高齡胃癌患者術(shù)后肺部感染危險因素分析與護理

王紅娟，張維維

（解放軍第970醫(yī)院，山東 煙臺）

0 引言

據(jù)統(tǒng)計，我國2015年新發(fā)胃癌患者中，≥75歲的高齡老年胃癌患者已達13.2萬例（占總發(fā)病例數(shù)的21.1%）。胃癌相關(guān)的死亡病例中，高齡患者更高達15.9萬例（占總胃癌相關(guān)死亡病例的30.5%）[1]。對于老年胃癌患者而言，手術(shù)是最有效的治療手段，在腹部手術(shù)的患者中肺部感染的發(fā)生率為10.0%～30.0%，老年患者各臟器功能減退，存在較多基礎(chǔ)疾病，肺順應(yīng)性下降、彌散功能減退、呼吸肌力量減弱，功能殘氣量下降，無論是肺功能正常還是原有肺部基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)后肺功能都會明顯改變,術(shù)后應(yīng)積極采取肺部感染預(yù)防措施，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，降低患者術(shù)后病死率。

1 危險因素

1.1 患者因素

患者因素因老年患者的生理功能和抵抗力越弱，使人體預(yù) 防病原體入侵的第一道生理屏障-黏膜及支氣管上皮結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮，而降低了防御細菌入侵的能力；以及因免疫功能低下導(dǎo)致老年患者對肺部感染的抵抗作用下降，腹部手術(shù)對老年患者有較大損傷，這些均可導(dǎo)致病原菌趁虛而入，導(dǎo)致老年患者肺部感染[2]。

1.2 疾病本身

董明研究表明上腹部手術(shù)、手術(shù)時間和置胃管時間是影響老年腹部手術(shù)術(shù)后肺部感染的獨立危險因素[3]。胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部。與下腹部手術(shù)相比，上腹部手術(shù)能夠增加術(shù)后肺部感染的風險；已有研究顯示[4]，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率與手術(shù)部位同膈肌的距離呈負相關(guān)，上腹部與下腹部手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率分別為17%～76%和0～5%，同時結(jié)果顯示手術(shù)時間長也能夠增加術(shù)后肺部感染的風險；以往一項研究數(shù)據(jù)顯示[5]，手術(shù)時間少于2h和多于3～4h術(shù)后肺部感染的發(fā)生率分別為8%和40%；隨著手術(shù)時間延長，對患者的創(chuàng)傷和免疫功能的影響也越大，患者肺功能的順應(yīng)性下降也越明顯，從而導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染的機率升高。留置鼻胃管的時間長也能增加患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風險，國內(nèi)外研究也有過類似的報道[6-7]。

1.3 術(shù)后疼痛

徐婷婷研究[8]表明普外科患者手術(shù)后疼痛程度與年齡有明顯關(guān)系，年齡越大，手術(shù)后疼痛程度越高。疼痛主要分為以下四種類型：（1）切口疼痛：多在麻醉清醒后的24h內(nèi)出現(xiàn)，麻醉藥效消失后，組織的傷害依然持續(xù)，普外科手術(shù)中，特別是上腹部、肛門、直腸等的手術(shù)，容易出現(xiàn)頻繁的疼痛；（2）牽扯性疼痛：手術(shù)時，患者的內(nèi)臟受到一定牽拉，手術(shù)后也容易導(dǎo)致疼痛劇烈，特別是因翻身、咳嗽等，都會引發(fā)疼痛，大都發(fā)生在手術(shù)之后的2～3d；（3）腸蠕動導(dǎo)致的疼痛：常常出現(xiàn)在反應(yīng)后的3～4d，標志著胃腸功能的恢復(fù)；（4）心理因素造成的疼痛：由于術(shù)后痛，使患者感到不適，給患者造成不同程度的焦慮，影響休息和睡眠，對術(shù)后恢復(fù)不利，反而加重疼痛。同時，患者的心理素質(zhì)、對疼痛的認識等，都會影響對疼痛的感覺，術(shù)后病人因傷口疼痛，或害怕傷口疼痛，病人會自動限制胸廓活動而拒絕有效咳嗽。

1.4 侵入性操作

麻醉術(shù)已經(jīng)成為臨床外科術(shù)中不可或缺的操作之一，由于多種因素，臨床麻醉操作可能會導(dǎo)致術(shù)后感染，其中以肺部感染最常見[9]麻醉中進行氣管插管可能會破壞和損傷老年患者呼吸道黏膜，減弱呼吸道黏膜對病原菌的抵御作用，再加上老年患者本身體質(zhì)較弱，免疫力低，這將會導(dǎo)致病原菌的入侵，最終引發(fā)肺部感染。

1.5 呼吸道分泌物排出受阻

由于手術(shù)麻醉時呼吸中樞受到抑制，進而抑制了呼吸道纖毛運動；麻醉劑及鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用可抑制咳嗽反射，降低排痰能力，使分泌物聚集于呼吸道內(nèi)[10]，阻塞呼吸道，造成通氣困難、肺不張而致感染。手術(shù)中體液的丟失、術(shù)后禁食水造成痰液黏稠，都可增加分泌物排出的困難；患者術(shù)后早期多取平臥位，造成通氣不足及痰液淤積。

2 預(yù)防措施

2.1 呼吸功能鍛煉

研究表明呼吸功能鍛煉能顯著減少老年胃癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥，改善患者肺功能[11]。標準實施方法：（1）縮唇呼氣。采?。⒋档褷睿⒑魵夥?，即將嘴唇縮成吹笛狀，使氣體通過縮窄的口徐徐呼出，吸氣時經(jīng)鼻吸氣，每次吸氣后不要忙于呼出，宜稍屏氣行縮唇呼吸[12]，并指導(dǎo)患者隨時練習。（2）腹式呼吸，也稱膈式呼吸。方法是患者放松全身肌肉，吸氣時腹肌舒張放松，使腹下陷隆起，同時膈肌收縮，位置下移；呼氣時腹肌收縮，腹部凹下，膈肌松弛回原位。剛開始練習時，重復(fù)2次，每次10-15min，待患者熟練掌握后，再逐漸增加次數(shù)和每次的時間，并在臥位、坐位、站位及行走時隨時地進行鍛煉，以致最終形成一種自覺的習慣呼吸式[12]。（3）全身性呼吸體操。全身性呼吸體操是指將腹式呼吸，縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合在一起的鍛煉方法，其步驟如下：平靜呼吸；立位吸氣，前傾呼氣；單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣；平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣；抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣；立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣；腹式縮唇呼吸；平靜呼吸[13]。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛

分散注意力，不能耐受者，根據(jù)醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，避免藥物成癮。使用藥物自控鎮(zhèn)痛，注意腹帶松緊度，胸腹部

手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對術(shù)后肺部感染的影響好于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法,效果較好[14]。

2.3 排痰護理

大多數(shù)老年患者由于痰液黏稠、咳嗽無力,常不能自主有效排痰。術(shù)后排痰是腹部手術(shù)，尤其是大手術(shù)病人較為重要的護理問題[15]。因此,采取積極有效的排痰方法是老年胃癌患者術(shù)后重要的護理手段。

2.3.1 有效咳嗽

一般采用的體位是坐位，雙肩放松，頭及上體稍前傾前屈，雙臂可支撐在膝上，以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導(dǎo)患者以腹式呼吸深吸氣，屏氣一段時間后在身心放松下突然開放聲門、運用腹肌的有力收縮將痰液咳出[16]。

2.3.2 有效排痰

一般采用霧化吸入法，霧化時選擇半坐位，指導(dǎo)患者開始吸入時用口緩緩深吸氣，當吸氣末屏氣約5～10s，再迅速呼氣。在霧化過程中，要密切觀察患者的呼吸頻率及氧飽和度的變化；嚴格消毒程序，防止霧化器感染，霧化液做到現(xiàn)配現(xiàn)用；霧化結(jié)束，霧化器要使用0.05%有效氯進行消毒，浸泡30min，流動水沖洗晾干備用。每1～2h幫助患者翻身叩背，使得沉積在支氣管以及肺泡內(nèi)的痰液向上移動,幫助患者咳痰。周玲研究表明振動排痰儀使患者排痰量增加，可減輕肺部感染[17]。新式的胸部叩擊手法：患者取側(cè)臥位,背向操作者,操作者雙手手指合攏,微曲,手掌握起,成碗狀,利用腕關(guān)節(jié)的力量在患者的胸廓部由外向內(nèi)、由下向上雙手輪流有節(jié)奏地叩拍,叩拍的相鄰部位應(yīng)重疊1/3(避開鎖骨、前胸、脊椎及肩胛部位),力度以皮膚不發(fā)紅為宜。叩完一側(cè)可換叩另一側(cè),叩擊頻率為150～200次/min。與傳統(tǒng)的背部叩擊手法比較其頻率明顯高于傳統(tǒng)的叩擊手法,且為雙手叩擊,叩擊面積更廣泛,觸及整個肺的位置,動作相對勻速,患者舒適度好,提高了胸部物理治療的臨床效果,使痰液能及時有效排出[18]。

2.4 營養(yǎng)支持

術(shù)后給予腸外營養(yǎng)同時應(yīng)早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)，人們通過對腸功能的再認識，發(fā)現(xiàn)腸道不僅有消化吸收功能，還具有腸屏障及神經(jīng) - 內(nèi)分泌 -免疫調(diào)節(jié)功能[19]，腸道上皮細胞的營養(yǎng)、腸黏膜屏障的維護主要靠腸內(nèi)營養(yǎng)提供[20]。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可避免因腸道長時間無食物刺激導(dǎo)致腸黏膜萎縮、細菌異位、腸道毒素入血等。

2.5 術(shù)后早期下床活動

腹部術(shù)后早期活動對促進腸蠕動的恢復(fù)，防止肺部感染，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義[21]。術(shù)后早期下床活動是加速康復(fù)外科理念中很重要的一個環(huán)節(jié)[22]， 能促使胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹，促進血液循環(huán)，預(yù)防肺部感染，對縮短手術(shù)恢復(fù)期、盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用[23]。

綜上所述，老年胃癌患者術(shù)后肺部感染是致病人術(shù)后死亡的最主要原因，因此預(yù)防肺部感染的發(fā)生是術(shù)后護理工作中的重中之重。只有了解老年患者手術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素，采取切實可行的治療和護理措施，才能減少甚至杜絕肺部感染，提高手術(shù)成功率。