李世杰教授運(yùn)用甘草瀉心湯加減治療胃癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

唐瑞，陳玉，李強(qiáng)，劉攀，張聰，李世杰

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

李世杰教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤一科主任，從事中西結(jié)合臨床腫瘤專業(yè)30余年，在治療胃癌方面積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將李師運(yùn)用甘草瀉心湯加減治療胃癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 李世杰教授對胃癌之認(rèn)識

1.1 胃癌之病位、病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無“胃癌”這一名稱，根據(jù)胃癌臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“反胃”、“伏梁”、“心腹痞”等范疇。目前中醫(yī)學(xué)對于胃癌之發(fā)生尚未有統(tǒng)一認(rèn)識，李世杰教授認(rèn)為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)，傷之于中氣，則中焦脾胃之升降、納運(yùn)失常，太陰濕土，運(yùn)化水濕不利，則痰濕內(nèi)生，陽明燥金，受納水谷無權(quán)，則積滯阻塞，久之中焦燥濕相兼、寒熱錯(cuò)雜、升降乖戾、痰瘀互結(jié)而形成胃癌，胃癌亦可因?qū)嵵绿?，而中氣進(jìn)一步潰敗，形成惡性循環(huán)，故而李世杰教授認(rèn)為胃癌發(fā)生之核心病位為脾胃，核心病機(jī)為中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，燥濕相兼，痰瘀互結(jié)。

1.2 胃癌之病勢

李世杰教授認(rèn)為，對于疾病之論治當(dāng)明病勢，病勢明，則臨證中處于主動(dòng)之地位?！端貑枴ちo(jì)大論》：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明”，由此可知，六經(jīng)各病位層次之生理特點(diǎn)為，“少陽相火”、“厥陰風(fēng)木”、“陽明燥金”、“太陰濕土”、“太陽寒水”、“少陰君火”；《素問·血?dú)庑沃酒罚骸胺蛉酥?shù)，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多血多氣，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血，此天之常數(shù)”，由此可知陽明為多氣多血之經(jīng)，病入陽明，則有傳氣分與傳血分之不同。由此可知，六經(jīng)傳變規(guī)律為，外感邪氣，傷之于太陽，傳入少陽而火化，若為陽熱素盛之體，少陽相火則傳入陽明燥化，陽明燥熱傳入少陰，耗灼少陰真陰，少陰陰虧，水不涵木，傳入厥陰而風(fēng)化，風(fēng)木盛則上逆克胃土，入氣分煉津液為痰火，入血分耗津液而成瘀熱。若為陰寒素盛之體，少陽相火則傳入太陰濕化，太陰寒濕傳入少陰，耗傷少陰真陽，少陰陽虛，水寒土濕，傳入厥陰而風(fēng)化，風(fēng)夾寒水之邪下陷克脾土，入氣分水液不溫而為寒痰，入血分津液凝滯而為血瘀。

故胃癌發(fā)展之病勢可總結(jié)為，中氣虛弱，陰陽失調(diào)，若陽熱素盛之體，則病位發(fā)展趨勢為陽明—少陰—厥陰，病理發(fā)展趨勢為燥熱—陰傷—風(fēng)動(dòng)—痰火—瘀熱—上逆；若陰寒素盛之體，則病位發(fā)展趨勢為太陰—少陰—厥陰，病理發(fā)展趨勢為寒濕—陽傷—風(fēng)動(dòng)—寒痰—血瘀—下陷，故對于對癌之論治，當(dāng)受先扶潰敗之中氣，后辨陰陽之偏盛偏衰，進(jìn)而順勢而隨證治之。

2 胃癌之論治

李世杰教授于臨床多年探索與驗(yàn)證，總結(jié)甘草瀉心湯加減用于胃癌之治療，順勢隨證加減常取得良好療效?！秱摗罚骸皞酗L(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心下湯主之”。由條文可知，傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，下之則傷中氣，中氣潰敗，心下硬而滿，升降失司，太陰不升，則虛寒下利，陽明上逆，干嘔、心煩臥不安，故其病機(jī)特點(diǎn)為：中氣虧虛，升降失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“甘草，氣味甘平，無毒。主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍氣力，金瘡腫，解毒。久服輕生延年?！薄蛾愋迗@醫(yī)學(xué)全書.神農(nóng)本草經(jīng)讀》注曰：“味之甘者，甘草為極也。甘主脾，脾為后天之本，五臟六腑，皆受氣焉，臟腑之本氣則為正氣，外來寒熱之氣，則為邪氣，正氣旺則邪氣自退矣。”[1]故可為炙甘草為補(bǔ)中氣之第一要藥，故甘草瀉心湯中，重用炙甘草以補(bǔ)中氣，則中焦樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，同時(shí)炙甘草配半夏、黃芩、黃連則可清在上之燥熱，降上逆之胃氣，炙甘草合干姜、人參、大棗，則可溫在下之虛寒，升下陷之清氣，如此則濁者下降，清者上升，陰陽相交，往來循環(huán)正常。李世杰教授認(rèn)為甘草瀉心湯之病機(jī)與胃癌之核心病機(jī)：中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，燥濕相兼，痰瘀互結(jié)有相重合之妙，唯于痰瘀互結(jié)病機(jī)中無活血化瘀之力而稍顯不足，故于臨床之中于甘草瀉心湯中加乳香、沒藥、川芎以活血化瘀以補(bǔ)其不足，并以此為基礎(chǔ)方運(yùn)用于胃癌之論治，隨寒熱、虛實(shí)、燥濕、痰瘀、升降、陰陽之比例不同，而隨證加減，常去的良好效果。

加減法：①調(diào)寒熱：李世杰教授常根據(jù)患者舌質(zhì)之淡紅細(xì)嫩與紅絳糙老辨別寒與熱之輕重，舌質(zhì)淡紅細(xì)嫩則寒重，紅絳糙老則熱重，根據(jù)寒熱之比例之不同，一則首先調(diào)整黃芩、黃連與干姜、人參之劑量，寒重于熱，則干姜、人參之量加大，熱重于寒則加大黃芩、黃連之劑量，二則增加藥物以加強(qiáng)力量，若寒甚，則進(jìn)一步加桂枝、細(xì)辛，若熱盛則進(jìn)一步加梔子、蒲公英。②調(diào)燥濕：李世杰教授常根據(jù)患者舌苔之濕潤與干燥辨別燥與濕之比例，舌苔干燥而偏少則燥盛，常加石斛、白芍、麥冬以滋胃陰潤燥，若舌苔濕潤而白膩則濕盛，常加藿香、防風(fēng)、蒼術(shù)以勝濕。③調(diào)升降：李世杰教授常根據(jù)患者上逆之癥狀如惡心、嘔吐、心煩失眠，下陷之癥狀如乏力、氣短、腹脹、腹瀉等判斷升降之不同，上逆則加蘇葉、枳實(shí)、旋覆花、吳茱萸等以降逆，下陷則加升麻、柴胡、黃芪等以升陷。④調(diào)痰瘀：李世杰教授常根據(jù)舌質(zhì)之瘀斑、舌下絡(luò)脈之迂曲，和舌苔之黃厚垢膩來判斷痰瘀之比例，舌質(zhì)瘀斑、絡(luò)脈迂曲則加重乳香、沒藥、川芎之劑量，甚則加血竭以活血化瘀，舌苔黃厚垢膩則加瓜蔞、膽南星、竹茹以滌痰，重則加大黃、沉香、礞石以滾痰。⑤調(diào)陰陽，李世杰教授常根據(jù)患者素體之怕冷、怕熱，手心、手背之冷暖以判斷陰陽偏盛偏虛之不同，若陽虛則加巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、懷牛膝、杜仲以溫腎陽，若陰虛則加生地、玄參、麥冬、天冬以滋陰。以此增損，順勢而加減化裁，臨床中于胃癌之治療多取得良好療效。

3 病案舉例

患者劉某，女60歲，2017年3月患者因全腹部脹滿1+月，于“四川省人民醫(yī)院”就診，行腹部CT檢查示：腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜、盆腔筋膜增厚、腫脹，周圍脂肪間隙模糊，腹腔，盆腔大量積液，原因？；行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查：查見癌細(xì)胞，結(jié)合免疫組化符合腺上皮來源；行PET-CT示：（1）胃底部見一結(jié)節(jié)狀FDG代謝活躍灶，胃底部小彎側(cè)壁FDG代謝活躍，結(jié)合病史，考慮胃癌可能性大；（2）腹膜后及腹腔內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)腫大，F(xiàn)DG代謝明顯活躍，考慮腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。診斷為：（1）胃癌晚期伴腹膜、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）腹腔大量積液，建議患者行化療治療，患者及家屬由于自身原因拒絕性化療治療，遂于李世杰教授門診就診，癥見：患者神疲乏力、素體畏寒肢冷，痞滿，腹脹，納差，偶有惡心，心煩，大便稀溏，小便量少，睡眠差，舌質(zhì)淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲，舌苔薄白偏膩，脈沉細(xì)。

辨證：中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，痰瘀互結(jié)

治法：補(bǔ)益中氣，益氣溫陽，化痰行瘀

方藥：甘草瀉心湯加減

炙甘草15g 姜半夏15g 生曬參30g

黃芩6g 黃連3g 大棗15g

干姜15g 桂枝20g 川芎15g

乳香10g 沒藥10g 建曲15g

蘇葉15g 茯苓30g

患者長期堅(jiān)持以此方增損加減治療，約3月，患者腹水全消，此后未再反復(fù)，乏力、畏寒好轉(zhuǎn)，腹脹、痞滿明顯減輕，后多次復(fù)查影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志均提示患者病情穩(wěn)定，現(xiàn)患者仍長期于門診口服中藥治療，定期隨訪，病情恢復(fù)良好。

4 總結(jié)

李世杰教授對于胃癌之論治，以脾胃為中心，總結(jié)胃癌之病機(jī)為中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，燥濕相兼，痰瘀互結(jié)，以甘草瀉心湯加乳香、沒藥、川芎為基礎(chǔ)，憑患者素體陰陽偏盛偏衰之不同，通過辨病勢、辨病性，以知疾病之發(fā)生、發(fā)展、變化之趨勢，則能處于胃癌論治之主動(dòng)地位，進(jìn)而調(diào)節(jié)寒熱、燥濕、升降、痰瘀、陰陽之比例，靈活加減，于臨床中胃癌之治療多取得良好療效。