ICU腸道手術(shù)后患者多發(fā)腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征的診斷及治療策略

李颯，李坤

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第985醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

腹腔是一個(gè)被膈肌和腹部肌肉組織等軟組織封閉的解剖空間，腹腔內(nèi)有一定壓力，腹腔壓力( intra-abdominal pressure，IAP) 產(chǎn)生的主要來源為腹腔臟器靜水壓，其會(huì)隨著人的呼吸節(jié)律、腹壁阻力而發(fā)生相應(yīng)的改變。對(duì)于ICU患者來說，常有IAP 升高的現(xiàn)象，目前也將其作為除了呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度之外，評(píng)估危重癥患者身體狀況及預(yù)后的又一大生命體征[1]，同時(shí)也是導(dǎo)致危重患者死亡的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素[2]。腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）為一種嚴(yán)重的臨床癥候群，是指在各種原因的作用下導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓異常升高，并進(jìn)而造成多器官發(fā)生功能障礙，也是由腹壓增高所導(dǎo)致的最嚴(yán)重的的并發(fā)癥。對(duì)于ACS的發(fā)病率，根據(jù)病情輕重不同，發(fā)病率也有差異，研究顯示非外傷危重患者中有10%-35%會(huì)發(fā)生ACS，而外傷和重大手術(shù)危重患者具有更高的發(fā)生率[3]，尤其是腸道手術(shù)患者發(fā)生率更高。本次研究中發(fā)現(xiàn)外科疾病組中的腸道手術(shù)患者腹腔高壓發(fā)生率高，出現(xiàn)ACS者多，死亡率高。依據(jù)病情分析可能的發(fā)生機(jī)制，同時(shí)匯總目前的監(jiān)測(cè)及治療手段，討論其可行性及有效性。

1 危重癥患者IAP的臨床認(rèn)知情況

目前在ICU內(nèi)，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、休克、多臟器功能不全的患者均會(huì)出現(xiàn)IAP升高，早期的全身炎性反應(yīng)、應(yīng)激，加重腸道的缺血，細(xì)菌移位引發(fā)腸源性感染，機(jī)械通氣的實(shí)施等，均會(huì)使原本沒有問題的腸道發(fā)生嚴(yán)重的功能障礙，其中以因腸道本身疾病行手術(shù)治療并出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)入ICU的患者更為多見，若不能及時(shí)診斷并給以處置，部分患者進(jìn)展為腹腔間隔室綜合征，繼而多臟器功能不全。腹腔本身的物理特性使腹腔高壓不易被早期發(fā)現(xiàn)，延誤救治時(shí)機(jī)，腸道手術(shù)的患者多數(shù)術(shù)后打腹帶，不能進(jìn)食，因此早期的癥狀被掩蓋，因此出現(xiàn)腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）的較多，在我們的回顧性觀察中，105例患者中內(nèi)科疾病患者42例，外科疾病63例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果示：內(nèi)科疾病組患者發(fā)生IAH5例（11.9%），外科疾病組又細(xì)分為非腸道手術(shù)組（31例）及腸道手術(shù)組（32例），發(fā)生IAH者分別為4例（12.9%）及12例（37.5%），三組患者發(fā)生ACS的例數(shù)為1、2、6例?？梢钥闯瞿c道手術(shù)的患者發(fā)生IAH的比率極高，與前兩組患者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要我們更加去關(guān)注。

2 IAH及ACS的診斷及監(jiān)測(cè)的必要性

根據(jù)腹腔間隔室綜合征世界聯(lián)合會(huì)（world society abdominal compartment syndrome,WSACS） 2013年 制 定 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，IAP在健康成人中的正常水平在5-7 mmHg以下，IAP＞12 mmHg被認(rèn)為存在IAH。IAH 分為4級(jí)，GradeⅠ：IAP 12-15 mmHg，Grade Ⅱ：＞15-20 mmHg，Grade Ⅲ：IAP＞20-25 mmHg，Grade Ⅳ：IAP＞25 mmHg。若腹腔壓力在20mmHg以上，并且有器官功能障礙表現(xiàn)，即可以認(rèn)定為ACS，同時(shí)患者還可能存在腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）低于60mmHg的情況。

3 發(fā)生IAH及ACS的機(jī)制及危險(xiǎn)因素

因發(fā)生IAH的原因復(fù)雜，目前沒有定論，因此我們從危險(xiǎn)因素方面去分析。首先是患者因素，主要包括如下方面：（1）腹壁順應(yīng)性下降：如嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷、腹部手術(shù)等；（2）腹腔內(nèi)容物增加：如腹腔膿腫、急性胰腺炎、肝腹水、腹腔積液、氣腹、腹膜透析等；（3）臟器內(nèi)容物增加：如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、胃輕癱等；（4）毛細(xì)血管滲漏/液體復(fù)蘇：如大量液體復(fù)蘇、大量輸血、損傷控制性剖腹手術(shù)、酸中毒等；（5）其他因素：如腹膜炎、菌血癥、膿毒癥、機(jī)械通氣、低血壓、休克、年齡因素等。其次有醫(yī)源性因素：（1）例如給患者大量輸注晶體液，有研究顯示，輸注量如果24h內(nèi)在70 ml /kg之上，則IAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高，若在80 ml /kg之上，則ACS的發(fā)生會(huì)處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[5]。該因素是使IAP 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（2）有研究表明，當(dāng)PEEP處于較高的水平，則IAP水平也會(huì)相應(yīng)增高，從而影響患者的血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸功能。若患者IAP水平正常，在PEEP低于9cmH2O 時(shí)，對(duì)其IAP的影響不明顯，而當(dāng)PEEP升高到12-15cmH2O時(shí)，通過監(jiān)測(cè)，會(huì)導(dǎo)致IAH出現(xiàn)，達(dá)到IAH Ⅱ級(jí)水平。相較于正常IAP 患者，在同一PEEP 水平的情況下，已有IAH 情況的患者，其IAP水平會(huì)明顯增高，而這又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致需要糾正呼吸衰竭的PEEP值也隨之增高，并發(fā)生惡性循環(huán)。

4 如何監(jiān)測(cè)IAP

測(cè)量IAP 的方法主要有兩種，一種是直接測(cè)壓法，該方法主要是通過腹腔鏡或是直接穿刺腹腔置管進(jìn)行壓力的測(cè)量，操作步驟繁瑣，并且會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，因此較少使用。由于IAP 水平上升會(huì)機(jī)械性壓迫腹腔臟器、血管等，因此可以通過腹腔臟器壓力變化評(píng)估IAP變化，因此測(cè)量腹腔臟器壓力的間接測(cè)壓法衍生出來，并得到較廣泛應(yīng)用。臨床目前采用的間接測(cè)壓方法主要有經(jīng)胃測(cè)壓、經(jīng)膀胱測(cè)壓、經(jīng)下腔靜脈或股靜脈測(cè)壓，以上幾種測(cè)壓方法與IAP水平變化的相關(guān)性均較好。（1）經(jīng)膀胱測(cè)壓：該方法操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，并且能夠客觀反映IAP變化情況，WSACS推薦將其作為IAP測(cè)量中間接測(cè)壓的金標(biāo)準(zhǔn)。但該方法也存在一些缺點(diǎn)，例如流出的尿液會(huì)對(duì)監(jiān)測(cè)產(chǎn)生干擾，另外有一定的尿道感染、膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，操作者有職業(yè)損害（體液暴露）風(fēng)險(xiǎn)[6]。（2）經(jīng)胃測(cè)壓：該方法適用于膀胱腫瘤、尿毒癥透析、腹壁缺損、腹膜粘連等情況使得膀胱壁無法自由活動(dòng)，影響經(jīng)膀胱測(cè)壓準(zhǔn)確性的患者，該方法的費(fèi)用低廉，并且可以有效避免經(jīng)膀胱測(cè)壓中受尿液干擾、體液暴露風(fēng)險(xiǎn)的缺點(diǎn)，對(duì)IAP變化也能夠有效反應(yīng)，但是液體灌注操作不便，且胃內(nèi)壓力會(huì)受到一些因素的干擾，如胃排空、鼻胃管喂養(yǎng)等。（3）經(jīng)下腔靜脈測(cè)壓：該方法能夠獲得連續(xù)的壓力變化趨勢(shì)圖，不受流出尿液干擾，若患者有膀胱、胃部損傷的情況，可用此法測(cè)壓。該方法的缺點(diǎn)是有導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)，留置導(dǎo)管耗時(shí)長(zhǎng)，測(cè)壓精確性尚有待考證。WSACS 推薦重癥患者存在任何IAH/ACS 風(fēng)險(xiǎn)者均需監(jiān)測(cè)IAP。

5 IAH/ACS的治療方法

對(duì)于IAH的治療，主要是想方設(shè)法降低IAP，使其盡快恢復(fù)正常水平，使內(nèi)臟功能盡快恢復(fù)，心肺功能盡快改善。一旦進(jìn)展為ACS，應(yīng)該迅速進(jìn)行手術(shù)減壓[7]。當(dāng)IAP水平高于12 mmHg，需要及時(shí)通過內(nèi)科保守治療使腹內(nèi)壓降下來，并加強(qiáng)腹壓監(jiān)測(cè)，最少4-6h/次，將IAP的水平盡量控制在15 mmHg之下。主要可采取如下措施：（1）改善腹壁順應(yīng)性：措施主要有深度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，甚至神經(jīng)肌肉阻滯，另外去除限制性繃帶、切除燒傷或是瘢痕組織，對(duì)腹壁順應(yīng)性增加有一定積極作用；（2）減少腸腔、腹腔內(nèi)容物：使用胃管、腸梗阻導(dǎo)管將腸內(nèi)空氣或液體吸出，通過腹腔穿刺抽液術(shù)將腹腔積液、血腫去除，通過灌腸、使用新斯的明等促進(jìn)腸道排出，對(duì)于降低IAP有明顯作用；（3）利尿和（或）連續(xù)腎臟替代療法對(duì)IAP具有顯著影響[8,9]。

ACS的主要治療措施為外科手術(shù)，開腹減壓術(shù)可使IAP得以降低，使患者的腹腔容量和順應(yīng)性升高。WSACS推薦如果患者IAP水平高于 25mmHg（伴或不伴有腹腔灌注壓＜50mmHg），并有新的器官功能障礙，內(nèi)科治療不理想，則需要及時(shí)行外科手術(shù)。緊急情況下可能需要在ICU床旁行開腹減壓術(shù)，延遲開腹減壓可能會(huì)顯著增加病死率。但必須注意，手術(shù)減壓和腹腔開放在挽救患者生命的同時(shí)，也增加發(fā)生腸空氣瘺、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)紊亂、腹壁缺損及遠(yuǎn)期的腹壁巨大疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

6 小結(jié)

危重癥患者合并IAH/ACS 的發(fā)生率極高，尤其是腹部手術(shù)后的患者，可能與腸道手術(shù)腸道本身功能障礙有關(guān)，IAH不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會(huì)引起多臟器功能衰竭[10]。因此，有危險(xiǎn)因素的患者均需要監(jiān)測(cè)IAP，早期發(fā)現(xiàn)IAH/ACS，進(jìn)行正確處理和干預(yù)，從而改善危重癥患者預(yù)后，減少死亡。目前臨床上我們多用膀胱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)IAP，對(duì)于IAH/ACS的治療，分為內(nèi)科保守及手術(shù)干預(yù)，具體指證以IAP值為準(zhǔn)，因?yàn)椴∷缆矢?，所以我們希望能通過更多的臨床分析提升大家對(duì)IAH/ACS的認(rèn)識(shí)，早識(shí)別IAH，早干預(yù)，避免ACS的發(fā)生[11,12]。