1例乳腺癌改良根治術(shù)并TRAM、DIEP乳房重建術(shù)的個(gè)案護(hù)理

李盼盼

（廣東省中醫(yī)院大院麻醉科，廣東 廣州 510000）

乳腺癌是起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，隨著乳腺癌發(fā)病率的逐年上升，臨床上早期和年輕乳腺癌患者越來(lái)越多[1]。傳統(tǒng)的乳房切除手術(shù)對(duì)女性，尤其是年輕女性，無(wú)論在生理還是心理上均造成嚴(yán)重的打擊。理想的治療模式是在根治腫瘤的同時(shí)保持和恢復(fù)女性乳房形態(tài)完整。乳房再造術(shù)既可以達(dá)到乳腺癌根治，又可以滿足患者對(duì)乳房形態(tài)的要求，其中TRAM乳房再造是目前臨床上常用的手術(shù)方法之一。2019年8月我科開(kāi)展了1例右側(cè)胸壁病損切除+乳腺癌根治術(shù)+乳房重建術(shù)（TRAM肌皮瓣+DIEP肌皮瓣），手術(shù)成功，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，女性，67歲，右乳癌綜合治療1年。雙乳外觀不對(duì)稱，右乳腫物幾乎占據(jù)全乳，腫物表面破潰大小約7cm*3cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，右腋下可觸及一腫物，大小約2.0cm*2.0cm，質(zhì)硬，邊界欠佳，活動(dòng)度差。左乳皮膚橘皮征(-)、酒窩征(-)，左乳未觸及腫物。右乳穿刺病理為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級(jí)3級(jí)，侵犯表皮潰瘍形成，未見(jiàn)明確導(dǎo)管內(nèi)癌栓。免疫組化結(jié)果：ER（90%+），PR(20%+)，HER2(陰性，積分1+)，Ki67（30%+）。右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺液有少量異型細(xì)胞免疫組化結(jié)果符合腺癌。綜合治療1年后腫塊較前有縮小，侵犯右側(cè)胸大肌，雙側(cè)腋窩，雙側(cè)鎖骨上窩，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分較前縮小，右側(cè)3-4肋骨有轉(zhuǎn)移。入院完善相關(guān)檢查后于2019年8月27日行右側(cè)胸壁病損切除+乳腺癌根治術(shù)+乳房重建術(shù)（TRAM肌皮瓣+DIEP肌皮瓣），術(shù)程順利，術(shù)后患者安返病房。

2 手術(shù)方法

患者仰臥位，雙上肢外展，氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前彩超和CT定位，取右胸壁原缺損處為中心的圓形切口，直徑約10cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織直至胸大肌表面，電刀分離皮瓣，切緣距腫物4cm，清掃腋窩淋巴結(jié)，溫滅菌用水沖洗術(shù)區(qū)。

根據(jù)健側(cè)乳房的大小設(shè)計(jì)，腹部橫行皮瓣切口，切開(kāi)TRAM瓣的上緣至腹直肌前鞘，臍部做圓形切開(kāi)保留于腹直肌前鞘。于腹直肌前鞘表面像頭側(cè)分離越過(guò)肋弓邊緣，做一皮下隧道與胸部創(chuàng)面相通，從前鞘將雙側(cè)腹直肌分離出來(lái)，通過(guò)胸腹部皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房缺失部位，間斷縫合腹直肌前鞘，半環(huán)線下方腹直肌前鞘缺損處用腹部疝補(bǔ)片13cm*9cm修復(fù)，網(wǎng)片與前鞘邊緣縫合緊貼腹壁保持有張力。腹壁皮瓣下拉，在其上的原臍部位做一和其相同大小的圓形切口，將其拉出逐層縫合。下腹部的橫行切口依次縫合皮下、皮膚。橫行切口的兩側(cè)各放置一次性醫(yī)用負(fù)壓引流管（20#邦奇引流球）一根。將右側(cè)胸部原有創(chuàng)面向下潛行分離，與腹部創(chuàng)面相通，將肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸部創(chuàng)面。修剪皮瓣與皮下組織，顯微鏡下行胸背血管前鋸肌與左側(cè)腹壁下血管吻合，結(jié)扎未吻合血管，留置引流管2條，確保肌皮瓣血運(yùn)無(wú)異常后，修整機(jī)皮辦按照術(shù)前標(biāo)記的位置，形態(tài)大小塑造新乳房，逐層縫合。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期化療，潰爛傷口雖局限但仍長(zhǎng)期不愈合，同時(shí)患者需定期換藥，其家屬的照顧對(duì)其疾病的發(fā)展及治療過(guò)程都起著至關(guān)重要的作用。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前病房訪視時(shí)應(yīng)態(tài)度良好，向患者及其家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)大致過(guò)程、術(shù)中配合注意事項(xiàng)、手術(shù)成功病例等，以緩解患者的焦慮，增強(qiáng)患者的自信心；患者進(jìn)入手術(shù)室后護(hù)士向其接受手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)人員，消除或減輕患者的緊張情緒，同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)的信任。

3.2 設(shè)備準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)所需儀器并檢查儀器是否能正常運(yùn)行。電刀放置于患者右側(cè)頭端，電切電凝功率調(diào)至50W，其中電切采用混切模式；備用頭燈和光源拉勾，置于電刀上方；調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引，使其處于備用狀態(tài)。

3.3 患者核對(duì)

患者進(jìn)入手術(shù)室后，與麻醉醫(yī)師及器械護(hù)士認(rèn)真遵守查對(duì)制度，核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、過(guò)敏史、手術(shù)史以及手術(shù)部位，根據(jù)醫(yī)囑核對(duì)手中帶藥。按手術(shù)需要合理安放手術(shù)體位，做好固定，防止患者發(fā)生墜床等意外。

4 安全防護(hù)

4.1 預(yù)防DVT

DVT形成主要是因?yàn)檠簻徍脱焊吣隣顟B(tài)所致，因手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、術(shù)后常規(guī)使用止血藥，再加上術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生DVT[2]。彈力襪的穿戴可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓，但術(shù)前需檢查彈力襪彈力，避免過(guò)緊或過(guò)松，保證其有效性。

4.2 預(yù)防壓瘡

滿足手術(shù)的情況下，保持患者肢體功能位骨突處放置抗壓軟墊，以防壓瘡。術(shù)中變換右側(cè)臥位時(shí)患者頭部放置凹形啫喱頭圈，使患者的健側(cè)耳廓懸空，避免長(zhǎng)時(shí)間的受壓造成損傷，同時(shí)右腋下放長(zhǎng)條形啫喱腋墊保護(hù)腋神經(jīng)。

5 器械管理

手術(shù)進(jìn)行時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和無(wú)瘤原則，術(shù)中及時(shí)清理手術(shù)臺(tái)面，擦洗手術(shù)器械，保持器械的清潔。不用的手術(shù)器械應(yīng)用無(wú)菌巾覆蓋。研究表明[3]，無(wú)瘤技術(shù)可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期，改善患者的預(yù)后情況。因此，術(shù)中須做好無(wú)瘤技術(shù)護(hù)理。器械護(hù)士術(shù)中應(yīng)做好手術(shù)野的切口保護(hù)，及時(shí)更換接觸腫瘤組織的器械、敷料和手套。術(shù)中改變體位時(shí)更換新的無(wú)菌器械，腫瘤切出后及時(shí)放至臺(tái)下，并用1000ml37℃的溫滅菌注射用水沖洗術(shù)口。

6 討 論

乳腺癌術(shù)后乳房重建達(dá)到了乳腺癌根治和重建的雙重效果，減輕了因乳房切除而給患者帶來(lái)的心理障礙，矯正了形體缺陷，提高了患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用TRAM皮瓣重建乳房，能夠塑造出與健側(cè)乳房對(duì)稱、形態(tài)逼真的乳房，重塑女性形體之美，同時(shí)亦能滿足腫瘤治療的要求，提高患者的生存質(zhì)量，并發(fā)癥少且較輕[4]，因此，該手術(shù)方式是一種行之有效的乳房重建方法。

該術(shù)式在我院起步較晚，目前我們還需加強(qiáng)?？平M的學(xué)習(xí)以及培訓(xùn)，做出更加完善的術(shù)中護(hù)理指引，以達(dá)到更好的手術(shù)護(hù)理。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)積極適應(yīng)，手術(shù)時(shí)除充分做好常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)熟練掌握其操作規(guī)程，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，熟悉手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況，依次擺好手術(shù)器械，傳遞手術(shù)用物應(yīng)準(zhǔn)確到位，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。