直接用注射器往外吸氣。

2.3.3.5 呼吸循環(huán)衰竭

患者表現(xiàn)為呼吸困難、面色蒼白、發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓下降，甚至休克等，需盡快給予胸腔穿刺或胸腔閉式引流排氣，恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓[2]。

2.3.4 飲食護(hù)理

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理調(diào)配飲食，進(jìn)食高熱量、高蛋白、低脂肪、富含維生素的飲食，例如蘋果、梨、青菜、胡蘿卜等[7]。

2.4 出院指導(dǎo)

出院后應(yīng)以舒緩、平穩(wěn)運(yùn)動(dòng)為主，切忌激烈運(yùn)動(dòng)，以防誘發(fā)氣胸；室內(nèi)適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持空氣清新，預(yù)防上呼吸道感染[8]；避免劇烈咳嗽，避免用力或屏氣動(dòng)作，保持大便通暢；養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙，定期門診復(fù)查。

3 討論

氣胸可使血液氣體發(fā)生一系列變化，也可導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，如果胸腔內(nèi)正壓進(jìn)行性增高，出現(xiàn)張力性氣胸，可壓迫心臟和大血管，引起縱隔移位和擺動(dòng)，阻礙靜脈血回流，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、心率失常、休克甚至窒息死亡，液氣胸常發(fā)生于自發(fā)性氣胸并發(fā)胸水或胸腔積液并發(fā)氣胸，故發(fā)生氣胸時(shí)需要緊急處理以挽救患者生命[1]。此例中由于患者是老年人，雙側(cè)胸腔相繼發(fā)生氣胸及液氣胸時(shí)，不可耐受且病情危急，及時(shí)給患者進(jìn)行穿刺，減輕患者的痛苦，并同時(shí)于3處留置引流管，由于管路及切口較多，為防止或及早發(fā)現(xiàn)切口感染或脫管，我們把3條管路分別標(biāo)號(hào)，密切觀察患者病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)全員進(jìn)行多條管路和切口護(hù)理流程培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理及健康宣教，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，避免過度焦慮，影響疾病的康復(fù)，通過加強(qiáng)多條管路和切口的護(hù)理，能有效避免脫管和切口感染的發(fā)生[9]。